Wypadanie narządów miednicy – od pessara do chirurgii

Wypadanie narządów miednicy mniejszej (pelvic organ prolapse, POP) to stan, w którym macica, pęcherz, jelito cienkie lub odbytnica obniżają się do kanału pochwy prowadząc do uwypuklenia ścian pochwy, macicy lub obu tych struktur. Schorzenie znacząco wpływa na jakość życia pacjentek, powodując dyskomfort fizyczny i psychiczny. 

Wypadanie narządów miednicy mniejszej – podział 

Wyróżnia się kilka klasyfikacji obniżenia narządów miednicy mniejszej, np. podział wg DeLancey, który jest najbardziej przydatny do wyboru postępowania chirurgicznego. 

Kolejny powszechnie stosowany podział obejmuje:

• I stopień – obniżenie macicy lub pochwy nie dochodzi do przedsionka pochwy i go nie przekracza;
• II stopień – obniżenie macicy lub pochwy dochodzi do przedsionka pochwy;
• III stopień – obniżenie macicy lub pochwy przekracza przedsionek pochwy.

W zależności od tego, który przedział kanału pochwy ulega obniżeniu, można dokonać podziału na wypadanie:

• przedniej ściany pochwy – najczęstsze
  • cystocele – obniżenie pęcherza moczowego,
  • urethrocele – uwypuklenie cewki moczowej;
• tylnej ściany pochwy:
  • enterocele – uwypuklenie jelita cienkiego,
  • rectocele – obniżenie odbytnicy;
• sklepienia pochwy – wypadanie macicy, szyjki macicy lub szczytu pochwy.

Podział obejmujący rodzaj defektu jest najbardziej rozpowszechniony w Polsce, jednak jego wadą jest subiektywność.

Obecnie najczęściej zalecanym na świecie systemem klasyfikacji jest skala POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification System). Polskie Towarzystwo Uroginekologiczne rekomenduje stosowanie skali POP-Q, uzupełnionej o informację o rodzaju uszkodzenia.

^{Na podstawie interdyscyplinarnych wytycznych Polskiego Towarzystwa Uroginekologicznego odnośnie diagnostyki i leczenia obniżenia narządów miednicy mniejszej}

Jakie są objawy wypadania narządów miednicy mniejszej? 

W zależności od tego, którego przedziału lub przedziałów dotyczy problem, objawy mogą się różnić. Najczęstszym i najbardziej charakterystycznym objawem POP jest ucisk w pochwie, opisywany jako uczucie ciała obcego i ciągnięcia. Dyskomfort nasila się podczas czynności powodujących zwiększenie ciśnienia w jamie brzusznej, np. podczas aktywności fizycznej, kaszlu czy kichania, i ulega zmniejszeniu podczas odpoczynku. Ponadto, pacjentki zgłaszają:

• problemy z mikcją:
  • trudności z rozpoczęciem mikcji,
  • słaby strumień moczu,
  • nietrzymanie moczu,
  • nagłe parcie na mocz,
  • częste oddawanie moczu,
  • uczucie niepełnego opróżnienia pęcherza,
  • konieczność zmiany pozycji ciała lub używania palców do uniesienia wypadającej ściany pochwy w celu oddania moczu,
  • nawracające zakażenia układu moczowego z powodu zalegania moczu;

• problemy z defekacją:
  • trudności w oddawaniu stolca,
  • uczucie niepełnego wypróżnienia,
  • zaparcia,
  • konieczność wywarcia ucisku w obrębie pochwy lub krocza celem ułatwienia wydalenia stolca;

• dolegliwości seksualne:
  • dyspareunia,
  • niewystarczające nawilżenie pochwy,
  • niemożność odbycia stosunku płciowego z powodu barier anatomicznych;

• inne objawy:
  • bóle okolicy lędźwiowej,
  • krwawienie z pochwy z powodu otarć lub owrzodzeń.

Jak często występuje POP?

Wypadanie narządów miednicy mniejszej może wystąpić u kobiet w każdym wieku. Jednak jego częstość rośnie wraz z wiekiem, osiągając szczyt 5% w grupie kobiet w wieku 60–69 lat. W badaniu fizykalnym pewien stopień wypadania stwierdza się u 41–50% kobiet, jednak tylko 3% pacjentek zgłasza objawy. Do wypadania narządów miednicy mniejszej dochodzi na skutek osłabienia mięśni dna miednicy (zwłaszcza mięśnia dźwigacza odbytu) oraz tkanki łącznej. Do czynników ryzyka wypadania narządów miednicy mniejszej należą m.in.:

• poród pochwowy – każdy kolejny poród siłami natury zwiększa ryzyko POP,
• poród kleszczowy – ryzyko urazów dna miednicy,
• wiek pacjentki – poród powyżej 30. roku życia,
• duża masa urodzeniowa płodu,
• dodatni wywiad rodzinny w kierunku POP – zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia tego schorzenia ponad dwukrotnie,
• menopauza – spadek poziomu estrogenów po menopauzie prowadzi do osłabienia tkanki łącznej,
• otyłość – powoduje wzrost ciśnienia w jamie brzusznej,
• przewlekłe zaparcia i kaszel – prowadzą do powtarzanych wzrostów ciśnienia w jamie brzusznej,
• długotrwałe stanie,
• skakanie z dużej wysokości,
• podnoszenie ciężkich przedmiotów – obciąża mięśnie dna miednicy,
• histerektomia.

