Probiotyki w trzech słowach

Dzień dobry państwu.Kiedy około osiem lat temuzacząłem zajmować się probiotykami od stronynaukowej, to już od samegopoczątku towarzyszyło mi takie poczucie, żejestem niemodny już na samympoczątku.

I o ile faktycznie największyboom i największe zainteresowanie nauki probiotykamiminęło, to wciąż co rokuwychodzą setki badań.Temat ciągle budzi kontrowersje ina pewno wciąż jest modny wśródrodziców, sprzedawców w aptekach, lekarzyi myślę, że ogólnie bardzo, bardzoszeroko.

Zacznę od obowiązkowej definicji, oczym konkretnie będę mówił?Probiotyki mają jedną jedyną słusznądefinicję.Są to żywe drobnoustroje, którepodawane w odpowiednich ilościach wywierają korzystnyefekt zdrowotny.I w tej definicji żadnesłowo nie jest przypadkowe.Szczególnie ważne są te ostatnietrzy słowa i tytułowe trzy słowamojej prezentacji.To znaczy korzystny efekt zdrowotny.

Co za tym idzie, jeżelidany preparat nie ma udowodnionej klinicznieskuteczności, to nie powinien byćw ogóle nazywany probiotykiem.Tak jest w teorii.W praktyce pewnie wszyscy wiemy,że jeżeli producent suplementu diety albożywności doda tam jakieś żywedrobnoustroje, które mają dobrą prasę, tobardzo często słowo probiotyk wopisie takiego preparatu się znajdzie.Co więcej, to, że mająbyć żywe, oznacza, że producent musimieć wysokiej jakości procesy produkcyjnei zapewnić ich żywotność przez czasokreślony do spożycia.I po trzecie w odpowiednichilościach.To znaczy musimy dokładnie wiedzieć,ile organizmów, ile organizmów jest wpreparacie i jaka konkretnie jestskuteczna dawka, żeby móc taki preparatnazywać probiotykiem.I tylko o takich probiotykachbędę dzisiaj mówił.

Jeżeli chodzi o popularność probiotykóww Polsce, to nie rośnie jużtak dramatycznie jak jeszcze dziesięćlat temu, ale utrzymuje się mniejwięcej na stałym poziomie.W dwa tysiące dwudziestym trzecimroku sprzedano dwadzieścia trzy miliony opakowańi to tylko w aptekach.Łącznie wydano na ten celznowu tylko w aptekach ponad sześćsetsiedemdziesiąt milionów złotych.Natomiast całkowita wartość rynku suplementówdiety wynosi około siedem miliardów, więcprobiotyki stanowią około dziesięć procent,tej łącznej wartości.

Z czego to wynika?W moim odczuciu głównie zprzytłaczająco dobrej prasy, jaką mają probiotyki.Tutaj oczywiście bardzo mała próbkatego, co możemy znaleźć w internecie.Od jakiegoś czasu mamy przeglądyod AI w Google'u.Na pytanie, czy warto braćprobiotyki?Przegląd od AI odpowiada: Tak,warto.Wspierają trawienie, odporność, ogólne samopoczucie.Przywracają równowagę mikroflory jelitowej ijeszcze wiele innych korzyści.Oczywiście przegląd od AI, przynajmniejw moich doświadczeniach mija się bardzomocno z prawdą, ale świetniepokazuje jedno, to znaczy to, jakiejest ogólne przekaz w internecie,przekaz medialny na temat danego zagadnienia.I jak najbardziej, gdybyśmy przeczytali

kolejne strony wyświetlające się w wynikachwyszukiwania, spojrzeli na biuletyny reklamoweczy przekaz, przekaz medialny, telewizyjny czyradiowy na temat probiotyków, tozdecydowanie jest on przytłaczająco pozytywny.

A co mówią dane naukowe?Trzeba je rozpatrywać na podstawiekonkretnych wskazań.Zaczniemy od tego pierwotnego wskazaniai najbardziej sztandarowego, to znaczy stosowaniaprobiotyków w trakcie antybiotykoterapii.Tutaj w ostatnich latach nicsię nie zmieniło.ESPGHAN wyartykułował zalecenie warunkowe zastosowaniemdwóch myślę, że najbardziej znanych szczepówprobiotycznych, czyli Saccharomyces boulardii lubLactobacillus rhamnosus w jednym celuw trakcie antybiotykoterapii, a mianowiciew celu zmniejszenia częstości biegunki.

