Sesja 3, panel dyskusyjny

W ramach debaty podsumujemy sobieto, co usłyszeliśmy wcześniej, adzięki pytaniom od Państwa może dowiemysię jeszcze paru ciekawych rzeczy.Ja bardzo Wam dziękuję zatą niesamowitą sesję.Co wykład to naprawdę ciekawszy,poczynając od Janka, który naprawdę, nomyślę, że wielu osób sprowadziłna ziemię, już nie mówiąc odocent Horwat, za co bardzodziękujemy, że przedstawiła- Dla tej wydmuchałamskrzydła.

Przejdźmy dalej.Doktor Strużyk, naprawdę bardzo ciekawetematy dotyczące diet eliminacyjnych, ale jabym chciała zacząć od probiotyków,bo jesteśmy trochę tymi probiotykami połączeni.Moja praca doktorska też sięopierała na probiotykach i mamtakie wrażenie, że nic sięnie zmieniło od tamtej pory, ato już było dosyć dawno.To znaczy nadal mamy bardzodużą wiarę w probiotyki i bardzoCi dziękuję, że tak jasnoprzedstawiłeś z punktu widzenia EBM-u itego, co jasno pokazują fakty,że jednak nie mamy zbyt wieluwskazań do podawania probiotyków, alenadal lekarze się spotykają z tympytaniem, jaki probiotyk?Kiedy zacząć?Co ten biedny pediatra lekarzPOZ-cie ma odpowiedzieć?Czy ma naprawdę podcinać skrzydłai mówić to nie działa, niema sensu?Czy utrzymać status efektu placebo?Jakie jest Twoje zdanie?

Moje zdanie jest takie, żechyba każdy powinien znaleźć sobie nato własną metodę.Każdy ma swój własny, indywidualnysposób rozmowy z pacjentem.Ja na przykład, no to,to działa u mnie.Nie wiem, na ile pacjencijakby kupują ten przekaz, natomiast wydajemi się, że, że działato u mnie w jakiś sposób.Jeżeli opowiadam o tym, żena przykład przy antybiotykoterapii, jeżeli dzieckodostanie probiotyk, to pewnie natym nie skorzysta, ale też niezaszkodzicie państwo, więc użycie jegonie jest błędem.Może trochę zmniejsza ryzyko biegunkiu Państwa dziecka.Nie zniechęcam, natomiast przedstawiam-- staram

się w sposób obrazowy przedstawić liczby,które za tym idą.Wiem na pewno, że niekażdy chce w ten sposób rozmawiaćz pacjentem i lekarze mająnajróżniejsze sposoby.Wydaje mi się, że najistotniejszejest to, żeby to lekarz dobrzerozumiał dane, wiedział, że probiotyknajczęściej w większości wskazań jego działaniejest umiarkowane i nie zmieniarokowania u pacjenta, a to, jakprzekaże to rodzicowi, na pewnoteż musi uzależnić od tego, zjakim rodzicem ma do czynienia.Myślę, że powinniśmy to zostawićjuż poszczególnym lekarzom.

Bardzo polityczna odpowiedź, ale liczbyteż robią wrażenie, bo powiedziałeś dwadzieściasześć milionów opakowań probiotyków.Na poprzedniej sesji było dziesięćmilionów ton furaginy.W związku z tym odżywiamysię nie do końca tak, jakpowinniśmy.I właśnie o dietach mówiładoktor Strużyk.

Ale śmiało możemy powiedzieć, żeile procent preparatów probiotycznych w aptekachnie ma sensu?Ile byś strzelił?Dziewięćdziesiąt procent?

Trudne pytanie.Dobrze, że naszym sponsorem niejest żaden producent probiotyków.Jeszcze nie przebadał wszystkichTo jest, to jest bardzo trudnepytanie.Zupełnie spod dużego palca intuicjapowiedziałaby mi, że właśnie osiemdziesiąt, dziewięćdziesiątprocent.

Natomiast wszystko też zależy odwskazania.To znaczy Polacy kochają suplementydiety, nie tylko probiotyki.I jeżeli mówilibyśmy na przykłado stosowaniu probiotyku na co dzień,tak po prostu, żeby poprawićzdrowie mikrobiomu jelitowego, cokolwiek by tomiało znaczyć, to powiedziałbym, żeto jest powyżej dziewięćdziesięciu procent albo,albo więcej niepotrzebnych interwencji.Jeżeli mówimy na przykład oprobiotykach w trakcie antybiotykoterapii.Poza tymi oficjalnie zalecanymi sąteż inne, na korzyść których przemawiająpojedyncze badania naukowe.Tutaj pewnie ta liczba będziekorzystniejsza, ale wciąż raczej powiedziałbym, żejest to większość.

