Postulujemy utworzenie w SOR-ach strefy "fast track" – rozmowa z dr. n. med. Patrykiem Konieczką

Rozmowa dr n. med. Patrykiem Konieczką, prezesem Porozumienia Lekarzy Medycyny Ratunkowej

– Resort zdrowia po raz kolejny wydłuża termin wdrożenia reformy w szpitalach. Szpitalne oddziały ratunkowe dostaną więcej czasu na otwarcie nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej. Na tę chwilę tylko 20 spośród blisko 250 SOR–ów nie jest na to gotowych. Czy dodatkowy rok pozwoli wszystkim dostosować się do nowych wymagań? 

Jeśli w Polsce nadal funkcjonuje 20 SOR-ów, w których te zmiany nie zaszły, należy zadać sobie pytanie, z czego to wynika. Czy nie są to jednocześnie szpitale, w których w SOR nie ma zatrudnionego ani jednego specjalisty medycyny ratunkowej pełniącego funkcję kierownika, których wciąż jest około 80? A jeśli tak, to czy SOR niespełniający podstawowych wymogów prawnych jak i zdroworozsądkowego wymogu reprezentowania danej specjalizacji przynajmniej przez kierownika, nadal powinien być SOR-em?

– Założenie jest takie, że nocna i świąteczna opieka zdrowotna w każdym oddziale ratunkowym odciąży te oddziały, a pacjentom, którzy nie są w nagłym stanie, zapewni opiekę. Zaoszczędzi też czas zarówno lekarzom jak i chorym. Czy planowane zmiany rzeczywiście poprawią funkcjonowanie SOR–ów? 

Cała koncepcja nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej przy SOR-ze nie jest rzeczą nową. Została odgrzana w ostatnich miesiącach na fali przedwyborczych obietnic o uzdrowieniu systemu opieki zdrowotnej poprzez poprawę funkcjonowania SOR–ów. Tymczasem zredefiniowania wymaga w ogóle pojęcie pacjenta w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego. Definicji jest tyle, ilu lekarzy i dyrektorów w Polsce. Brakuje spójnej koncepcji. Nawet na obszarze jednego województwa funkcjonują obok siebie szpitale o skrajnie różnych rozwiązaniach funkcjonalnych łączących pracę SOR i NiŚOZ. Są takie, w których 90% pacjentów zgłaszających się ze stanami nagłymi przyjmowanych jest przez NiŚOZ, bywa też zupełnie odwrotnie. Nie ma zresztą jednoznacznej odpowiedzi na pytanie, czy drzazga w stopie to jest stan nagły czy nie? A jeśli tak, to czy jest zagrożeniem dla pacjenta czy nie? A jeśli jest to pacjent z niewyrównaną cukrzycą i w wyniku braku szybkiej interwencji rozwinie się u niego stopa cukrzycowa? A jeśli jest to dziecko, które jednocześnie bardzo cierpi i według systemów triażu nie powinno trafić do niskiej kategorii? Jest to tylko jeden przykład z tysięcy różnych prezentacji pacjentów, które wymagają zawsze indywidualnego rozstrzygnięcia co do zasadności zgłoszenia się do placówki z SOR lub NiŚOZ. Nie wierzę, że odsyłanie pacjentów z SOR służy jakiejkolwiek poprawie ich bezpieczeństwa. Raczej jest polem do potencjalnego popełniania kosztownych dla pacjentów błędów, których można uniknąć lepszą organizacją SOR–ów i tworzenia placówek zapewniających kompleksową opiekę każdemu, kto takiej opieki potrzebuje, lub myśli, że potrzebuje.

 – We wprowadzanych obecnie przepisach przewiduje się, że pacjent, który nie jest w stanie nagłego zagrożenia zdrowia, a przyjedzie na SOR, może bez kontaktu z lekarzem zostać odesłany do placówki POZ lub NiŚOZ. To triażysta ma ocenić jego stan i podjąć decyzję. Kto poniesie odpowiedzialność, jeśli pacjent zostanie źle „striażowany”? 

O ile "wieczorynki" mają być zlokalizowane tuż obok SOR, o tyle lekarz rodzinny danego pacjenta może się znajdować kilkadziesiąt kilometrów dalej. To sprawia, że decyzja o ewentualnym odesłaniu pacjenta będzie obarczona dużym ryzykiem i będzie związana z ogromną odpowiedzialnością za zdrowie i życie pacjentów. A mistriage, czyli nieprawidłowe nadanie kategorii triażowej nie jest zjawiskiem możliwym do całkowitego wyrugowania i są na to liczne opracowania naukowe. W kuluarowych rozmowach, dyrektorzy NFZ pytani przeze mnie, kto poniesie odpowiedzialność za pacjenta źle striażowanego i odesłanego, który poniesie uszczerbek na zdrowiu, odpowiadają, że przecież to kierownik SOR odpowiada za jakość triażu. A zatem projektowane i wprowadzane przepisy jednocześnie mają za zadanie pozornie zdjąć odpowiedzialność za odsyłanie pacjentów z lekarzy, ale w tym samym czasie również obarczyć tą odpowiedzialnością kierownika, który przecież nie będzie w stanie przez 24 godziny na dobę tego triażu nadzorować.

– Co w sytuacji, gdy w święto, w nocy trafi na SOR pacjent z bólem gardła? Gdzie go odesłać, skoro POZ będą zamknięte?