Co to znaczy zalecenie warunkowe?Oznacza to, że to niejest zalecenie mówiące, że każdy pacjentstosujący antybiotykoterapię bezwzględnie musi przyjmowaćtaki probiotyk, ale że można gorozważyć, bo może dany pacjentodniesie jakieś korzyści.

Szczególnie musimy tutaj myśleć ogrupach ryzyka, a mianowicie o pacjentachprzyjmujących antybiotyki o wyższym ryzykuwystąpienia biegunki.Przede wszystkim będzie to amoksycykinaz klawulanianem, klindamycyna i cefalosporyn trzeciejgeneracji.Również u pacjentów, którzy przyjmujądługotrwałą antybiotykoterapię, pacjentów w młodszym wieku,pacjentów z wcześniejszymi epizodami biegunkizwiązanej z antybiotykoterapią i pacjentów, którychw trakcie antybiotykoterapii musimy hospitalizować.

Jeszcze jeden powód, dla któregozalecenie jest tylko warunkowe.Co tak naprawdę w praktyceuzyskujemy podając probiotyk w trakcie antybiotykoterapiii co wynika z liczb?Tak zwany number needed totreat, czyli liczba pacjentów, która musibyć leczona, aby jeden pacjentodniósł korzyść z leczenia wynosi dziesięć.

W praktyce oznacza to, żejeżeli w danej populacji mamy częstośćbiegunki antybiotykowej na przykład trzydzieściprocent i to jest liczba, którajest zbliżona do tego, copodają autorzy większości badań z randomizacją,to dziesięcioro dzieci otrzymujących antybiotykprzyjmuje probiotyk.Z tych dzieci pierwsza dwójkaz lewej będzie miała biegunkę, nawetjeżeli dostanie probiotyk.Kolejne siedmioro dzieci nie będziemiało biegunki, ale nie miałoby jej,nawet gdyby tego probiotyku niedostało i dopiero ostatnie dziesiąte dzieckouniknie biegunki właśnie dzięki zastosowaniuprobiotyku.

I myślę, że te informacjewarto, przynajmniej ja lubię, przekazywać rodzicom,którzy pytają mnie, czy konieczniedziecko musi dostawać tę tak zwanąosłonę w trakcie antybiotykoterapii.To znaczy probiotyk nie zapobiegajednoznacznie biegunce u każdego pacjenta, tylko

może akurat państwa dziecko będzietym jednym z dziesięciu, które skorzystana interwencji.Większa szansa, że kompletnie nicto nie zmieni. Co więcej, wytyczne wróżnych państwach inaczej podchodzą dotematu probiotyków w trakcie antybiotykoterapii.Niektóre są jeszcze bardziej sceptyczneniż wytyczne europejskie, np.Wytyczne amerykańskie zwracają uwagę nato, że biegunka antybiotykowa u dzieciwprawdzie jest częsta, ale najczęściejma łagodny samoograniczający przebieg i wwiększości badań z randomizacją pacjenciz tą biegunką mają trzy, czteryluźne stolce na dobę przezdwa, trzy dni i biegunka takczy siak sama się kończy.Tutaj dodam tylko, że jestto pewien kontrast z osobami dorosłymi,które mają wyższe ryzyko ciężkichinfekcji Clostridioides difficile i u nichgra toczy się o znaczniewyższą stawkę niż u większości pacjentówpediatrycznych.

I ostatnie stwierdzenie wydaje misię, że dosyć ważne, żebyśmy bylijak najbliżej prawdy.Probiotyki, wbrew przekazowi marketingowemu, wcalenie przywracają równowagi mikrobiomu.Cokolwiek by to miało znaczyć.Prawda jest taka, że równowagamikrobiomu sama w sobie nawet niejest zdefiniowana i badacze całyczas głowią się nad tym, wjaki sposób ustalić, co jestwłaściwym mikrobiomem, a co nie, udanego pacjenta.Na ten temat chciałbym tutajprzemycić bezczelnie pewną autopromocję.Dwa artykuły, które zamieściłem tutajw piśmiennictwie, są rzeczywiście z moimudziałem, natomiast zachęcam Państwa dozapoznania się z nimi.Ten temat jest w nichrozwinięty i są przedstawione argumenty, dlaczegowcale probiotyki nie przywracają równowagi.Działają w trochę inny sposób.

