Zapalenie ucha zewnętrznego

Krótka teoria

Zapalenie ucha zewnętrznego może być klasyfikowane jako: 

• ostre rozlane zapalenie ucha zewnętrznego (otitis externa acuta diffusa, OEAD) – najczęściej spotykane, o czasie trwania <6 tygodni, potocznie nazywane „uchem pływaka”;
• grzybicze zapalenie ucha zewnętrznego (otomykoza) – wywołane najczęściej przez grzyby z gatunku Candida i Aspergillus;
• przewlekłe zapalenie ucha zewnętrznego – o czasie trwania >3 miesięcy, najczęściej rozwija się w przebiegu chorób dermatologicznych i alergicznych; 
• złośliwe zapalenie ucha zewnętrznego – rzadka, potencjalnie zagrażająca życiu postać zakażenia ucha zewnętrznego o etiologii Pseudomonas aeruginosa, z    możliwym naciekaniem kości podstawy czaszki; spotykane najczęściej u osób z niewyrównaną cukrzycą i zaburzeniami odporności.

Ostre zapalenie ucha zewnętrznego (OEAD) oznacza stan zapalny skóry przewodu słuchowego zewnętrznego, niekiedy z zajęciem małżowiny usznej i błony bębenkowej. Szacuje się, że schorzenie dotyka 10% populacji w ciągu życia, tym samym OEAD jest jedną z częstszych przyczyn zgłaszania się pacjentów do lekarza z powodu bólu ucha. Szczyt zachorowań obserwuje się w populacji dziecięcej oraz w miesiącach letnich ze względu na wyraźny związek z kąpielami w basenach i zbiornikach wodnych. Z tego powodu choroba często określana jest mianem „ucha pływaka”. 

 W większości przypadków za rozwój zapalenia odpowiadają Pseudomonas aeruginosa (20-60%) oraz Staphylococcus aureus (10-70%). Do zakażenia najczęściej dochodzi przy współistnieniu określonych czynników ryzyka, do których należą: 

• długie moczenie ucha w zbiornikach wodnych sprzyjające maceracji naskórka;
• stosowanie patyczków do uszu, ciała obce, długotrwałe używanie słuchawek wewnątrzusznych oraz działanie innych czynników mechanicznych, które mogą prowadzić do naruszenia skóry przewodu słuchowego;
• stosowanie kropli do ucha;
• choroby skóry (takie jak łuszczyca, łojotokowe zapalenie skóry, wyprysk kontaktowy). 

Wymienione czynniki mogą uszkadzać ochronną warstwę woskowiny zabezpieczającą skórę przed działaniem wilgoci oraz utrzymującą niskie pH w przewodzie słuchowym. 

Wywiad

• Jakie są główne objawy? – do typowych objawów występujących w zapaleniu przewodu słuchowego należą ból ucha, często z wyraźną bolesnością uciskową, świąd, uczucie pełności w uchu, upośledzenie słuchu, ból pojawiający się w uchu lub okolicy stawu skroniowo-żuchwowego podczas żucia; u znacznej większości pacjentów mają charakter jednostronny;
• W jakich okolicznościach wystąpiły objawy? – objawy zapalenia mogą być spowodowane kąpielami w basenach i zbiornikach wodnych lub działaniem czynników mechanicznych;
• Od jak dawna występują objawy? – ostre zapalenie ucha zewnętrznego należy rozpoznać, jeśli dolegliwości wystąpiły nagle (w ciągu 48 godzin) w ciągu ostatnich 3 tygodni, a ich czas trwania wynosi krócej niż 6 tygodni;
• Jakie jest nasilenie bólu? – subiektywne dolegliwości bólowe zgłaszane przez pacjentów mogą być bardzo nasilone, niewspółmiernie do miejscowych objawów zapalenia, co wynika z istnienia ścisłych połączeń skóry z okostną przewodu słuchowego;
• Czy pacjent ma dodatkowe obciążenia zdrowotne? – u pacjentów z wrodzonymi lub nabytymi niedoborami odporności (cukrzyca, przewlekła choroba nerek, leczenie immunosupresyjne) należy wziąć pod uwagę możliwą etiologię grzybiczą; u tych chorych występuje również wyższe ryzyko rozwoju złośliwego zapalenia ucha zewnętrznego – patrz Uwaga! Czerwona flaga!; 
• Czy pacjent przebył wcześniej choroby uszu? – stwierdzenie perforacji błony bębenkowej lub obecności drenów wentylacyjnych w wywiadzie jest istotne w kontekście wyboru dalszego postępowania terapeutycznego; w tych przypadkach stosowanie miejscowo antybiotyków aminoglikozydowych jest przeciwwskazane ze względu na ich potencjał ototoksyczny.

