Napadowe bóle brzucha i zaburzenia neurologiczne – czy to porfiria?

Napadowe, silne bóle brzucha współistniejące z objawami neurologicznymi i zaburzeniami psychicznymi stanowią jedno z najbardziej podstępnych połączeń klinicznych – zwłaszcza gdy standardowa diagnostyka nie wyjaśnia przyczyny dolegliwości. W takich sytuacjach warto rozważyć porfirię, czyli rzadką grupę chorób metabolicznych. 

Patofizjologia i obraz kliniczny porfirii

Porfiria wynika z wrodzonych (rzadziej nabytych) zaburzeń syntezy hemu, spowodowanych zmniejszeniem lub brakiem aktywności enzymów tego szlaku, co prowadzi do gromadzenia w wątrobie lub szpiku kostnym porfiryn i/lub ich prekursorów, przede wszystkim:

• kwasu δ-aminolewulinowego (ALA),
• porfobilinogenu (PBG).

Nagromadzenie tych związków stanowi bezpośrednią przyczynę obrazu klinicznego, przy czym prekursory – zwłaszcza ALA – są uznawane za kluczowe w rozwoju objawów neurologicznych poprzez mechanizmy neurotoksyczności.

Z punktu widzenia fenotypu klinicznego, porfirie dzieli się m.in. na postacie ostre oraz skórne, a także – zależnie od dominującego miejsca zaburzeń metabolicznych – na porfirie wątrobowe i erytropoetyczne.

Ostre porfirie wątrobowe manifestują się:

• napadami neurotrzewnymi rozwijającymi się w ciągu godzin lub dni i trwającymi dni do tygodni – dominują w nich intensywny ból brzucha – często z nudnościami, wymiotami i ciężkimi zaparciami;
• zaburzeniami neurologicznymi – osłabieniem mięśni, porażeniami, drgawkami oraz objawami wynikającymi z zajęcia nerwów kontrolujących ruch i oddychanie;
• zaburzeniami psychicznymi – takimi jak lęk, splątanie czy omamy.

Część ostrych porfirii (porfiria mieszana i dziedziczna koproporfiria) może dodatkowo przebiegać z nadwrażliwością na światło i pęcherzami skórnymi po ekspozycji na promieniowanie słoneczne.

Z kolei porfirie skórne mają charakter przewlekły i ujawniają się głównie zmianami w obrębie skóry eksponowanej na światło, obejmującymi:

• pęcherze,
• nadmierną kruchość skóry,
• podatność na urazy,
• wtórne zakażenia,
• bliznowacenie i przebarwienia.

Protoporfirie typowo nie powodują pęcherzy, lecz wywołują ból, pieczenie, kłucie lub mrowienie, rumień i obrzęk po ekspozycji na słońce.

W praktyce klinicznej podejrzenie porfirii powinno być tym silniejsze, im bardziej nietypowe, wielonarządowe i nawrotowe są dolegliwości oraz im wyraźniej łączą się one z objawami neurotrzewnymi i/lub fotonadwrażliwością.

Rozpoznanie – od podejrzenia do potwierdzenia

Rozpoznanie porfirii opiera się przede wszystkim na potwierdzeniu biochemicznym, dlatego w przypadku podejrzenia choroby, po zebraniu wywiadu i przeprowadzeniu badania przedmiotowego, wskazane jest wykonanie badań oceniających stężenia porfiryn oraz ich prekursorów w materiale biologicznym. Kluczowe znaczenie mają oznaczenia w moczu, krwi i/lub kale, które służą zarówno do wykrycia porfirii, jak i do monitorowania przebiegu choroby, a następnie – w razie potrzeby – wykonuje się dalsze badania pozwalające ustalić konkretny typ porfirii. 

Dodatkowym etapem diagnostyki mogą być badania genetyczne, które pomagają potwierdzić rozpoznanie i określić, jakie warianty odpowiedzialne za chorobę występują u pacjenta.

Postępowanie terapeutyczne – napad ostry i profilaktyka nawrotów

Leczenie porfirii jest uzależnione od jej typu oraz nasilenia objawów i obejmuje zarówno postępowanie doraźne w napadach ostrych, jak i terapię ukierunkowaną na dominujące manifestacje skórne oraz profilaktykę nawrotów.

Ostre napady porfirii są najczęściej leczone w warunkach szpitalnych, a wdrożone leczenie może zwykle prowadzić do ustąpienia objawów w ciągu 3–4 dni. Napady te należy traktować jako stan nagły, wymagający m.in. podania ludzkiej heminy i/lub wlewu węglowodanów.

Równolegle istotne jest zapobieganie kolejnym epizodom poprzez unikanie leków niebezpiecznych dla chorych na porfirię, utrzymywanie zbilansowanej diety bez głodówek i diet ekstremalnych, a także ograniczenie ekspozycji na czynniki pogarszające przebieg choroby, takie jak palenie tytoniu czy nadmierne spożycie alkoholu. 

W rzadkich przypadkach, gdy występują powtarzające się ciężkie napady i inne metody są nieskuteczne, może być rozważane przeszczepienie wątroby.

W porfiriach skórnych podstawą jest ochrona skóry przed światłem słonecznym, natomiast w porfirii skórnej późnej stosuje się typowo upusty krwi (flebotomię) wykonywane zwykle co dwa tygodnie do czasu obniżenia poziomu żelaza, lub leczenie farmakologiczne, przy jednoczesnym monitorowaniu stężenia żelaza i porfiryn w badaniach laboratoryjnych. U większości chorych uzyskuje się remisję. Z kolei w protoporfiriach możliwe jest zastosowanie leku pozwalającego wydłużyć czas przebywania na słońcu bez bólu, a w ciężkich postaciach wrodzonej porfirii erytropoetycznej u dzieci może być rozważane przeszczepienie szpiku kostnego. 

Ponadto, w wybranych sytuacjach leczenie obejmuje terapię powikłań: w ciężkiej niedokrwistości mogą być konieczne transfuzje krwi, a czasem splenektomia, natomiast w protoporfirii powikłanej kamicą żółciową leczenie polega zwykle na cholecystektomii.

Rokowanie i ryzyko powikłań

Rokowanie w porfirii jest zróżnicowane i w dużej mierze zależy od typu choroby oraz ryzyka rozwoju powikłań. W ostrych porfiriach wątrobowych napady mogą mieć przebieg od łagodnego do ciężkiego i trwać dni lub tygodnie, a w przypadku braku wczesnego leczenia objawy mogą się nasilać i stać się potencjalnie zagrażające życiu. Jednocześnie u większości chorych przebieg nie ma charakteru stałego: „najczęściej” występuje jeden lub kilka napadów w ciągu życia, choć u niewielkiego odsetka pacjentów po pierwszym epizodzie mogą pojawiać się nawroty częstsze, w tym nawet ≥4 napady w roku. 

W perspektywie długoterminowej znaczenie rokownicze mają również powikłania narządowe – osoby z ostrą porfirią mają zwiększone ryzyko rozwoju nadciśnienia tętniczego i przewlekłej choroby nerek, która może prowadzić do niewydolności nerek, a porfiria skórna późna oraz ostre porfirie wiążą się ze zwiększonym ryzykiem raka wątrobowokomórkowego, co uzasadnia monitorowanie w kierunku wczesnego wykrycia nowotworu. W porfiriach skórnych rokowanie bywa korzystne przy właściwym leczeniu i eliminacji czynników sprzyjających – w porfirii skórnej późnej „większość” pacjentów uzyskuje remisję, rozumianą jako brak objawów po ekspozycji na światło i normalizacja poziomu porfiryn.