Więc może lepiej rzeczywiście powiedziećjuż pacjentowi, co konkretnie ma zakupićw aptece- Niż dawać muwolność wyboru, bo ma duże szanse,że trafi na coś kompletnienie ma sensu.Pod tym względem absolutnie niezależnieod studzenia oczekiwań pacjenta w stosunkudo wielkości efektu, który osiągnieprobiotyk.Na pewno naszym obowiązkiem jestpoinformowanie, że ten i ten szczepmają udowodnione działanie, a pozostałetrochę mniej albo wcale.Tutaj na pewno tak.Jeżeli słuchają nas jacyś influencerzy

od probiotyków, to będziemy mieli późniejdużo komentarzy.Trudno, ich problem, bo rzeczywiściedużo się pojawiło na rynku dostępnychpreparatów, już naprawdę nie wiadomoskąd.Ale, ale po prostu przekazdo nas wszystkich, że te probiotykiwtedy, kiedy mamy udokumentowane jakiekolwiekwłaściwości.

Pani docent, co z tejtęczówki można wyczytać?Co z pasożytami?Bo czytałam ostatnio, zresztą byłniezwykle długi wykład na jednym ztakich festiwali medycyny inaczej, mówiąctroszeczkę naokoło o lunarnym cyklu pasożytów.Nie wiem, czy Państwo słyszeliścieo czymś takim jak lunarny cyklpasożytów.Jeden z doktorów o tymnapisał kilka artykułów naukowych.Jak to sam powiedział, jestlekarzem i właśnie wspomina o tym,że pasożyty są odpowiedzialne zabardzo dużo, a powinniśmy się ichpozbywać przy pełni księżyca.Nie wiem, czy kiedykolwiek rozwikłaliścietajemnicę, czemu o pełni księżyca?

Tak, jeszcze trzeba się smarowaćjakąś wodą z mąką i wtedywychodzą takie krętki.Słyszałam, słyszałam.Walczę oczywiście od lat zparazytofobią, bo to tak jak popularnejest stosowanie różnych probiotyków, toposzukiwanie robaków jest równie modne wśródrodziców.

No szanowni państwo, zachowajmy zdrowyrozsądek.Dziecko to niemałe zwierzątko inie trzeba go regularnie odrobaczać, żebyżyło.Co więcej, jeżeli już byśmyspojrzeli na--Konstruktywnie na hipotezę higieniczną.Czyli takie dziecko, które żyjew błocie z pieskami, świnkami, krówkami.Ono w zasadzie ma takąsymulację tam między TH1-TH2 naszego układuimmunologicznego, że nie musimy sięmartwić o żadne alergie, nietolerancje.To jest zdrowe dziecko wejdzieprzebojem w życie i jeszcze możenawet wyląduje na Wiejskiej.

Ale proszę państwa, jeśli bardzodbamy o wyjałowienie przewodu pokarmowego, czylileczymy, szukamy.Każde odrobaczenie, nawet jak nieznajdziemy robaka, to nie jest tak,że te leki nie majądziałań niepożądanych.My zaburzamy mikrobiotę.Ja się zgadzam z Janem.Nie mamy dzisiaj możliwości zbadaniaskładu mikrobioty, ale każda nasza interwencja

zaburza ten skład mikrobioty.W związku z tym, jakbyrobiąc ukłon w stronę Agaty, toco jest najważniejsze, co jazawsze mówię, to zachować tą różnorodnośćdiety.Jeżeli będziemy dbali o odpowiedniądietę, o jej różnorodność, to niemusimy się martwić wtedy ozd-dyzbiozę i nieprawidłowy skład mikrobioty, bonic tak dobrze jej niewyreguluje jak nasz własny organizm idobrze zbilansowana, oparta o zdrowezasady dieta.

Zatem nie szukamy robaków nasiłę, a jeden mały robaczek tomoże nawet pomoże w życiutakiemu małemu człowiekowi.