Kolejne zastosowanie probiotyków, ostry nieżytżołądkowo-jelitowy.Tutaj również w ostatnich latachdużo się nie zmieniło.Wciąż na pierwszym miejscu wartorozważyć sakcharomyces boulardii i LGG, równieżdwa pozostałe preparaty, które sązamieszczone tutaj w tabeli.Jak Państwo sami widzicie, pewnośćdowodu jest niska, rekomendacje są słabe,ale jest szansa, że rzeczywiściepacjent z ostrym nieżytem żołądkowo-jelitowym jakośskorzysta na takim probiotyku.

W praktyce będzie to dlaniego oznaczać nie aż tak wiele,jak byśmy chcieli.Średnio: skrócenie czasu biegunki, byćmoże o jeden dzień.Skrócenie czasu hospitalizacji u hospitalizowanegopacjenta również o być może jedendzień.Prawdopodobnie nie będzie miał tenprobiotyk żadnego wpływu na wymioty.Dlaczego to jest ważne?W moim odczuciu warto powiedziećrodzicom dziecka, które otrzyma probiotyk nabiegunkę, że ten probiotyk niezadziała w ciągu jednego dnia czydwóch.Pewnie trochę złagodzi objawy —u niektórych pacjentów pewnie bardziej, uniektórych mniej, u niektórych wcale.Więc powinniśmy, w moim odczuciu,chłodzić entuzjazm wynikający ze stosowania probiotyków.

Jeszcze jeden typ biegunki: biegunkaszpitalna.Tutaj wytyczne SBGAN dopuszczają stosowanierównież Lactocasei bacillus rhamnosus wtrakcie hospitalizacji u dzieci wcelu zmniejszenia ryzyka biegunki szpitalnej.Pytanie, które każdy z nas,kto pracuje na oddziale szpitalnym powiniensobie zadać: jak dużym problememjest biegunka szpitalna w jego oddziale?Z moich obserwacji w ostatnichlatach znacznie poprawiły się standardy zapobieganiazakażeniom wewnątrzszpitalnym, w związku zczym ja osobiście nie postrzegam naprzykład na naszym oddziale biegunkiszpitalne jako dużego problemu.Jeżeli u kogoś z Państwajest to problem, być może faktyczniejest to interwencja warta grzechu,chociaż wciąż wydaje mi się, żew pierwszej kolejności warto zabiegaćo lepszą kontrolę zakażeń.

Myślę, że najbardziej spektakularnym zastosowaniemprobiotyków i w moim odczuciu najbardziejrokującym na przyszłość jako tym,dzięki którym probiotyki wciąż będą znajdowałysię w obrębie zainteresowania naukowegoi medycznego, jest zapobieganie martwiczemu zapaleniujelit i według wytycznych SBGANrzeczywiście są pewne szczepy dopuszczone uwcześniaków w celu zapobiegania NEC.Znowu tutaj jest stary znajomyLactobacillus rhamnosus ale również dopuszczalnajest ta kombinacja trzech drobnoustrojów,które umieściłem na slajdzie.

W praktyce liczby wskazują, żenumber needed to treat — tasama wartość, którą pokazywałem naslajdzie o biegunce antybiotykowej, tym razemwynosi około trzydziestu.Przy ryzyku względnym około pół,oznacza to, że jeżeli trzydziestu takimwcześniakom o wyjściowym ryzyku NECjeden na piętnaścioro dzieci podamy probiotyk,to spośród tej trzydziestki dwadzieściadwadzieścioro ośmioro dzieci nie będzie miałoNEC, niezależnie od tego, czydostanie probiotyk, czy nie.Jedno rozwinie NEC nawet jeślidostanie probiotyk, ale jedno dziecko uniknieNEC dzięki probiotykowi.Oczywiście musimy podać taki probiotykwielu dzieciom, ale w tym wypadku,w przeciwieństwie do biegunki antybiotykowej,punkt końcowy, ten efekt naszej interwencjijest na tyle istotny ipotencjalnie ratujący życie, że według wieludecydentów związanych z ochroną zdrowiaw różnych krajach, między innymi mamtutaj na myśli Holandię, probiotykisą już dosyć rutynowo stosowane uokreślonych grup wcześniaków na oddziałachnoworodkowych.

