Zakażenia grzybicze jamy ustnej

Krótka teoria 

Zakażenie grzybicze jamy ustnej to schorzenie wywoływane najczęściej przez grzyby z rodzaju Candida. W większości przypadków dotyczy osób z zaburzeniami odporności (np. AIDS, leczenie immunosupresyjne). W określonych warunkach może jednak rozwinąć się również u osób immunokompetentych. Warto pamiętać, że grzybicze zakażenia jamy ustnej często występują w populacji pediatrycznej – szczególnie w grupie noworodków i niemowląt i zwyczajowo nazywane są “pleśniawkami”. 

Czynniki predysponujące do zakażenia grzybiczego jamy ustnej

Schorzenie to występuje pod kilkoma postaciami, co sprawia, że może ono objawiać się na różne sposoby. Często towarzyszy innym chorobom jamy ustnej m.in.: zapaleniu kącików ust, romboidalnemu zapaleniu języka, leukoplakii czy liszajowi płaskiemu. 

Wywiad

• Jakie objawy zgłasza pacjent? 
• uczucie suchości i pieczenia w jamie ustnej, ból, utrata smaku – często zgłaszane objawy;
• ból podczas przełykania – może wskazywać na kandydozę przełyku (choroba wskaźnikowa zakażenia wirusem HIV);
• nawracające infekcje mogą sugerować niedobory odporności;
• nagła utrata masy ciała powinna budzić niepokój onkologiczny;
• ból lub dyskomfort podczas żucia – należy zwrócić uwagę na ryzyko niedożywienia, szczególnie u osób starszych.
• Czy podobne zmiany występowały wcześniej? Czy wdrożono jakieś leczenie? - odpowiedzi na te pytania pomogą ustalić dalsze postępowanie m.in. czy konieczne jest leczenie systemowe. Nawracająca lub źle reagująca na leczenie kandydoza jamy ustnej może również wskazywać na zakażenie wirusem HIV. 
• Czy pacjent ma protezy zębowe lub aparat ortodontyczny? - zarówno protezy, jak i aparaty ortodontyczne zwiększają ryzyko zakażeń grzybiczych jamy ustnej. 
• W jaki sposób pacjent dba o higienę jamy ustnej? - nieprawidłowa higiena i próchnica są czynnikami ryzyka kandydozy. Ponadto należy dopytać o stosowanie roztworów przeciwbakteryjnych do płukania ust, które używane długotrwale mogą zaburzać mikrobiom jamy ustnej. 
• Czy pacjent choruje przewlekle? - niektóre choroby przewlekłe predysponują do zakażeń grzybiczych, wśród nich warto wymienić: pierwotne i wtórne niedobory odporności, cukrzycę, niedoczynność tarczycy i inne zaburzenia endokrynologiczne.
• Jakie leki przyjmuje? - odpowiedź na to pytanie może wskazać na przyczynę zakażenia grzybiczego jamy ustnej. Do rozwoju tego schorzenia przyczyniają się m.in.: długotrwale stosowane antybiotyki o szerokim spektrum działania, leki immunosupresyjne, glikokortykosteroidy wziewne.
• Jaką dietę stosuje? Czy pali papierosy lub stosuje inne używki? - warto zwrócić uwagę czy u chorego mogą występować niedobory żelaza, kwasu foliowego, witaminy C. Za czynniki ryzyka uznaje się również dietę o dużej zawartości węglowodanów, palenie papierosów i spożywanie nadmiernej ilości alkoholu.
• Czy kiedykolwiek odbywał ryzykowne kontakty seksualne? - w niektórych przypadkach warto sprawdzić, czy chory był narażony na zakażenie wirusem HIV. 

Ocena kliniczna pacjenta

Obowiązuje ogólne badanie internistyczne, jednak wywiad powinien wskazać, które układy należy zbadać ze szczególną uważnością.

1. Ocena stanu ogólnego pacjenta: pomiar wzrostu i wagi pacjenta, obliczenie BMI oraz obwodu brzucha, pomiar ciśnienia tętniczego krwi.
2. Badanie jamy ustnej – należy je wykonać w dobrym świetle, przy pomocy szpatułki laryngologicznej. Przed rozpoczęciem badania powinno się poprosić pacjenta o wyjęcie ruchomych protez zębowych. Należy ocenić całą błonę śluzową jamy ustnej, czerwień wargową oraz skórę wokół kącików ust i odnotować:
   • kolor, lokalizację i konsystencję zmian; 
   • w przypadku białych zmian  – czy możliwe jest ich starcie przy pomocy jałowego gazika. 

