Najczęstsze błędy pediatrów w rozpoznawaniu schorzeń gastrologicznych

Witam państwa bardzo serdecznie.Andrea Horwath, pediatra, gastrolog.Tym razem o najczęstszych błędachpopełnianych przez pediatrów, przez lekarzy liniifrontu w diagnozowaniu chorób iróżnych zaburzeń gastrologicznych.

No oczywiście jest mi niezwyklemile do Państwa mówić, ponieważ wiem,że Państwo żadnych błędów niepopełniają, ale strącę tutaj i uchylęrąbka tajemnicy, że kierownik idyrektor całego przedsięwzięcia dzisiejszego, doktor MonikaWanke, zaczynała pod moimi skrzydłamii o dziwo przeżyła, nawet zrobiłakarierę.Ale zatem to będzie raczejtakie wspominanie, jakie mogą być tebłędy i gdzie możemy siępotknąć.

Z punktu widzenia gastrologa nawracającebóle brzucha jedna z najczęstszych dolegliwości,z którymi przychodzi nam mierzyćsię w ścianach naszych gabinetów.Co dziesiąte dziecko z bólembrzucha będzie miało ból czynnościowy io tym jeszcze i odefinicji zgodnie z rzymskimi kryteriami będziemówiła za chwileczkę doktor AgataStrużyk.

Ale to, co nas interesuje,to fakt, że co czwarte dzieckobędzie miało poważnie zaburzone codziennefunkcjonowanie.No niestety, jeżeli mówimy obólu ogólnie nie dyskryminują przyczyny.Zatem kiedy szukać, a kiedynie szukać tej organicznej przyczyny dolegliwości,tak żeby nie generować zbędnych

konsultacji i hospitalizacji, a przecież wiemy,że czasami jesteśmy postawieni podścianą przez rodziców.Już sama daję się złamaći mówię: postawmy kropkę nad i.Przyjmę i udowodnię, że nicorganicznie nie znajdziemy.Co więcej, czy pochylimy się,czy nie pochylimy nad tym, comówią do nas rodzice, napewno będą oni chcieli mieć jakieśbadania diagnostyczne, nawet jeśli myich nie zlecimy i kolega zzaściany nie zleci.Sami będą generować te badaniai co więcej żądać terapii.

Jeśli spojrzymy przez pryzmat badańnaukowych, to widzimy, że bóle brzucha,tutaj ostry ból brzucha akurat,nie jest obcy lekarzom pediatrom.To akurat kohorta, która trafiładzieci na ostry dyżur SORu.I widzą państwo, że trzydzieścisiedem procent pacjentów było z tymostrym brzucha położonych bezpośrednio doszpitala celem dalszej obserwacji, a sześćdziesiąttrzy procent, mimo że bólwydawał się na tyle ostry ina tyle niepokojący, że rodzicezgłosili się do szpitala, zostało odesłanychdo domu i lekarze cipokusili się o analizę.Z tych trzydziestu siedmiu procent,zaledwie czternaście Osiem procent miała istotnąpatologię brzuszną, z czego większośćto oczywiście było zapalenie wyrostka.Natomiast pacjenci, którzy zostali odesłanido domu w połowie, nadal dziecinarzekały na utrzymujący się bólbrzucha i ponad dziesięć procent, boaż trzynaście z tego powoduz tych dolegliwości unikało szkoły, cooczywiście ma już swoje przełożeniespołeczne.

Ale zacznijmy od początku.Tak jak zawsze w pediatriinajważniejszy jest wywiad i szczegółowe badanieprzedmiotowe.Na co zwracamy uwagę?Oczywiście na czerwone flagi.Zarówno te objawy z przewodu

pokarmowego, jak też te objawy ogólne.Dodatni wywiad rodzinny w kierunkunieswoistych zapaleń jelit, długotrwały ból wprawym dole biodrowym, ból wybudzającyw nocy, dysfagia, uporczywe wymioty, krwawieniez przewodu pokarmowego, zmiany okołoodbytniczeto wszystko są objawy, które powinnysugerować rozszerzenie diagnostyki.

Z objawów ogólnych oczywiście gorączka,jakieś objawy uogólnione, zapalenie stawów, ogólnezmęczenie, utrata masy ciała tomogą być objawy jakiejś innej chorobyukładowej i tutaj też wartosię pochylić, ale jeśli nie mamytych objawów, to raczej myślimyo zaburzeniach czynnościowych.