Natomiast w tym temacie istniejąrównież pewne kontrowersje.W dwa tysiące dwudziestym trzecimroku w Stanach Zjednoczonych doszło doprzypadku sepsy wywołanej probiotykiem właśnieu wcześniaka, po czym bardzo szybkoFDA wydało komunikat ostrzegający przedstosowaniem probiotyków u wcześniaków, właściwie zakazującystosowania w szpitalach i woddziałach neonatologicznych probiotyków u wcześniaków, ponieważnie są one wystarczająco zbadaneprzez FDA.Z dnia na dzień właściwieoddziały neonatologiczne w Stanach przestały stosowaćprobiotyki w celu zapobiegania NEC.

To wzbudziło odzew naukowców, międzyinnymi takie stanowisko ze strony SBGAN,w którym autorzy wprawdzie przyznająrację, że probiotyk może teoretycznie wywołaćposocznicę, ale że całkowite zakazywanieprobiotyków, w tym, w tym wskazaniujest, potocznie mówiąc, wylewaniem dzieckaz kąpielą.To znaczy, że plusy zestosowania probiotyków były jednak znacznie wyższeniż ryzyko z nimi związanei na ten temat w ostatnimczasie, w dwa tysiące dwudziestympiątym roku opublikowano przegląd systematyczny.W tym przeglądzie dwadzieścia tysięcy,ponad dwadzieścia tysięcy wcześniaków zostało zbadanychpod kątem wystąpienia sepsy probiotykoweji NEC.Z tych dwudziestu tysięcy jedyniemniej więcej osiem procent, czyli niespełnasześćdziesiąt dzieci potrzebowało dodatkowego probiotykuw porównaniu do blisko dziewięćdziesięciu procent,które nie potrzebowały żadnych dodatkowychleków. Ośmioro miało sepsę związaną ze szczepemprobiotycznym.

Co autorzy wyliczyli?Jeden pacjent z sepsą probiotycznąprzypadał na dodatkowe sześćdziesiąt dwie, dwaprzypadki NEC możliwe do uniknięcia,czterdzieści dwa zgony możliwe do uniknięciai dziewięćdziesiąt dwie sepsy możliwedo uniknięcia.Stąd wydaje się, że pomysł,żeby całkowicie zakazać probiotyków jest przedwczesnyi temat wymaga dalszych badań.

Oczywiście z zachowaniem odpowiednich środkówostrożności.Na marginesie znaczna część tychseps najprawdopodobniej wynikała z zakażenia cewnikówcentralnych szczepami probiotycznymi.

Jeszcze jednym tematem, który należyporuszyć przy okazji jest problem kontroliprodukcji probiotyków.Ponieważ są to najczęściej suplementydiety, to można mieć tutaj dużezastrzeżenia.

To jest badanie, na którebardzo lubię się powoływać.Zbadano trzy partie produktu podawanegowcześniakom.W pierwszej partii rzeczywiście stoprocent badanych preparatów zawierało właściwe szczepy.W drugiej partii wprawdzie możenie sto procent, ale blisko zawierałopożądane szczepy, ale za torównież sto procent zawierało zupełnie innąbakterię Streptococcus oralis.W trzeciej partii katastrofa niema w ogóle szczepów probiotycznych, zato są cztery szczepy, którychpo nazwach możecie się Państwo napewno spodziewać.Składnik jakiego mikrobiomu one stanowią.Więc bardzo ważna sprawa kontrolaprodukcji.Na tym etapie jeszcze niejesteśmy wystarczająco zaawansowani, ale na pewnotemat jest warty dalszych badań.

Dodatkowe wskazania eradykacja Helicobacter pylori,Saccharomyces boulardii może być stosowany wtrakcie leczenia eradykacyjnego.Wydaje się, że zwiększa nieznacznieskuteczność eradykacji.Pytanie, czy dlatego, że zmniejszadziałania niepożądane antybiotyków, czy dlatego, żerzeczywiście przeciwdziała jakoś infekcji Helicobacterpylori?Natomiast rzeczywiście jest na tentemat dużo prac i wydaje się,że to zalecenie jak najbardziejjest na miejscu.