Niektóre zakażenia grzybicze nie dają widocznych objawów klinicznych! Diagnostykę w ich kierunku należy rozważyć u pacjentów zgłaszających suchość w jamie ustnej oraz pieczenie błony śluzowej.

UWAGA! CZERWONA FLAGA!

• Kandydoza jamy ustnej może być manifestacją zakażenia wirusem HIV, w przypadku: braku innych czynników ryzyka zakażeń grzybiczych; nawracających kandydoz, zakażenia grzybiczego przełyku; ryzykownych zachowań seksualnych; kandydozy źle reagującej na leczenie, innych chorób wskaźnikowych zakażenia wirusem HIV jak najszybciej rozpocznij diagnostykę w tym kierunku.
• Pojedyncze, niegojące się > 3 tygodni owrzodzenie w jamie ustnej, niebolesne owrzodzenie, powiększenie węzła chłonnego kąta żuchwy – podejrzewaj nowotwór jamy ustnej – wystaw kartę DILO.
• Przerost dziąseł, obecność wybroczyn, krwawienia z dziąseł – podejrzewaj chorobę hematologiczną – zleć pilnie podstawowe badania laboratoryjne w tym morfologię krwi obwodowej, w razie potrzeby skieruj pacjenta na diagnostykę do szpitala.

Postępowanie diagnostyczne

Rozpoznanie kandydozy jamy ustnej stawiane jest w oparciu o obraz zmian chorobowych i stwierdzone czynniki ryzyka. 

Należy dążyć do ustalenia prawdopodobnej przyczyny zakażenia, w szczególności u osób, u których nie stwierdzono czynników ryzyka, aby nie przegapić zagrażających życiu stanów takich jak zakażenie wirusem HIV. 

Zalecenia

Leczenie miejscowe: najczęściej zalecanym lekiem jest nystatyna np. Nystatin TZF. Preparaty powinny być aplikowane po posiłkach. Po podaniu nie należy spożywać pokarmów przez ok. godzinę. 

1. Nystatyna w postaci proszku do przygotowania zawiesiny doustnej np. Nystatin TZF. Aby zapewnić optymalne działanie leku, zawiesinę należy trzymać w jamie ustnej tak długo, jak to możliwe. Dlatego zalecając konkretny preparat, warto zwrócić uwagę na jego konsystencję oraz skład – w szczególności na zawartość cukrów (np. sacharozy). Dawkowanie:
   • dorośli: 400 000-600 000 j.m. 4x/dobę, przez co najmniej 48 godzin po ustąpieniu objawów;
   • dzieci (powyżej 2 rż.) i młodzież: 100 000 j.m. 4x/dobę (1 ml 4x/dobę);
   • niemowlęta: 100 000 j.m. 4x/dobę (1 ml 4x/dobę).
2. Mikonazol żel
   • 2,5 ml (1/2 miarki, co odpowiada około 62 mg) żelu 4x/dobę po jedzeniu, przez co najmniej 7 dni po ustąpieniu objawów. Osoby noszące protezy zębowe, powinny je wyjąć na noc i wyszorować szczoteczką z naniesionym żelem. Uwaga – wykazuje liczne interakcje lekowe m.in. z inhibitorami kalcyneuryny, doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi, lekami przeciwpadaczkowymi, przeciwcukrzycowymi. 
3. Chlorheksydyna (antyseptyk) w postaci płukanek, żelu, sprayu lub tabletek. 

Leczenie systemowe: u pacjentów niereagujących lub źle tolerujących leczenie miejscowe, oraz u pacjentów o dużym ryzyku rozwoju kandydozy wtórnej. W każdym przypadku należy sprawdzić możliwe interakcje lekowe! Najczęściej stosowane są:

1. Flukonazol – 200-400 mg pierwszej doby, następnie 100-200 mg/dobę; 7-21 dni (do czasu ustąpienia kandydozy jamy ustnej);
2. Itrakonazol – 100 mg/dobę przez 15 dni.

Inne zalecenia:

• dieta uboga w węglowodany;
• przestrzeganie zasad prawidłowej higieny jamy ustnej; 
• leczenie próchnicy;
• zaprzestanie palenia papierosów;
• w profilaktyce zakażeń grzybiczych jamy ustnej zalecane są również miejscowe preparaty probiotyczne.