Jakbyśmy mieli podsumować, jak szybkodyskryminować ból na ten ostry, którywymaga jednak jakiejś szerszej diagnostykii ten przewlekły.No to tutaj posłużymy się—możemy się posłużyć akronimem SOKRATES, gdziemówimy o umiejscowieniu, charakterze, częstościwystępowania, narastania i jeżeli to jestból punktowy, ostry, który podwpływem czynników takich jak kaszel czyuścisk się nasila, towarzyszy gorączkai charakter jest ciężki, umiarkowany, tooczywiście to są dzieci, którebędą wymagały rozszerzonej diagnostyki.

I tutaj autorzy zwracają uwagęeksperci, że w pierwszej kolejności, jeżelina przewlekły charakter nakładają siętakie ostre objawy, należy wykluczyć problemybrzuszne, bo dzisiaj mówimy ozaburzeniach gastrologicznych.Zapalenie wyrostka, wgłobienie, niedrożność jelit,skręt, skręt jądra u chłopców.No i zakażenie uogólnione czyw końcu nieswoiste zapalenie jelit jakozaostrzenie.

Natomiast oczywiście te bóle, któretowarzyszą od zawsze— znamy te opowieścirodziców, odkąd się urodził, urodziła,

ma bóle brzucha o charakterze przewlekłym,rozlanym, długotrwałym, raczej łagodnym iumiarkowanym.Każdy rodzic powie, że jegodziecko choruje strasznie, nie może iśćdo szkoły i że przedchwilą strasznie narzekał, ale w podskokachwchodzi do naszego gabinetu.Ja zawsze proszę, wskocz nakozetkę i rzeczywiście jak ta łaniawskakuje, no to trudno tutajpacjenta podejrzewać o ostry ból organiczny,który wymaga natychmiastowej diagnostyki.I to są właśnie dolegliwości,które raczej sugerują tło czynnościowe, czylizapożenie osi muskujelito. I czekamy oczywiściena nowe kryteria rzymskie.

Ale co z tych zaburzeńczynnościowych najczęściej spotykamy w naszych, -ymm,gabinetach?Pierwszym błędem, który możemy popełnićzupełnie niechcący, to jest błędna interpretacjaobjawów.Rodzice często przychodzą i mówią:przewlekła biegunka.Na siatce centylowej pacjent świetniesię rozwija.Pięćdziesiąty, siedemdziesiąty piąty, czasem dziewięćdziesiątycentyl, ale zmienny rytm wypróżnień, nieprawidłowewypróżnienia, prze-przewlekła biegunka jakowyciekający stolec.

Dobrze zebrany wywiad pozwala namukierunkować w kierunku właśnie zaparcia czynnościowego,bo zaparcie czynnościowe, proszę państwa,to nie jest tylko stolec oddawanyw bólu kamieni kałowych razna tydzień.To może być stolec oddawanycodziennie, ale jeżeli dziecko boi sięaktu defekacji, jeżeli wstrzymuje, jeżeliwłaśnie ma to popuszczanie stolca, tomożemy śmiało rozpoznać retencyję, re-retencjętego stolca, czyli zatrzymanie w tejbańce odbytnicy, która normalnie podwpływem stolca rozciągnięcie powoduje naturalny aktdefekacji, jest, powinno być aktdefekacji, wypróżnienie, ale u dzieci zzaparciem czynnościowym dochodzi do rozszerzeniatego ostatniego odcinka jelita, gromadzenie mas

fermentacji i właśnie objawów takiejprzewlekłej biegunki.I tutaj z poczucia obowiązku,chociaż dzisiaj tylko w diagnostyce, pokazuję,jak prosto odblokować zwykle dużedawki.Mamy w tej chwili dodyspozycji makrogole, leczenie pierwszego rzutu, aleteż leczenie wspomagające.U mniejszych dzieci możemy wykonaćwlewki doodbytnicze, mówię o mniejszych, bou starszych trudno namówić nawlewkę doodbytniczą i tutaj bez pielęgniarek,a nawet pomocy silnego kolegilekarza, czasem trudno wykonać jest takąwlewkę u starszego, pacjenta.Jeżeli uda nam się odblokowaćto jelito, to pamiętajmy o leczeniupodtrzymującym, które powinno być leczeniemdługotrwałym.