Ocena kliniczna pacjenta

Obowiązuje ogólne badanie internistyczne, jednak wywiad powinien dać wskazówki, które układy należy zbadać ze szczególną uważnością.

• Stan ogólny pacjenta 
  • pomiar temperatury – w zapaleniu ucha zewnętrznego objawy mają charakter miejscowy, ograniczony do ucha objętego procesem zapalnym; wystąpienie gorączki powyżej 38°C sugeruje szerzenie się zapalenia poza przewód słuchowy zewnętrzny – patrz Uwaga! Czerwona flaga!;
• Głowa i szyja
  • wygląd przewodu słuchowego zewnętrznego – badanie najczęściej uwidacznia obrzęk, przekrwienie i zwężenie przewodu słuchowego zewnętrznego;
  • ocena wydzieliny – w typowym OEAD wydzielina ma charakter surowiczy lub śluzowy; w zakażeniach grzybiczych stwierdza się gęstą wydzielinę o białym, szarym lub żółtym zabarwieniu; 
  • bolesność uciskowa – charakterystyczne jest nasilenie bólu przy manipulacjach w obrębie małżowiny usznej lub ucisku na skrawek ucha; 
  • badanie otoskopowe – wymagane do różnicowania z zapaleniem ucha środkowego i wykluczenia obecności perforacji; błona bębenkowa może być trudna do oceny z uwagi na obrzęk i zaleganie gęstej wydzieliny w przewodzie słuchowym; w części przypadków OEAD występuje zaczerwienienie błony bębenkowej; 
  • Badanie węzłów chłonnych – może wykazać regionalną limfadenopatię.  

Zapamiętaj! U chorych, u których otoskopowa ocena ciągłości błony bębenkowej nie jest możliwa, zalecana jest kontrola po 24-48 godzinach leczenia.

UWAGA! CZERWONA FLAGA!

• silne dolegliwości bólowe, nieustępujące mimo wdrożenia leczenia miejscowego, bóle głowy, objawy porażenia nerwów czaszkowych (zwłaszcza nerwu VII) u pacjentów z cukrzycą, niewydolnością nerek, po przebytej chemio- lub radioterapii bądź z innymi zaburzeniami odporności – podejrzenie złośliwego zapalenia ucha zewnętrznego – konieczna konsultacja specjalistyczna, pilnie skieruj pacjenta do szpitala;
• objawy ogólne, takie jak gorączka, uczucie ogólnego rozbicia mogą sugerować szerzenie się procesu zapalnego poza przewód słuchowy zewnętrzny – konieczna pilna konsultacja specjalistyczna, skieruj pacjenta do szpitala;
• uporczywy świąd, przewlekły przebieg, brak poprawy lub nasilenie objawów po leczeniu miejscowym, stany obniżenia odporności w wywiadzie – podejrzewaj etiologię grzybiczą – skieruj pacjenta do specjalisty.

Postępowanie diagnostyczne

Rozpoznanie zapalenia ucha zewnętrznego ustala się na podstawie typowego wywiadu chorobowego i badania przedmiotowego uwzględniającego badanie otoskopowe.

OEAD należy rozpoznać u pacjentów, u których w ciągu ostatnich 3 tygodniach nagle (w ciągu 48 godzin) wystąpiły jednocześnie:

• co najmniej jedna z dolegliwości spowodowanych zapaleniem skóry przewodu słuchowego zewnętrznego, takich jak: 
  • ból ucha, 
  • świąd, 
  • uczucie pełności w uchu, 
  • upośledzenie słuchu, 
  • ból pojawiający się w uchu lub okolicy stawu skroniowo-żuchwowego podczas żucia;

• co najmniej jeden z objawów zapalenia skóry przewodu słuchowego, takich jak: 
  • bolesność przy pociąganiu małżowiny usznej lub ucisku na skrawek ucha, 
  • zaczerwienienie, 
  • rozlany obrzęk przewodu słuchowego; 
  • objawom tym może towarzyszyć obecność gęstej wydzieliny z wyciekiem z ucha lub bez, a także odczynowe powiększenie okolicznych węzłów chłonnych.

