Wyszukaj w publikacjach
Powikłania anginy – kiedy podejrzewać gorączkę reumatyczną?

Gorączka reumatyczna to jedno z najpoważniejszych powikłań nierozpoznanej lub niewłaściwie leczonej anginy paciorkowcowej. Choć w krajach rozwiniętych jej występowanie jest rzadsze niż kilka dekad temu, wciąż zdarza się w praktyce. Szybkie rozpoznanie i odpowiednie leczenie są kluczowe, by uniknąć trwałych powikłań, zwłaszcza w obrębie układu krwionośnego.
Ostre zapalenie gardła i migdałków podniebiennych
Angina paciorkowcowa (ostre zapalenie gardła i migdałków wywołane przez Streptococcus pyogenes, czyli paciorkowca β-hemolizującego grupy A) jest częstym problemem zdrowotnym głównie w populacji pediatrycznej. Zazwyczaj ma przebieg samoograniczający się, jednak w niektórych przypadkach nieleczona infekcja może prowadzić do groźnych następstw. Jednym z nich jest gorączka reumatyczna – choroba zapalna o podłożu autoimmunologicznym, która może prowadzić do trwałego uszkodzenia zastawek serca.
Kluczowe jest nie tylko rozpoznawanie i właściwe leczenie anginy, ale także czujność w okresie kilku tygodni po infekcji, by nie przeoczyć pierwszych objawów gorączki reumatycznej.
Patofizjologia i mechanizmy powikłań zakażeń paciorkowcowych
Gorączka reumatyczna rozwija się zwykle 2–3 tygodnie po infekcji paciorkowcowej. Mechanizm choroby opiera się na zjawisku mimikry molekularnej – przeciwciała wytwarzane przeciwko antygenom S. pyogenes reagują również z antygenami gospodarza, prowadząc do zapalenia w obrębie mięśni, serca, skóry i ośrodkowego układu nerwowego.
Najgroźniejsze konsekwencje dotyczą układu sercowo-naczyniowego: zapalenie mięśnia sercowego i osierdzia, a w perspektywie czasu – niewydolność serca.
Kiedy podejrzewać gorączkę reumatyczną?
Objawy gorączki reumatycznej są zróżnicowane i często niespecyficzne. Dlatego opracowano kryteria Jonesa, które stanowią podstawę rozpoznania.
Główne objawy (major criteria)
- Zapalenie serca (carditis) – szmery nad zastawkami, objawy niewydolności serca, zapalenie osierdzia. W przypadku gorączki reumatycznej szczególnie znamienny jest szmer niedomykalności zastawki mitralnej lub aortalnej.
- Zapalenie stawów (arthritis) – asymetryczne, z wyraźnymi cechami stanu zapalnego, tj. obrzękiem, bólem lub zaczerwienieniem skóry. Choroba nie prowadzi do trwałego uszkodzenia struktur kostnych.
- Pląsawica Sydenhama – zaburzenia ruchowe polegające na niekontrolowanych ruchach twarzy i kończyn. W jej przebiegu nie dochodzi do trwałych zmian w układzie nerwowym.
- Rumień brzeżny – przypomina rumień wędrujący ze względu na centralne przejaśnienie. Ma nieregularny kształt i uniesiony brzeg.
- Guzki podskórne – przesuwalne względem podłoża, niebolesne, zlokalizowane głównie w okolicy wyprostnej stawów.
Mniejsze objawy (minor criteria):
- Gorączka (≥38,5°C).
- Bóle stawowe (arthralgia).
- Podwyższone wskaźniki stanu zapalnego (OB >60 mm, CRP ≥3,0 mg/d).
- Wydłużony odstęp PQ w EKG.
Rozpoznanie stawia się przy obecności:
- 2 objawów głównych lub
- 1 objawu głównego i 2 objawów mniejszych, z potwierdzonym zakażeniem paciorkowcowym (wymaz z gardła, test antygenowy, miano ASO).
Postępowanie w gabinecie POZ
Wywiad i badanie fizykalne
Warto zwrócić uwagę na:
- czas od ostatniego epizodu anginy,
- charakter bólu stawów, cechy stanu zapalnego w ich obrębie,
- objawy ze strony układu krwionośnego (duszność, kołatania, obrzęki, szmery w badaniu fizykalnym),
- wystąpienie nietypowych. mimowolnych ruchów, które mogłyby wskazywać na pląsawicę.
Badania dodatkowe
- Badania laboratoryjne: CRP, OB, miano antystreptolizyny O (ASO), morfologia krwi obwodowej.
- EKG: ocena odstępu PQ.
- ECHO serca: kluczowe dla wykrycia zajęcia zastawek i oceny funkcji serca. Jest to niezwykle istotne badanie i konieczność jego wykonania wymusza przyjęcie chorego do szpitala. Przy braku cech zajęcia serca leczenie pacjenta można prowadzić w warunkach pozaszpitalnych.
Należy pamiętać, że wykonanie posiewu nie pozwala na rozróżnienie nosicielstwa od aktywnego zakażenia paciorkowcem.
Podsumowanie
Gorączka reumatyczna, choć rzadka w dobie powszechnej antybiotykoterapii, wciąż pozostaje realnym zagrożeniem dla dzieci i młodzieży po przebytych anginach paciorkowcowych. Jej konsekwencje – zwłaszcza uszkodzenie zastawek serca – mogą być trwałe i poważne. Dlatego rola lekarza POZ jest kluczowa: szybkie rozpoznanie i leczenie anginy, czujność diagnostyczna w okresie kilku tygodni po infekcji oraz znajomość kryteriów Jonesa pozwalają na wczesne rozpoznanie choroby i wdrożenie właściwego postępowania. Każdy pacjent z podejrzeniem gorączki reumatycznej wymaga diagnostyki i współpracy z ośrodkiem specjalistycznym. Pamiętajmy, że to właśnie czujność lekarza pierwszego kontaktu najczęściej decyduje o losach serca młodego pacjenta.
Źródła
- Gajewski, P. (2025). Interna Szczeklika 2025/2026 – mały podręcznik. Medycyna Praktyczna.
- Carapetis, J., Beaton, A., Cunningham, M. et al. Acute rheumatic fever and rheumatic heart disease. Nat Rev Dis Primers 2, 15084 (2016). https://doi.org/10.1038/nrdp.2015.84
- Gewitz, M. H., Baltimore, R. S., Tani, L. Y., Sable, C. A., Shulman, S. T., Carapetis, J., Remenyi, B., Taubert, K. A., Bolger, A. F., Beerman, L., Mayosi, B. M., Beaton, A., Pandian, N. G., Kaplan, E. L., & American Heart Association Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease of the Council on Cardiovascular Disease in the Young (2015). Revision of the Jones Criteria for the diagnosis of acute rheumatic fever in the era of Doppler echocardiography: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation, 131(20), 1806–1818. https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000205