Badania konfundujące, czyli takie, któreponoszą więcej zamieszania niż korzyści.Ja zawsze jak prowadzę zajęciaze studentami, to mówię w niektórychsytuacjach, chociażby jak zaparcie, chociażbyjak alergiczne zapalenie jelita grubego, żejeśli mi który zleci badaniei trafi do mnie jego pacjent— znajdę, odbiorę dyplom.

Dlaczego?Dlatego, że nie powinniśmy wrodzicach podnosić poziomu lęku, a niewątpliwiekalprotektyna może być takim elementemzapalnym, tym bardziej że jest czynnikiemzapalnym, który mówi o tym,czy w jelicie jest stan zapalny,czy go nie ma.Jeżeli mamy przewlekły ból brzuchai zlecimy takie badanie, to możemydziękować opatrzności, jeżeli wynik jestprawidłowy, ale jeżeli wyjdzie dodatni, tutajzaczynają się schody, bo rodziceżądają dodatkowych badań, a często rzeczywiścieten wynik będzie dodatni.

U małych dzieci te normysą znacznie wyżej traktowane.Normalnie przyjmujemy pięćdziesiąt jednostek, utak naprawdę niemowląt i dzieci drugi,trzeci rok życia nawet pięćsetteż może być normą.Dwa: technika pobierania dzieci, którenie są odpieluchowane, to stężenie tej

kalprotektyny w stolcu, który zostajena pieluchę, jest znacznie wyższe niżto, co wsiąkło w pieluszkę.No, w retencji stolca izaparcia ma prawo być podwyższone.Stosowanie antybiotykoterapii inhibitorów pompy protonowejmoże zmieniać poziom tej kalprotektyny, zatemnie jest zalecana w diagnostycei monitorowaniu, szczególnie u małych dziecikolki niemowlęcej, alergii czy ostrejbiegunki infekcyjnej, a u starszych celiaki,zapalenia wyrostka, polipów jelitowych czySIBO.I o tym mówią eksperciSPGN-u, publikacja z dwutysięcznego dwudziestego pierwszegoroku.

Następną grupą badaną, która poszukuje,tak zwanych poszukiwaczy, to są ci,którzy wierzą nieustająco w pasożyty,które atakują każdego dnia, o każdejporze i o każdej godzinieorganizmy naszych dzieci.I znamy zwolenników pasożytów, znamynawet tutaj z naszego warszawskiego podwórkapana doktora, który po kolorzetęczówki jest w stanie rozpoznać robakaw organizmie dziecka.Ale przypominam, że badania parazytologicznebardzo łatwo pomylić, bowiem w bad--pod mikroskopem dużo innych rzeczymoże przypominać słynnego robaka.Co więcej, wysyłanie stolca tylkodo jednego weterynaryjnego laboratorium, no, proszępaństwa, trzeba zachować zdrowy rozsądek,a jeżeli już podejrzewamy, możemy rekomendowaćbadania PCR.

Kolejne badanie, które nie powinnobyć wykonywane u dzieci z przewlekłymibólami brzucha.I tutaj też eksperci SPGN-uwypowiedzieli się konkretnie dla tej jednostkichorobowej.To jest szukanie antygenu Helicobacterpylori w stolcu.Dlaczego?Bo to badanie służy tylkodo monitorowania erydykacji.Wiemy, że Helicobacter pylori był.

Wiemy, że wywołał chorobę wrzodową,czyli mieliśmy prawdziwe zapalenie i chcemysprawdzić, czy go wyerydykowaliśmy poleczeniu.Minusem jest to, że częstomając dodatni wynik Helicobacter pylori częśćz nas będzie się- pokusisię o to, żeby włączyć leczenie,mimo że pacjent nie miałgastroskopii.

A ja przypominam, że udzieci zakażenie Helicobacter pylori wygląda zupełnieinaczej niż u dorosłych inie zawsze ten wynik dodatni oznaczakonieczność leczenia.Tym bardziej że leczenie napewno wygeneruje nam jakieś dolegliwości, chociażbyryzyko biegunki antybiotykowej. Analiza mikrobioty przewodupokarmowego, nie będę się tutaj dłużejzatrzymywałam.