Kolejne zalecenie, tym razem niechoroby zakaźne.Kolka niemowlęca.Tutaj mamy dwa szczepy, jedenbardzo sławny, nazwy handlowej, nie będęmówił, drugi również dosyć znany.Sukces terapeutyczny w badaniach naten temat zdefiniowano jako skrócenie czasupłaczu o co najmniej pięćdziesiątprocent w dwudziestej pierwszej dobie.I ten sukces osiągało dwarazy więcej dzieci otrzymujących probiotyk niżdzieci otrzymujących placebo.Plus obserwowano skrócenie czasu płaczuo około trzydzieści minut.Czy jest to warte grzechu?Czy jest to warte kupieniaprobiotyku?Myślę, że tutaj decyzję wartozostawić każdemu rodzicowi indywidualnie i poinformowaćgo, na co może liczyć,na co nie.Dodatkowo należy pamiętać, że niema udowodnionych, udowodnionej skuteczności szczepów probiotycznychw profilaktyce kolki, a jedyniew skróceniu objawów kolki, która jużwystąpiła.I ostatnie wskazanie czynnościowy ból

brzucha.Tutaj mamy dwa szczepy znowusławne Lactobacillus reuteri.Właściwie powinienem powiedzieć Limosil Lactobacillusreuteri, bo ostatnio zmieniło się nazewnictwoi Lactobacillus rhamnosus właściwieLactocaseibacillus rhamnosus, bo również zmieniło sięjego nazewnictwo.Oba mogą być stosowane udzieci z czynnościowymi bólami brzucha, byćmoże trochę zmniejszą nasilenie bólui jego częstotliwość.

Jeżeli chodzi o pozostałe dolegliwościgastroenterologiczne, to mamy brak wystarczających dowodówzarówno w nieswoistych zapaleniach jelit,zaparciu czynnościowym celiakii i przeroście bakteryjnymjelita cienkiego.Nie ma powodu, żeby zalecaćpacjentom jakiekolwiek probiotyki.

Teraz odejdę od gastroenterologii.Bardzo znane zastosowanie probiotyków, czylizapobieganie infekcjom górnych dróg oddechowych.Rzeczywiście są pewne dowody, żeprobiotyki odrobinę mogą zmniejszać częstość takichinfekcji.Tutaj, w tej metaanalizie przeprowadzonejprzez Cochrane, czyli właściwie z definicjimetaanalizie o wysokiej jakości metodologicznej,zauważono, że probiotyki zmniejszają częstość infekcjigórnych dróg oddechowych o okołodwadzieścia procent czas trwania infekcji, byćmoże o jeden dzień.Być może nawet, myślę to,co dla mnie wydawałoby się najbardziejkorzystne.Częstość stosowania antybiotyków o czterdzieściprocent, gdyby to faktycznie była, byłjednoznacznie udowodniony fakt, to jestto absolutnie warte stosowania tych probiotyków.

Niestety na podstawie tego przeglądunie da się jeszcze sformułować jednoznacznychzaleceń.Dlaczego?Nie wiadomo, który szczep powinienbyć stosowany.Ten przegląd Cochrane zsumował danedla dziewiętnastu różnych szczepów stosowanych wróżnych kombinacjach w dwudziestu trzechbadaniach, nie wiadomo w jakiej dawcei przez jak długi czas.Czyli być może coś jestna rzeczy, ale w praktyce niejesteśmy w stanie jeszcze jednoznaczniezalecać żadnego z tych szczepów wprofilaktyce infekcji dróg oddechowych.

Jeżeli chodzi o zapobieganie innyminfekcjom, jest sporo prac o bieguncepodróżnych, o zapobieganiu innym ostrymnieżytom żołądkowo-jelitowym, infekcjom dolnych dróg oddechowych,zakażeniom układu moczowego.Badania są liczne, dowody niewystarczające,jakość badań jest niska i populacjei interwencje są bardzo różnorodne.

