Anemia, bóle stawów, zapalenie mięśnia sercowego – różne oblicza parwowirusa B19

Parwowirus B19 nie zawsze wywołuje jedynie łagodną infekcję. Choroba może przebiegać z anemią, bólami stawów czy nawet zapaleniem mięśnia sercowego. Znajomość tego patogenu ma duże znaczenie praktyczne – pozwala właściwie pokierować pacjentem i uniknąć powikłań.

Czym wyróżnia się parwowirus B19?

Parwowirus B19 to patogenny przedstawiciel rodziny Parvoviridae. Jest małym, bezotoczkowym wirusem DNA o tropizmie do komórek prekursorowych erytropoezy w szpiku kostnym. Transmisja zachodzi głównie drogą kropelkową, ale możliwa jest też poprzez transfuzję krwi lub z ciężarnej na płód.

Większość zakażeń u dzieci ma przebieg łagodny, jako tzw. piąta choroba (rumień zakaźny). Jednak infekcja może przebiegać nietypowo i zajmować wiele narządów. Znajomość klinicznych wariantów zakażenia ma szczególne znaczenie dla lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej – to właśnie w gabinecie POZ często po raz pierwszy pojawia się pacjent z objawami, które może być trudno powiązać z infekcją parwowirusem B19. 

W wyniku replikacji wirusa dochodzi do zahamowania lub ograniczenia erytropoezy. U osób zdrowych proces ten jest przejściowy, jednak u chorych na choroby układu krwiotwórczego infekcja może wywołać objawową anemię, a nawet przełom aplastyczny.

Mechanizmy immunologiczne leżą u podstaw objawów pozaszpikowych. Kompleksy immunologiczne mogą osadzać się w różnych tkankach, wywołując reaktywne zapalenie stawów czy uszkodzenie mięśnia sercowego.

Manifestacje kliniczne zakażenia Parvoviridae

Anemia i przełom aplastyczny

U pacjentów z chorobami hematologicznymi (szczególnie niedokrwistościami hemolitycznymi) lub niedoborem odporności może dojść do ograniczenia produkcji erytrocytów (i retikulocytów) i ich rozpadu. Powikłaniem może być wybiórcza aplazja czerwonokrwinkowa, ale także pancytopenia i przełom aplastyczny. Ten ostatni jest szczególnie niebezpieczny, gdyż przebiega z ciężką niedokrwistością. 

Niedokrwistość w przebiegu przewlekłej infekcji nie daje typowych objawów zakażenia, z tego powodu parwowirus B19 może być trudnym do ustalenia czynnikiem etiologicznym anemii. 

Osutka

Zmiany skórne występują częściej u dzieci niż dorosłych, najczęściej 7-10 dni od początku choroby. Osutka rozpoczyna się od rumienia na twarzy, obejmującego szczególnie policzki (stąd inna nazwa choroby: zespół spoliczkowanego dziecka). Rumień po kilku dniach zajmuje tułów i kończyny, dając obraz girlandowych zmian. Oszczędzone są podeszwy i dłonie. Osutka może się nasilać pod wpływem wysiłku fizycznego i podwyższonej temperatury. 

Zapalenie stawów

U dorosłych – zwłaszcza kobiet – parwowirus B19 może manifestować się symetrycznym zapaleniem drobnych stawów dłoni, stawów nadgarstków i kolan. Objawy zwykle ustępują w ciągu kilku tygodni, ale u części pacjentów mogą się utrzymywać miesiącami. Dominującym symptomem jest ból stawów. Obraz kliniczny może przypominać reumatoidalne zapalenie stawów, jednak w przypadku infekcji parwowirusem nie dochodzi do uszkodzenia stawów. W badaniach laboratoryjnych można stwierdzić obecność czynnika reumatoidalnego.

Zespół grudkowo‑krwotocznych „rękawiczek i skarpetek”

W przypadku tej manifestacji infekcji dochodzi do obrzęku, pojawienia się rumienia i dolegliwości bólowych w obrębie rąk i stóp, którym towarzyszą wybroczyny i plamica. W obrazie klinicznym występuje także świąd i pieczenie skóry. Ponadto na błonie śluzowej jamy ustnej pojawiają się nadżerki, pęcherzyki i wybroczyny. 

Zapalenie mięśnia sercowego

Parwowirus B19 jest jednym z czynników wirusowego zapalenia mięśnia sercowego u dorosłych i dzieci. Patomechanizm choroby obejmuje uszkodzenie komórek naczyń wieńcowych przez wirusa. 

Przebieg choroby może być ciężki, prowadząc nawet do wstrząsu kardiogennego lub niewydolności lewokomorowej. Parwowirus B19 jest najczęstszą przyczyną ostrego zapalenia mięśnia sercowego w populacji pediatrycznej. 

Diagnostyka laboratoryjna zakażenia B19V

Kluczowe jest oznaczenie przeciwciał IgM i IgG przeciw B19.

• IgM – utrzymują się nawet 3 miesiące i świadczą o toczącej się lub niedawno przebytej infekcji;
• IgG – pojawiają się już w drugim tygodniu choroby i utrzymują się przez lata.

W przypadkach immunosupresji u chorego bardziej miarodajne jest badanie DNA wirusa metodą PCR. Możliwe jest także badanie szpiku (charakterystyczne są olbrzymie pronormoblasty).

Postępowanie w praktyce POZ

W większości przypadków zakażenie parwowirusem B19 ma przebieg samoograniczający, pozostawiając długotrwałą odporność. Nie istnieje leczenie przyczynowe. Postępowanie obejmuje leczenie objawowe (odpoczynek, nawodnienie, leki przeciwbólowe i przeciwzapalne), w przypadku podejrzenia zapalenia mięśnia sercowego – skierowanie pacjenta do szpitala. Stosuje się także preparaty immunoglobulin oraz przetoczenia KKCz. 

W zależności od dominujących objawów można rozważyć:

• morfologię krwi obwodowej z rozmazem i oznaczeniem retikulocytów,
• oznaczenie markerów stanu zapalnego (CRP, OB),
• oznaczenie troponin oraz NT-proBNP.

Podsumowanie

Parwowirus B19 to mały wirus o dużym potencjale klinicznym. Może dawać objawy hematologiczne, reumatologiczne i kardiologiczne. Rozpoznanie opiera się na badaniach serologicznych i PCR. Większość przypadków nie wymaga leczenia przyczynowego, ale u pacjentów z immunosupresją lub powikłaniami konieczna jest współpraca ze specjalistami w dziedzinie hematologii, reumatologii lub kardiologii.