Mam nadzieję, że nasz kolegaz zespołu, Jan Łukasik przekonał iostudził tę emocję i entuzjazmzwiązaną z wiarą mikrobioty na fizycznąi psychiczną stronę naszych organizmów.Ale to, co jest ważne,jeszcze raz podkreślę: brak standaryzacji, trudnainterpretacja, nie znamy wiarygodnych metodmodyfikacji — to taki skrót, jeżelidobrze słuchałam wykładu doktora Łukasika.

Ale, proszę państwa, wszystkie teeko instytuty, które ofiarują leczenie zpogranicza tak naprawdę medycyny alternatywnej,to ja się zgadzam, to zwykłehochsztaplerstwo.Na dzisiaj nie mamy dowodów,a jeżeli już chcemy wykonać analizęStolza, to są konkretne wskazaniakliniczne, chociażby podejrzewa-- podejrzenie zakażenia szigellozą,chociażby małe dzieci czy pacjenciz zaburzeniami odporności czy ze względówepidemiologicznych.No więc państwo mogą sobietutaj te wskazania przeczytać.

Diety eliminacyjne.Ogromny problem.Walczymy od lat, ale chybawalka wpisana w moją krew igeny, bo jestem półkrwi Węgierką.Zatem zatrzymajmy się chwilę nadnietolerancją laktozy.

Ja zawsze mówię: u małychdzieci w zasadzie większość, sto procentrodziców powie, że ma nietolerancję— wsiąkający luźny stolec.Czy wymaga leczenia?Nie, jeśli pacjent poza tymprawidłowo się rozwija, ma dobre przyrostymasy ciała, nie komplikujmy życiai matce, i dziecku, i sobie.

Tak naprawdę zwykłe uspokojenie —i tutaj nie trzeba żadnych dieteliminacyjnych stosować.Ta przejściowa nietolerancja wynika tylkoi wyłącznie z niedojrzałości przewodu pokarmowego.Można zalecić wydłużenie czasu międzykarmieniami i bardziej ustabilizowany rytm karmień.Tutaj porada laktacyjna świetnie zdaegzamin.

Natomiast ta nietolerancja typu dorosłychw naszej populacji — trzydzieści procentpacjentów ma prawo zgłaszać dolegliwości,ale każdy na każdym zakręcie możezrobić wodorowy lub metanowy testoddechowy na nietolerancję oddechową.I znowu ta realna ilośćpacjentów, która zgłasza się do nas,twierdząc, że ma nietolerancje jestznacznie, znacznie wyższa.

A musimy pamiętać, że mu--wyniki muszą być interpretowane w kontekścieobjawów klinicznych, bo często sięzdarza, że zlecamy badanie na nietolerancjęlaktozy, bo rodzice już ustawilipacjenta, małe dziecko na diecie bezmlecznejtak naprawdę i bezlaktozowej iw podskokach wraca po pełnym obciążeniulaktozą, czyli spodziewalibyśmy się bólówbrzucha, wzdęcia, biegunki, a tutaj tylkoniespodzianka — dodatni test oddechowyi nic więcej.

Zatem jeżeli podejrzewamy, to taknaprawdę największe znaczenie ma próba eliminacjii prowokacji, bo każdy pacjentbędzie tolerował nawet już z tąnietolerancją typu dorosłych pewną ilośćlaktozy.Chodzi tylko o to, aleo tym powie zapewne pani doktorAgata Strużyk za chwilę, boona jest tym dietetykiem od znajdywania

magicznych dawek, które nie szkodząpacjentowi.Biopsja, analiza, badania genetyczne, badaniacelowane, no ale w życiu rzadkowykorzystywane.

Nadużywanie testów oddechowych jest problemem,dlatego eksperci SPGAnu także się pochylilinad tym problemem.Nie ma dowodów co doskuteczności w zaburzeniach czynnościowych, w nieceliakalnejnadwrażliwości na gluten, w nieswoistychzapaleniach jelit SIBO.

