Powikłania anginy – kiedy podejrzewać gorączkę reumatyczną?

Gorączka reumatyczna to jedno z najpoważniejszych powikłań nierozpoznanej lub niewłaściwie leczonej anginy paciorkowcowej. Choć w krajach rozwiniętych jej występowanie jest rzadsze niż kilka dekad temu, wciąż zdarza się w praktyce. Szybkie rozpoznanie i odpowiednie leczenie są kluczowe, by uniknąć trwałych powikłań, zwłaszcza w obrębie układu krwionośnego.

Ostre zapalenie gardła i migdałków podniebiennych

Angina paciorkowcowa (ostre zapalenie gardła i migdałków wywołane przez Streptococcus pyogenes, czyli paciorkowca β-hemolizującego grupy A) jest częstym problemem zdrowotnym głównie w populacji pediatrycznej. Zazwyczaj ma przebieg samoograniczający się, jednak w niektórych przypadkach nieleczona infekcja może prowadzić do groźnych następstw. Jednym z nich jest gorączka reumatyczna – choroba zapalna o podłożu autoimmunologicznym, która może prowadzić do trwałego uszkodzenia zastawek serca.

Kluczowe jest nie tylko rozpoznawanie i właściwe leczenie anginy, ale także czujność w okresie kilku tygodni po infekcji, by nie przeoczyć pierwszych objawów gorączki reumatycznej.

Patofizjologia i mechanizmy powikłań zakażeń paciorkowcowych

Gorączka reumatyczna rozwija się zwykle 2–3 tygodnie po infekcji paciorkowcowej. Mechanizm choroby opiera się na zjawisku mimikry molekularnej – przeciwciała wytwarzane przeciwko antygenom S. pyogenes reagują również z antygenami gospodarza, prowadząc do zapalenia w obrębie mięśni, serca, skóry i ośrodkowego układu nerwowego.

Najgroźniejsze konsekwencje dotyczą układu sercowo-naczyniowego: zapalenie mięśnia sercowego i osierdzia, a w perspektywie czasu – niewydolność serca.

Kiedy podejrzewać gorączkę reumatyczną?

Objawy gorączki reumatycznej są zróżnicowane i często niespecyficzne. Dlatego opracowano kryteria Jonesa, które stanowią podstawę rozpoznania.

Główne objawy (major criteria)

• Zapalenie serca (carditis) – szmery nad zastawkami, objawy niewydolności serca, zapalenie osierdzia. W przypadku gorączki reumatycznej szczególnie znamienny jest szmer niedomykalności zastawki mitralnej lub aortalnej.
• Zapalenie stawów (arthritis) – asymetryczne, z wyraźnymi cechami stanu zapalnego, tj. obrzękiem, bólem lub zaczerwienieniem skóry. Choroba nie prowadzi do trwałego uszkodzenia struktur kostnych. 
• Pląsawica Sydenhama – zaburzenia ruchowe polegające na niekontrolowanych ruchach twarzy i kończyn. W jej przebiegu nie dochodzi do trwałych zmian w układzie nerwowym. 
• Rumień brzeżny – przypomina rumień wędrujący ze względu na centralne przejaśnienie. Ma nieregularny kształt i uniesiony brzeg. 
• Guzki podskórne – przesuwalne względem podłoża, niebolesne, zlokalizowane głównie w okolicy wyprostnej stawów.

Mniejsze objawy (minor criteria):

• Gorączka (≥38,5°C).
• Bóle stawowe (arthralgia).
• Podwyższone wskaźniki stanu zapalnego (OB >60 mm, CRP ≥3,0 mg/d).
• Wydłużony odstęp PQ w EKG.

Rozpoznanie stawia się przy obecności:

• 2 objawów głównych lub
• 1 objawu głównego i 2 objawów mniejszych, z potwierdzonym zakażeniem paciorkowcowym (wymaz z gardła, test antygenowy, miano ASO).

Postępowanie w gabinecie POZ

Wywiad i badanie fizykalne

Warto zwrócić uwagę na:

• czas od ostatniego epizodu anginy,
• charakter bólu stawów, cechy stanu zapalnego w ich obrębie,
• objawy ze strony układu krwionośnego (duszność, kołatania, obrzęki, szmery w badaniu fizykalnym),
• wystąpienie nietypowych. mimowolnych ruchów, które mogłyby wskazywać na pląsawicę.

Badania dodatkowe

• Badania laboratoryjne: CRP, OB, miano antystreptolizyny O (ASO), morfologia krwi obwodowej. 
• EKG: ocena odstępu PQ.
• ECHO serca: kluczowe dla wykrycia zajęcia zastawek i oceny funkcji serca. Jest to niezwykle istotne badanie i konieczność jego wykonania wymusza przyjęcie chorego do szpitala. Przy braku cech zajęcia serca leczenie pacjenta można prowadzić w warunkach pozaszpitalnych. 

Należy pamiętać, że wykonanie posiewu nie pozwala na rozróżnienie nosicielstwa od aktywnego zakażenia paciorkowcem. 

Podsumowanie

Gorączka reumatyczna, choć rzadka w dobie powszechnej antybiotykoterapii, wciąż pozostaje realnym zagrożeniem dla dzieci i młodzieży po przebytych anginach paciorkowcowych. Jej konsekwencje – zwłaszcza uszkodzenie zastawek serca – mogą być trwałe i poważne. Dlatego rola lekarza POZ jest kluczowa: szybkie rozpoznanie i leczenie anginy, czujność diagnostyczna w okresie kilku tygodni po infekcji oraz znajomość kryteriów Jonesa pozwalają na wczesne rozpoznanie choroby i wdrożenie właściwego postępowania. Każdy pacjent z podejrzeniem gorączki reumatycznej wymaga diagnostyki i współpracy z ośrodkiem specjalistycznym. Pamiętajmy, że to właśnie czujność lekarza pierwszego kontaktu najczęściej decyduje o losach serca młodego pacjenta.