Przykładowa wizyta

Wywiad

Do lekarza POZ zgłosił się 71-letni mężczyzna z powodu białych zmian, które kilka dni temu zaobserwował na błonie śluzowej policzków oraz uczucia suchości i pieczenia w jamie ustnej. Neguje m.in. utratę masę ciała, nawracające infekcje, dysfagię. Tego typu zmiany zaobserwował po raz pierwszy w życiu – nie wiąże ich pojawienia się z żadnym czynnikiem. Nie używa ruchomych protez zębowych. Nie stosuje płynów do płukania jamy ustnej. Choruje przewlekle na hiperlipidemię i POChP. Pacjent podaje, że nie płucze jamy ustnej po lekach wziewnych zawierających GKS. W przeszłości palił papierosy – 40 paczkolat, alkohol pije okazjonalnie. 

Stosuje przewlekle:

• rozuwastynę 20 mg 1 x/d;
• formoterol + glikopyronium + budezonid  2 inhalacje 2 x/d. 

Badanie przedmiotowe

Pacjent w stanie ogólnym dobrym. Kontakt słowno-logiczny prawidłowy. Temp 36,6 st.C. Skóra czysta, bez wykwitów, prawidłowo ucieplona. 

Badanie jamy ustnej: na błonie śluzowej lewego policzka zaobserwowano białą, gładką zmianę, którą starto przy pomocy jałowego gazika, uwidaczniając czerwoną, podkrwawiającą powierzchnię błony śluzowej. Uzębienie – odnotowano liczne ubytki próchnicowe. Gardło bez cech infekcji, migdałki niepowiększone, bez nalotu.

Pozostałe elementy badania bez istotnych odchyleń.

Zalecenia

Na podstawie obrazu klinicznego rozpoznano kandydozę jamy ustnej związaną prawdopodobnie ze stosowaniem wziewnych GKS. Zalecono stosowanie nystatyny (Nystatin TZF) w formie zawiesiny doustnej 400 000-600 000 j.m. 4x/dobę, przez co najmniej 48 godzin po ustąpieniu objawów. Ponadto:

• poinstruowano pacjenta o konieczności płukania jamy ustnej po każdym zastosowaniu inhalatora zawierającego GKS;
• zalecono wizytę w poradni stomatologicznej celem leczenia ubytków próchniczych;
• poinformowano o konieczności przestrzeganie zasad prawidłowej higieny jamy ustnej;
• zalecono dietę ubogowęglowodanową.

Wizytę kontrolną zaplanowano za 4 tygodnie, chyba że objawy nasilą się lub utrzymają po 14 dniach leczenia. Zalecono kontynuację dotychczas stosowanych leków. 

Wizyta kontrolna

Chory zgłosił się na zaplanowaną wizytę kontrolną – zaobserwowano ustąpienie zmian grzybiczych i związanych z nimi dolegliwości. Pacjent nie zgłasza nowych objawów. W badaniu fizykalnym nie zaobserwowano istotnych odchyleń.

Chorego poinformowano o możliwości nawrotu zakażenia i konieczności przestrzegania zasad profilaktyki. 

Kody ICD-10

Referencje

1. UpToDate – Oropharyngeal candidiasis in adults https://www.uptodate.com/contents/oropharyngeal-candidiasis-in-adults (ostatni dostęp 08.01.2024)
2. Kłosek, S. K., & Polska, M. T. (2023). Choroby błony śluzowej jamy ustnej w praktyce lekarskiej.
3. Taylor M, Brizuela M, Raja A. Oral Candidiasis. [Updated 2023 Jul 4]. StatPearls. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK545282/ (ostatni dostęp 08.01.2024)
4. Patil S, Rao RS, Majumdar B, Anil S. Clinical Appearance of Oral Candida Infection and Therapeutic Strategies. Front Microbiol. 2015 Dec 17;6:1391. doi: 10.3389/fmicb.2015.01391. 
5. Rogowska-Szadkowska, D., Gąsiorowski, J., & Aids, K. C. D. (2014). HIV/AIDS dla lekarzy rodzinnych.
6. Neuman-Łaniec M., Postępowanie w grzybicy jamy ustnej u dzieci w codziennej pracy lekarza, „Terapia” 2016
7. Nystatin TZF - CHPL