Posiew mikrobiologiczny wydzieliny powinien być rozważony u pacjentów, u których nie nastąpiła poprawa w ciągu 48-72 godzin leczenia empirycznego oraz pacjentów z ciężkim przebiegiem choroby.  

Rozpoznanie różnicowe uwzględnia m.in. wyprysk kontaktowy (np. związany z uczuleniem na kosmetyki, gumę lub plastik), półpaśca usznego i czyraka przewodu słuchowego.

Zalecenia

Leczenie zapalenia ucha zewnętrznego polega na stosowaniu leków przeciwbólowych o działaniu ogólnym oraz miejscowo działających antybiotyków i leków przeciwzapalnych. Istotnym elementem leczenia i profilaktyki jest eliminacja czynników predysponujących. 

Leczenie miejscowe 

Postępowaniem z wyboru jest podawanie bezpośrednio do przewodu słuchowego kropli zawierających antybiotyk skuteczny wobec najczęstszych czynników etiologicznych (Pseudomonas aeruginosa i Staphylococcus aureus). 

W terapii OEAD stosowane są fluorochinolony (ciprofloksacyna), antybiotyki aminoglikozydowe (neomycyna, gentamycyna) oraz polipeptydowe (polimyksyna, gramicydyna). 

Ciprofloksacyna, w przeciwieństwie do antybiotyków aminoglikozydowych, nie wykazuje działania ototoksycznego, dlatego może być bezpiecznie stosowana w przypadku perforacji błony bębenkowej bądź trudności w jej ocenie. Podanie antybiotyku bezpośrednio do przewodu słuchowego zewnętrznego pozwala zminimalizować ryzyko wystąpienia ogólnych działań niepożądanych, dlatego w tych przypadkach ciprofloksacyna może być bezpiecznie stosowana u dzieci. Glikokortykosteroidy obecne w preparatach złożonych przyczyniają się do zmniejszenia stanu zapalnego, redukcji obrzęku oraz przyspieszają ustępowanie dolegliwości bólowych oraz świądu. 

Preparaty obecnie dostępne w Polsce zarejestrowane w leczeniu OEAD: 

• ciprofloksacyna 0,2%, 
• ciprofloksacyna 0,3% + acetonid fluocynolonu,
• neomycyna + gramicydyna + octan fludrokortyzonu.

Obecnie nie ma w Polsce preparatów gentamycyny zarejestrowanych w leczeniu zapalenia ucha zewnętrznego. W praktyce przepisywane są preparaty z gentamycyną w postaci kropel do oczu, jednak należy pamiętać, że jest to zastosowanie off-label. 

Pacjent powinien zostać poinformowany o odpowiedniej technice podawania leków. Podczas zakraplania należy ułożyć się na boku, z uchem chorym skierowanym ku górze. Po podaniu kropli zaleca się uciśnięcie skrawka ucha kilka razy, dzięki czemu płyn dotrze wgłąb przewodu słuchowego. W przypadku znacznego obrzęku, uniemożliwiającego podanie kropli do przewodu słuchowego, zaleca się umieszczenie w przewodzie słuchowym zewnętrznym tamponu z waty lub setonu nasączonego lekiem.  Czas leczenia wynosi od 7 do 10 dni. 

Antybiotykoterapia ogólna zarezerwowana jest dla pacjentów z ciężkim przebiegiem choroby lub poważnymi zaburzeniami odporności (chemioterapia, leczenie immunosupresyjne, AIDS). W tych przypadkach zalecana jest konsultacja specjalistyczna i rozważenie wskazań do hospitalizacji.

Leczenie przeciwbólowe

W pierwszych dniach terapii leki przeciwbólowe powinny być stosowane bez oczekiwania na wystąpienie bólu. Zazwyczaj dolegliwości bólowe mogą być zwalczane przy pomocy niesteroidowych leków przeciwzapalnych (np. ibuprofenu) lub paracetamolu. Przy bardzo nasilonym bólu, konieczne może być dołączenie w pierwszych dniach leków opioidowych, np. w postaci połączenia tramadolu z deksketoprofenem lub paracetamolem.   