Tak może się okazać, aleznowu mamy parę pytań o probiotyki,o odrobaczaniu profilaktycznym już panidocent powiedziała.Jakie są dowody na zmniejszeniebiegunki, hm, jednego konkretnego preparatu, czyliszczep Plantarum 299V i czywarto kupić przy jelicie nadwrażliwym?Jan?

Odpowiem tylko, ty-tylko u dzieci.Jeżeli dobrze pamiętam ten konkretnyszczep ma jakieś przynajmniej jedno badanie-Super.W-w-w zapobieganiu biegunce związanej zantybiotykoterapią.Natomiast z reguły jedno badanieto jest za mało, żeby stworzyćzalecenia.Yhm.Chcielibyśmy, żeby te badanie byłoz-zreplikowane.Mogę się mylić.To, czego jestem pewien, toże na pewno dowody akurat naten konkretny preparat w zapobieganiubiegunce związanej z antybiotykoterapią, w tymClostridioides difficile, są za słabe.Przy zespole jelita drażliwego udzieci też ten szczep nie jestzalecany.

Mogę się mylić.U dorosłych jest inaczej, alenie znam się absolutnie na-na dorosłych,więc tutaj musiałbym zapytać gastroenterologa.Od osób dorosłych, nie wiem,czy, czy, czy pani- Zakaźnicy twierdzą,że nie, to od razumówię w swoim imieniu.W jelicie wrażliwym, że nieczy- Nie, w zakażeniu- W zakażeniuabsolutnie żadne wytyczne, zalecenia, któreznam nie, nie zalecają tego konkretnegoszczepu i na pewno wytycznepediatryczne nie zalecają w zespole jelitadrażliwego- U dorosłych, nie pamiętam.

To powiem tak: każde placebo,a zaburzenia czynnościowe- To jest zaburzenieosi mózg-jelito.I tutaj my nie znamy

do końca mechanizmów, ale te czynnikibehawioralne, jakieś neurotransmitery mogą odgrywaćrolę, ale czynniki emocjonalne też odgrywająwielką rolę i wiemy, żepodanie placebo nawet w trzydziestu procentachmoże zmniejszyć dolegliwości.

Więc ja zawsze mówię, jeżeliktoś ma za dużo pieniędzy, jakprzychodzą rodzice i tam chcą,ja mówię: Ja swojemu dziecku bymnie dała.No, ale jeżeli państwo chcą,mają za dużo pieniędzy, mogą zastosować,bo prawdopodobnie tak jak powiedziałJan, tego w tej serii probiotyku,tego probiotyku tam nie ma.Miejmy nadzieję, że nie matych szczepów patogennych i nie będziedziałań niepożądanych.

No właśnie, my tutaj wpoprzedniej sesji dyskutowaliśmy o wartości, ostronie etycznej zalecenia placebo.No bo z jednej stronyjako lekarze nie powinniśmy zlecać czegoś,co nie ma udokumentowanego działania,a z drugiej strony wiemy oplacebo i o tych trzydziestuprocentach.

Ale pytanie, czy etycznym jestzlecanie preparatów, o których wiemy, żenie działa, ale placebo ewentualniemoże zadziałać.Szczególnie że są badania, żejak się poinformuje rodzica tak jakty to robisz, że niezaszkodzi, może nie pomoże, ale możnaspróbować.To też są efekty, czylitaki osłabiony efekt placebo, też możne,możemy osiągnąć jakiś-jakiś efekt.

Ale nadal ja stoję naprzykład przy stanowisku, tak jak pewniety, Janie, że jeżeli cośnie ma dowodów, to ja sięw to nie mieszam, boto będzie wtedy tylko moja opinia,a nie, a nie zalecenia.Tak mi się wydaje.

Oczywiście, że tak.Tylko że z drugiej strony,no szanowni państwo, stoimy ramię wramię z pacjentami, którzy żądająjasnej odpowiedzi i powiedzenie, że nicnie ma i nic nieznamy, też nie rozwiąże problemu.Lepiej, żeby zastosowali probiotyk niżżeby zastosowali dietę eliminacyjną u małegowzrastającego dziecka, co na pewnopowie Agata.