To tyle, jeżeli chodzi ochoroby zakaźne.Wspomnę jeszcze o dwóch dziedzinach,w których probiotyki są proponowane ipostulowane.Po pierwsze choroby alergiczne.Przegląd Cochrane, jeżeli dobrze pamiętamz tego roku albo w każdymrazie bardzo świeży.Dwadzieścia cztery badania z randomizacją.Probiotyki podawane niemowlętom w celuzapobiegania chorobom alergicznym.Jedyny efekt potencjalnie korzystny, którybadacze znaleźli, to niewielka redukcja wypryskuo około trzynaście procent dodrugiego roku życia.Natomiast podobnie jak w przypadkuinfekcji, dowody są zbyt słabe, żebysformułować zalecenia.Populacje i interwencje są heterogenne.Natomiast jeżeli chodzi o częstośćastmy, alergicznego nieżytu nosa, alergii pokarmowychtutaj brak wpływu i zmniejszenienasilenia objawów wyprysku, który już wystąpił.Trzydzieści dziewięć badań z randomizacją,z czego około trzydziestu przeprowadzono udzieci.Również przegląd Cochrane.Brak istotnego wpływu probiotyków naobjawy.I już ostatni temat, który

chciałbym poruszyć.Być może dla mnie najbardziejporuszający emocjonalnie.To znaczy temat psychobiotyków, któremożna definiować jako biotyki nie tylkopro, ale również prebiotyki, postbiotyki,symbiotyki wywierające korzystny wpływ na ośrodkowyukład nerwowy. Ten termin jest dramatyczniemocno forsowany w marketingu i w-wszeroko pojętym świecie lifestyle'owych celebrytów.W rzeczywistości na dzień dzisiejszyten termin to jest tylko koncepcjanaukowa, której istnienia w praktycejeszcze nie udowodniono, choć reklamy rzeczywiścietwierdzą inaczej.Dlaczego ten temat jest dla

mnie ważny emocjonalnie?Zajmowałem się w ostatnim czasietrochę badaniami nad autyzmem i rzeczw tym, że rodzice dzieciz zaburzeniami ze spektrum autyzmu chwycąsię każdej małej nadziei nato, że jakoś poprawimy objawy uich dziecka.Bardzo łatwo jest zagrać naich emocjach, nakłonić ich do tego,żeby stosowali taką czy innąinterwencję.Jak Państwo widzicie, jeżeli poszukamyJak Państwo widzicie, jeżeli poszukamyw internecie, to stron, które mówiąo tym, że w ogóleda się dobrać konkretnie probiotyk podkonkretnego pacjenta z autyzmem, czyna przykład, że w 2023 rokumieliśmy w ogóle siedemnaście najlepszychprobiotyków do stosowania w autyzmie —to wszystko jest ni mniej,ni więcej, tylko szarlataneria niepoparta dowodaminaukowymi.Na ten temat były wostatnim czasie przeglądy systematyczne.Jeden autorstwa pani doktor Kotowskiej,również z moim udziałem.Jest brak jednoznacznego efektu.Ograniczenia metodologiczne sprawiają, że nieda się wysuwać jednoznacznych wniosków.Populacje są małe, różnorodne iinterwencje również są heterogenne.Podobnie ma się sprawa zADHD.

Podsumowując, kiedy należy u pacjentazalecić probiotyk?Bezwzględnie.Odpowiedź brzmi: nigdy.Nie ma ani jednego wskazaniado stosowania probiotyków, które mówi, żeabsolutnie probiotyk jest niezbędnym elementemleczenia.Natomiast probiotyki można rozważyć, amianowicie ich dokładnie, ich konkretne szczepymożna rozważyć jako leczenie wspomagającew określonych dolegliwościach żołądkowo-jelitowych, w trakcieantybiotykoterapii, w trakcie eradykacji Helicobacterpylori, hospitalizacji, profilaktyki neg kolki niemowlęcejczy czynnościowych bólów brzucha.Natomiast we wszystkich pozostałych wskazaniachnie mamy jednoznacznych dowodów na skuteczność.Wydaje się, że najbardziej obiecującedane dotyczą zapobiegania infekcjom górnych drógoddechowych, ale wciąż jest zawcześnie, żeby zalecać konkretny preparat.Bardzo dziękuję.