I teraz chwilę nad SIBO,czyli rozrostem mikrobioty, bo zdaje się,że w tej chwili zewzględu na dostępność testów oddechowych tojest jedno z najczęstszych rozpoznań.I proszę państwa, trzydzieści pięćprocent populacji dzieci zdrowych będzie miałonieprawidłowe wyniki w SIBO, asześćdziesiąt pięć procent nawet może byću dzieci właśnie z przewlekłymi,nawracającymi bólami brzucha, czyli zespołem jelitadrażliwego.Prawdziwym rozpoznaniem to gdybyśmy pobraliw sposób jałowy aspirat z dwunastnicyi określili, ale niestety po--posługujemy się testami oddechowymi i jakPaństwo widzą, tak naprawdę rzeczywiściejest ogromna nadrozpoznawalność.

Kiedy myślimy o SIBO?Wtedy, kiedy mamy dodatkowe czynnikiryzyka: zaburzenia odporności, długotrwała antybiotykoterapia, mukowiscydoza,pacjenci po operacjach, zespół krótkiegojelita — tu warto o tympomyśleć, a też nie katujmykażdego dziecka od razu testem oddechowym.

A ten błąd polega natym, że nadużywamy testów oddechowych ibłędnie je interpretujemy, bo pacjentjest błędnie przygotowany do tego testu.I tu mają państwo wymienionewszystkie czynniki, które muszą być spełnione,zanim pacjent wydbucha ten słynnyswój test na SIBO.

I już kończąc tak naprawdęjeszcze chwila o badaniu ultrasonograficznym.Często badanie, takie badanie grube,które ma uspokoić rodziców.Jak tam nic nie znajdziemy,to jesteśmy w domu, ale jakcoś znajdziemy, to już jesteśmyznowu postawieni pod ścianą.Ja przypominam, że pierwotne samoistnepowiększenie węzłów chłonnych kreski, a teraz

mówię, każdy szanujący się radiologmusi postawić takie rozpoznanie, jest samoograniczającąsię jednostką chorobową.Należy uspokoić rodziców: nic ztym nie robimy, a już napewno nie proponujemy wszystkich badań,o których przed chwilą mówiłam.

Badania krwi?No, mogą pomóc, ale mogąteż przynieść więcej problemów.I znowu musimy tak naprawdęcelować i pamiętać, że jak jużmamy wyniki, to musimy dostosowywaćje do norm dla wieku konkretnegodziecka, a nie w odniesieniudo ogólnej populacji, bo czasami wynikisą prawidłowe, a pacjenci sązupełnie niesłusznie kierowani do naszych poradni.

I na koniec chwila oceliakii i trwałej nietolerancji glutenu.Oczywiście ona może przebiegać bezobjawowo.To może być postać zespołujelita drażliwego.Więc tak naprawdę, jeżeli myślimyo jakichś badaniach, to możemy zrobićdiagnostykę w kierunku celiakii upacjentów, którzy mają rodziców, którzy takczy siak zastosują dietę eliminacyjną,bo tutaj jakakolwiek manipulacja z glutenemmoże zaburzyć nam to rozpoznanie.I przypominam, że tutaj jesttransglutaminaza tkankowa i przeciwciała przeciwendozymialne tąpodstawową diagnostyką.Ale to państwo doskonale wiedzą.

No i kończąc, parafrazując powiedzenienoblisty, doskonałego ekonomisty: torturowane dane zawszecoś pokażą.Moglibyśmy powiedzieć: Męcz dziecko badaniamiwystarczająco długo, a każdy ból brzuchastanie się chorobą.Zatem pamiętajmy, że jeśli zlecamybadania, one muszą być scelowane iodpowiadać na konkretne zadanie-- nepytanie.Wywiad i badanie przedmiotowe nadaldziałają i są podstawą rozpoznania zaburzeńczynnościowych.Brak czerwonych flag — powinniśmytylko uspokoić rodziców.Panika nie jest wskazaniem dokolonoskopii i żadnych innych badań diagnostycznych.

Biegunka co kilka dni paradoksalniemoże być zwykłym zaparciem i tuleczymy makrogolami, nie marchewką, aleo diecie powie jeszcze doktor Strużykza chwilę.Stolec to nie kryształowa kula.Nie musimy szukać wszystkich badań,które są dostępne, bo jeszcze niepowiedziałam o innych magicznych analizach,które oferują nam dzisiejsze laboratorium izaburzenia czynnościowe nie lubią testówoddechowych i diet eliminacyjnych.Proszę państwa, powodzenia!Dziękuję za uwagę.