Tak, ja chciałam przez ciągłośćwłaśnie powiedzieć, że może rzeczywiście naszestanowisko, moje i Jana byłobyo tyle niesłuszne, że sprowokowalibyśmy skorzystaniez alternatywnych metod, czyli właśniediet eliminacyjnych, bo zostawiamy niby lekarzabez, znaczy pacjenta, bez konkretnegorozwiązania, aczkolwiek poprzez edukację i rozmowęmyśmy- Upewnię się tylko, te-terazmówimy o zaburzeniach osi mikrobiom-jelito-mózg, prawda?Znowu wróciliśmy teraz do zespołujelita drażliwego, prawda?No to uważam tutaj dasię pogodzić te opinie, dlatego żetak jak w przypadku biegunkipoantybiotykowej tutaj sprawa jest stricte organiczna,mikrobiologiczna, to przy tego typu

chorobach każdy pacjent jest inny isą one bardzo mocno związanez psychiką pacjenta.Ale to jest często psychikarodzica- A nie naszego pacjenta.Dlatego, dlatego nie da sięudzielić takiego jednej odpowiedzi parasol, comówić pacjentowi z zespołem jelitadrażliwego, bo jego uwarunkowania psychologiczne pomiędzydwoma pacjentami mogą być kompletnieinne, prawda?Tak. Tak, zgadza się.

A z punktu widzenia dietetyka,które diety u dzieci na pewnonie, nigdy i nie należysię słuchać porad szarlatanów?Takie top trzy.Wskazanie.

No, niespokojne dziecko- Na pewno,jeżeli mamy diety bardzo o szerokimzakresie eliminacji i bez żadnegopotwierdzenia, w jakichś właśnie w badaniach,w doustnej próbie prowokacji czyniezgodnie z danym protokołem.No to tutaj na chybiłtrafił eliminowanie pewnych produktów, bo możepomoże, bo może jest toprzyczyna objawów.No to może prowadzić teżdo szerokiego ryzyka niedoborów pokarmowych, obniżonejróżnorodności diety.No i później często mymamy już pacjentów, którzy są naktórymś etapie, które są starsi,a te pokarmy zostały wyeliminowane, naprzykład gdzie dzieci są bardzomałe i cały czas ten lękjest potęgowany.I potem mamy rozwój zaburzeńkarmienia, zaburzeń odżywiania.Więc tutaj bym była bardzoostrożna w przypadku stosowania diet eliminacyjnych.Tutaj szczególnymi grupami oczywiście sąte dzieci ze spektrum, ze spektrumautyzmu, z ADHD, gdzie terazte diety eliminacyjne też są bardzomodne, poza oczywiście zespołem nadwrażliwości,gdzie też te diety eliminacyjne sąbardzo modne, czy w ogólechoroby przewodu pokarmowego, gdzie te dietysię sięga już.Myślę, że dieta bezglutenowa jużtrochę już przestała być modna.Teraz dieta low FODMAP jestbardziej modna zdecydowanie.

Gdzieś mi się obiło ouszy jeszcze o diecie planetarnej.Czy jest- A dieta planetarnato akurat jest oparta, to jestkonsensus Eat-Lancet, która ma być--ona jest trochę taką dietą fleksitariańską,czyli jest częściowo, bardzo jestwegetariańska, natomiast dopuszcza spożycie w małychilościach ryb czy drobiu.Ale głównym celem jest taknaprawdę, żeby ta dieta była teżzbilansowana, czyli miała ten efekttaki prozdrowotny, prewencja chorób dietozależnych, choróbsercowo-naczyniowych.Natomiast też no chodzi tutajo mały ślad węglowy, o tutajo ochronę planety, więc tutajma inny cel, że tak powiem-No ale raczej jest prozdrowotna,jakby jest ona różnorodna.

Chyba pojawiło się też nowestanowisko SPGN-u à propos diety wegańskiej,wegetariańskiej.Czy może Państwo- Też pojawiłosię w tym roku i wzasadzie jest dość liberalne, byśmypowiedzieli, że może bardziej liberalne niżmy jesteśmy w praktyce.Natomiast to głównie to, oczym mówiło się też na ostatnimkongresie SPGN.

Głównie chodziło o to, żebynie zniechęcać tych pacjentów, żeby teżich nie zrazić do siebie,bo często lekarze są bardzo przeciwnidietom wegańskim.No i lęk jest taki,że możemy po prostu nałożyć tona siebie miecz obosieczny, żeci pacjenci nawet nie zwrócą siędo nas po pomoc wzbilansowaniu tej diety.Więc być może lepiej byćtroszeczkę takim bardziej przychylnym i troszeczkępomóc im w zbilansowaniu diety,zapewnić odpowiednią suplementację, niż po prostuwyjść zupełnie na niebo.Być może znajdzie sobie tenlek, pójdzie do innego lekarza, któryno...Powie tak i nie zapewnitej suplementacji, nie zapewni odpowiedniej opieki.Więc tutaj też, no tutajbierzemy pod uwagę różne, różne scenariusze.