Wszystko zależy od organizacji wewnętrznej SOR i NiŚOZ. Jeśli pacjent nie jest w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego, może być przekierowany do NIŚOZ przez triażystę. Na szczęście nie musi. Pamiętajmy bowiem, że w niektórych z przypadków pozornie błahych zapaleń gardła mamy do czynienia z ropniem okołomigdałkowym, który jednak jest zagrożeniem dla pacjenta. Dlatego należy bezwzględnie zadbać o to, aby przed odesłaniem z SOR pacjent został zbadany przez lekarza. W związku z tym od wielu lat postulujemy tworzenie w SOR-ach strefy "fast track" zajmującej się obsługą pacjentów z drobnymi urazami i stanami, które nie są na pierwszy rzut oka groźne. Taka strefa powinna być obsługiwana przez lekarzy stanowiących wyłonioną część zespołu SOR. Taka "wieczorynka", ale całodobowa, na stałe odciążająca SOR i zapewniająca sprawną obsługę pacjentów bez wymuszania na nich krążenia pomiędzy odsyłającymi wzajemnie do siebie pacjentów placówkami.

– Czy osoby dokonujące triażu są odpowiednio przeszkolone, by samodzielnie decydować o tym, gdzie dany pacjent ma trafić? 

W żadnym stosowanym na świecie systemie triaż, nie dopuszcza się używania takiego systemu do dyskwalifikacji pacjentów z uzyskania pomocy w miejscu, do którego się zgłosili. Triaż w swoich założeniach nie powinien nawet wyznaczać ram czasowych, jak to się dzieje z mocy prawa w Polsce. Triaż to proces nadawania priorytetów opartych na ciężkości stanu pacjenta i tylko do takiego celu powinien być używany. Weryfikowanie zasadności zgłoszenia pacjenta do SOR na podstawie krótkiego wywiadu i pomiaru parametrów życiowych, trwającego zgodnie z metodologią ESI optymalnie do 2 minut, jest dowodem na całkowite niezrozumienie koncepcji segregacji wewnątrzszpitalnej. Można stosować triaż do strumieniowania na poszczególne gabinety i wówczas przekierowanie do NiŚOZ funkcjonującego przy SOR nie stanowi zagrożenia dla pacjenta, ale odesłanie go 35 kilometrów do miasteczka na końcu powiatu, aby tam zobaczył swojego lekarza rodzinnego (który notabene może go już nie przyjąć, bo nie ma "numerków") już takim zagrożeniem być może. A zatem mamy do czynienia ze znaczną nierównością w dostępie do pomocy medycznej w zależności od pory dnia czy dnia tygodnia, gdy pacjent potrzebuje pomocy.

Podczas wprowadzania w całej Polsce systemu TOPSOR obsługującego procedurę triaż w SOR-ach przeszkolono w każdym z nich po 5 osób w zakresie systemu ESI (Emergency Severity Index), aby zapewnić rzekomą standaryzację tego procesu. Zaznaczmy, że szkolenia te były prowadzone dla osób dowolnie wytypowanych i pracujących w SOR w tamtym czasie. W wielu SOR-ach zatrudnionych jest po kilkadziesiąt osób pełniących funkcję triażysty, które nie zostały przeszkolone. Sam znam też SOR-y, w których nie pracuje żadna z osób przeszkolonych, ponieważ normalne są fluktuacje personelu pielęgniarsko-ratowniczego pomiędzy jednostkami systemu Państwowego Ratownictwa Medycznego. Co więcej, od wdrożenia systemu minęło już kilka lat, a nie są prowadzone żadne szkolenia okresowe ani walidacje skuteczności TOPSOR w zakresie identyfikacji pacjentów w stanach ciężkich. Żaden triażysta nie uzyskuje ustrukturyzowanego feedbacku na temat swoich działań i nie może doskonalić swoich umiejętności. Zarówno w Polsce jak i na świecie funkcjonują podmioty szkolące w zakresie dobrego triażu, ale nikt nie widzi potrzeby doszkalania triażystów. Nie ma też zachęt finansowych ani żadnych środków przewidzianych dla dyrektorów w związku z takimi szkoleniami.

– Jakich zmian oczekuje środowisko? 

Uważam, że Szpitalny Oddział Ratunkowy to miejsce, w którym należy wyzbyć się przekonania, że pacjent musi "zasłużyć" ciężkim stanem, aby być przyjętym. W naszym mniemaniu nikt nie jest bezpieczny, dopóki jego stanu nie zweryfikuje lekarz. Nie oznacza to zawsze zaawansowanej diagnostyki i leczenia. Często jest to krótka rozmowa i podstawowe badanie. Jest jednak dla mnie niewyobrażalne, aby pacjent mógł zostać odesłany z SOR do lekarza rodzinnego poza szpitalem na podstawie dwuminutowej oceny w triażu. Jest to pomysł nietrafiony i niebezpieczny. Nie neguję tu absolutnie profesjonalizmu czy umiejętności ratowników czy pielęgniarek, ale to nie jest odpowiednie miejsce do podejmowania decyzji mogących zaważyć o życiu pacjenta. W swojej codziennej praktyce mam przyjemność każdego dnia dowodzić, że sprawnie zarządzany SOR radzi sobie doskonale z bardzo dużym ruchem pacjentów, zarówno tych ciężko chorych, jak i z błahymi stanami, o ile wydzieli się odpowiednie strefy i personel do obsługi pacjentów każdej kategorii. Szpitalne oddziały ratunkowe powinny nie tylko ratować ludzi w przypadku zatrzymania krążenia czy urazu wielonarządowego, ale też dbać o pacjentów walczących z bólem, czy zwyczajnie wystraszonych pogorszeniem swojego stanu zdrowia, nawet jeśli ta pomoc to "tylko" rzetelne zbadanie i stwierdzenie: "wszystko w porządku, można wracać do domu".