Jak rozpoznać wypadanie narządów miednicy mniejszej?

W wywiadzie lekarskim należy zwrócić szczególną uwagę na pytania dotyczące:

• czynników ryzyka POP (m.in. liczba i przebieg porodów), 
• dolegliwości podczas mikcji i defekacji,
• dotychczasowych metod leczenia,
• przyjmowanych leków, 
• jakości życia seksualnego pacjentki.

Badanie fizykalne obejmuje ocenę jamy brzusznej i miednicy:

• ocena jamy brzusznej – poszukiwanie obecności guzów, przepuklin oraz blizn pooperacyjnych;

• badanie ginekologiczne w pozycji litotomijnej grzbietowej (na plecach z uniesionymi i rozsuniętymi nogami) obejmuje:
  • ocenę sromu – obecność zmian zapalnych skóry lub owrzodzeń;
  • ocenę trofiki śluzówki pochwy – szczególnie u kobiet w okresie okołomenopauzalnym i pomenopauzalnym; uwzględnienie cech niedoboru estrogenów (np. otarcia, owrzodzenia wynikające z suchości pochwy);
  • badanie palpacyjne – ocena mięśni dna miednicy, ciągłości mięśnia dźwigacza odbytu, jego napięcia spoczynkowego i tkliwości;
  • próbę Valsalvy – umożliwia ocenę wysiłkowego nietrzymania moczu oraz wypadania narządów; zakres obniżenia należy ocenić zarówno w pozycji leżącej, jak i stojącej;
  • badanie wziernikiem – uwidocznienie sklepienia pochwy i ponowne wykonanie próby Valsalvy; po usunięciu wziernika ocenia się, czy doszło do obniżenia sklepienia oraz ścian pochwy (przedniej i tylnej).
    
• Badania dodatkowe — zakres zalecanych procedur różni się w zależności od źródeł i może obejmować: badanie ogólne moczu, badanie per rectum, ultrasonografię przezpochwową, badania urodynamiczne oraz MRI miednicy.

Wypadanie narządów miednicy mniejszej – metody leczenia

Wybór metody terapeutycznej zależy od nasilenia objawów i ich wpływu na codzienne funkcjonowanie pacjentki. Dostępne metody leczenia obejmują:

• obserwację,

• stosowanie pessarów,

• fizjoterapię uroginekologiczną,

• leczenie chirurgiczne.

Obserwacja

Pacjentki bezobjawowe lub z łagodnym nasileniem objawów nie wymagają leczenia. Zaleca się jednak coroczną ocenę progresji choroby. 

Pessary

Są to silikonowe urządzenia dopochwowe podtrzymujące narządy miednicy. Mogą być stosowane na każdym etapie choroby. Skuteczność w łagodzeniu objawów wynosi 71–90%. Wyróżnia się pessary podtrzymujące oraz wypełniające.

Fizjoterapia uroginekologiczna

Trening mięśni dna miednicy, w tym ćwiczenia Kegla, poprawia ich funkcję. Skuteczność terapii wymaga systematyczności ze strony pacjentki. 

Leczenie operacyjne

Jeśli leczenie zachowawcze jest nieskuteczne, występują powikłania lub pacjentka wyraża gotowość do zabiegu, należy wystawić e-skierowanie na oddział ginekologiczny. Dostępnych jest kilka metod chirurgicznych leczenia POP, m.in.:

1. zabiegi obliteracyjne – zamykają kanał pochwy; pacjentka traci możliwość współżycia drogą pochwową;
2. zabiegi rekonstrukcyjne – mogą obejmować histerektomię lub zachowanie macicy (histeropeksję); pozwalają na zachowanie funkcji seksualnych.

Zalecenia dodatkowe

Niezależnie od wybranej metody terapii, należy zachęcać pacjentki do modyfikacji czynników ryzyka POP – m.in. redukcji masy ciała, unikania dźwigania ciężarów i skakania oraz profilaktyki zaparć poprzez dietę bogatą w błonnik. W przypadku suchości pochwy i nadżerek można rozważyć miejscową terapię estrogenową.

Mimo że wypadanie narządów miednicy mniejszej jest schorzeniem łagodnym, może znacząco wpływać na jakość życia. Warto zaproponować pacjentce wsparcie psychologiczne.