Czy takiego pacjenta kierujemy dodietetyka, czy sami jako pediatrzy jesteśmyw stanie to ogarnąć?W przypadku diety akurat wegańskiej,to zdecydowanie dzieci powinny być podopieką dietetyka, ponieważ jest todieta trudna.

Mhm.Dobrze, tutaj myślę, że teżmamy kolejne pytanie.O!Mój wykładowca z farmakoterapii zawszemówił, że jeżeli pacjent mówi, żecoś u niego działa, tojako lekarz nie mamy prawa muszkodzić i zabierać efektu placebo-

Różnie, ale Jan powiedział, że wtrzeciej partii są same bakteriez od, tam gdzie słońce niedochodzi- Entercoki, tak.

Także- Te działają!Byłabym ostrożna w formułowaniu zdania,że na pewno nie szkodzi.My tak naprawdę nigdy niewiemy, jak coś przepisujemy, czy akuratdzisiaj temu konkretnemu pacjentowi tapartia nie zaszkodzi.Więc tutaj jak nie trzeba,to ja bym była też bardzoostrożna.

Już tak kończąc, bo widzę,że czas nas goni i Janzaczął od rozmowy z pacjentem.Ja ostatnio miałam pacjenta zrefluksem ukrytym, co jest po prostujak płachta na byka.Ja słabo trawię rodziców, którzywidzą refluks ukryty, piękne niemowlęta uśmiechnięte,ale te regurgitacje, przewracają sięw łóżeczku i tam krzyczy natą mamę, że nie ma,że tu, że proszę uwierzyć, amożna iść do innego gastrologa.Nie jestem jedynym i tamjuż po czterdziestu minutach uwierzyła, wychodzi,wchodzi druga i mówi, że

bardzo przeprasza, nie wie, czy sięprzyznać, ale trochę słyszała przezdrzwi, bo też ma dziecko zrefluksem ukrytym.Także drodzy państwo, samożycie.Samo życie, dokładnie.

Rodzice często chcą na pasożytyalbendazol lub mebendazol bez wyniku badańkału.No teoretycznie ma nam tonie zaszkodzić, aczkolwiek wiemy, że toszkodzi.W związku z tym jajestem na nie.Nie.Ja też na nie, absolutnie.To myślę, że tutaj sięzgadzamy.

I ostatnie pytanie, czy jeżelimamy więc pacjenta z ryzykiem infekcyjnegozapalenia wsierdzia, czy nie wartostosować probiotyków?Czy przed operacjami np.Serca warto odstawiać?.

Hmm, nie znam danych, natomiastnie mam, nie mamy powodu, żebypodejrzewać, że pacjent nawet zryzykiem infekcyjnego zapalenia wsierdzia, ale bezciężkiego niedoboru odporności, będzie wgrupie ryzyka stosowania probiotyków.Nie słyszałem też nigdy, znowujestem pediatrą i pracę naukową, którąznam z zakresu dzieci.Nie słyszałem o tym, żebyprobiotyk doprowadził do bakteriemii z osadzeniemsię biofilmu probiotycznego na zastawkach.Nie jestem przekonany, czy szczepystosowane w probiotykach mają w ogóletaką zdolność.Też mi się nie wydaje.Nigdy o tym nie słyszałem.

No ale też pytanie, wjakim celu w ogóle byśmy mielipodawać probio- Zgaduję, że możepacjent z zapaleniem wsierdzia ma profilaktycznieantybiotyk, więc chcemy dać muprobiotyk, żeby miał mniejsze ryzyko biegunki.Jeżeli na moją aktualną wiedzę,jeżeli ten pacjent nie ma, przepraszam,nie ma ciężkiego niedoboru odpornościwrodzonego czy nabytego, to nie widzęprzeciwwskazań przy stosowaniu probiotyku.

Bardzo dziękuję.W takim razie myślę, żebardzo owocna dyskusja.Zapraszam na krótką przerwę ina ostatnią, czwartą już sesję.