Unikanie czynników predysponujących

Pacjenta należy poinformować o konieczności unikania czynników, które mogą potencjalnie uszkadzać skórę przewodu słuchowego, w szczególności moczenia ucha w zanieczyszczonych zbiornikach wodnych lub używania patyczków do uszu. U osób, które przebyły zapalenie ucha zewnętrznego, zaleca się umieszczanie waty nasączonej parafiną na czas kąpieli oraz dokładnie suszenie przewodu słuchowego (np. chłodnym powietrzem z suszarki) po korzystaniu z basenu. 

Przykładowa wizyta

Wywiad

12-letni chłopiec zgłosił się z mamą na wizytę do lekarza rodzinnego z powodu bólu prawego ucha utrzymującego się od 3 dni. Objawy wystąpiły nagle, dzień po powrocie chłopca z obozu nad jeziorem. Pacjent nie gorączkował, nie zgłaszał innych dolegliwości. W wywiadzie chłopiec bez istotnych obciążeń. Od dnia poprzedzającego wizytę przyjmował ibuprofen w dawce 200 mg co 8 godzin. Leków na stałe nie stosuje, neguje alergie.

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dobry. Kontakt słowno-logiczny w pełni zachowany. Temperatura ciała 36,7°C.  Zwraca uwagę zaczerwienienie prawej małżowiny usznej. Poza tym skóra czysta, bez wykwitów. Gardło blade, migdałki niepowiększone, śluzówki różowe, wilgotne. Wyczuwalne pojedyncze węzły chłonne zauszne po stronie prawej, ruchome i tkliwe przy palpacji. Osłuchowo nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy obustronnie prawidłowy. Tony serca czyste, rytm serca miarowy, HR 80/min, BP 110/70 mmHg. Brzuch miękki, niebolesny przy palpacji, bez oporów patologicznych, perystaltyka prawidłowo słyszalna.

W badaniu ucha we wzierniku stwierdzono zaczerwienienie i obrzęk prawego przewodu słuchowego oraz umiarkowany wyciek śluzowej wydzieliny. Z powodu obrzęku oraz nasilonych dolegliwości bólowych przy próbie manipulacji małżowiną uszną, nie uwidoczniono prawej błony bębenkowej.  

Zalecenia i leczenie

Rozpoznano zapalenie ucha zewnętrznego. Zalecono podawanie ośmiu kropel roztworu ciprofloksacyny z acetonidem fluocynolonu bezpośrednio do prawego przewodu słuchowego 2 razy na dobę przez 7 dni, dodatkowo leczenie przeciwbólowe ibuprofenem. Poinformowano pacjenta o konieczności unikania czynników ryzyka, takich jak długotrwałe moczenie ucha w wodzie, stosowanie patyczków do uszu, zakładanie słuchawek i zatyczek do ucha.

Ze względu na trudności w uwidocznieniu błony bębenkowej, poproszono pacjenta o zgłoszenie się na wizytę w kolejnym dniu. Na wizycie kontrolnej odnotowano znaczną poprawę dolegliwości bólowych, nie stwierdzono wycieku z ucha, ból i obrzęk występował w mniejszym nasileniu. W badaniu otoskopowym uwidoczniono niezmienioną błonę bębenkową po stronie prawej.

Kody ICD-10

Referencje

• Otolaryngologia. Podręcznik dla studentów i specjalizujących się lekarzy. Latkowski B.J. PZWL. Wydanie 1. 2017
• Smith ME, Hardman JC, Mehta N, et al. Acute otitis externa: Consensus definition, diagnostic criteria and core outcome set development. PLoS One. 2021;16(5):e0251395
• Rosenfeld, R.M., Schwartz, S.R., Cannon, C.R., Roland, P.S., Simon, G.R., Kumar, K.A., Huang, W.W., Haskell, H.W. and Robertson, P.J. Clinical Practice Guideline: Acute Otitis Externa. Otolaryngol Head Neck Surg. 2014 Feb;150(1 Suppl):S1-S24.
• Hassmann-Poznańska E., Dzierżanowska D., Poznańska M.: Ostre rozlane zapalenie ucha zewnętrznego. Pol. Przegl. Otorynolaryngol. 2014; 3: 84–89
• Lynsky M. L. (2010). A 14-year-old boy with left ear pain. Pediatric annals, 39(7), 395–397. https://doi.org/10.3928/00904481-20100623-04