Splenektomia – jakie są wskazania do resekcji śledziony i konsekwencje tego zabiegu?

Śledziona to niezwykle ważny narząd układu limfatycznego. Jej podstawową rolą jest filtrowanie krwi – usuwa z niej zużyte erytrocyty oraz neutralizuje patogeny i antygeny. W miazdze czerwonej zachodzi rozpad starych krwinek czerwonych, natomiast miazga biała, bogata w limfocyty, bierze udział w odpowiedzi immunologicznej. W okresie płodowym śledziona pełni również funkcję krwiotwórczą.

Wskazania do splenektomii

Splenektomia, czyli chirurgiczne usunięcie śledziony, może być konieczna w różnych sytuacjach klinicznych – zarówno w stanach nagłych, jak i w ramach zabiegów planowych. Decyzja o jej przeprowadzeniu zależy od rodzaju i rozległości patologii oraz ogólnego stanu pacjenta.

Najczęstsze wskazania do splenektomii obejmują:

• urazy śledziony:
  • urazy jamy brzusznej (tępe lub penetrujące),
  • uszkodzenia jatrogennie powstałe podczas operacji lub badań endoskopowych;
• choroby krwi:
  • plamicę małopłytkową,
  • niedokrwistości hemolityczne,
  • hipersplenizm,
  • choroby rozrostowe układu krwiotwórczego;
• inne sytuacje kliniczne:
  • współistniejące zabiegi na trzustce lub żołądku,
  • torbiele, ropnie, zawały śledziony,
  • zespolenia naczyniowe z nerką.

Metody wykonania splenektomii

Technika otwarta

Klasyczna metoda z cięciem w lewym podżebrzu, stosowana głównie przy dużej śledzionie lub zrostach. Zapewnia szeroki dostęp do narządu.

Technika laparoskopowa

Małoinwazyjna metoda z użyciem kamer i narzędzi przez małe nacięcia. Jej zalety to szybsza rekonwalescencja, mniejsze ryzyko powikłań, ale należy pamiętać o potencjalnych trudnościach technicznych przy powiększonej śledzionie.

Leczenie zachowawcze urazów śledziony

Należy mieć na uwadze, że zarówno tępe, jak i penetrujące urazy jamy brzusznej mogą prowadzić do uszkodzenia śledziony. Z kolei u pacjentów z jej powiększeniem nawet niewielki uraz może doprowadzić do pęknięcia narządu. 

Typowe objawy uszkodzenia śledziony to znaczna utrata krwi oraz symptomy miejscowego podrażnienia otrzewnej. W przypadku pacjentów niestabilnych hemodynamicznie najważniejszym celem jest szybkie opanowanie krwawienia, co czyni splenektomię zabiegiem pierwszego wyboru. Stopień uszkodzenia narządu klasyfikuje się zgodnie z AAST Spleen Injury Scale (American Association for the Surgery of Trauma).

U około 80% pacjentów w stabilnym stanie klinicznym możliwe jest jednak postępowanie zachowawcze. W przypadkach niewielkich uszkodzeń stosuje się techniki miejscowej hemostazy, środki tamujące krwawienie, a w wybranych sytuacjach leczenie wewnątrznaczyniowe (np. embolizację), o ile dostępne są odpowiednie zasoby radiologiczne i techniczne. Takie podejście wymaga jednak dużej ostrożności, ponieważ zbyt późna interwencja chirurgiczna w przypadku narastającego krwotoku może być tragiczna w skutkach. Kluczowe znaczenie ma więc stała, uważna obserwacja chorego, z uwagi na ryzyko „opóźnionego pęknięcia” śledziony.

Decyzję o zachowaniu śledziony należy podejmować indywidualnie, uwzględniając zarówno stan ogólny pacjenta, jak i immunologiczne znaczenie tego narządu oraz możliwe konsekwencje jego usunięcia.

Powikłania pooperacyjne po usunięciu śledziony

Po splenektomii najczęstszym problemem jest częściowe zapadnięcie się dolnego płata lewego płuca, choć powikłanie to zwykle udaje się leczyć zachowawczo. Zaburzenia krzepnięcia mogą zwiększać ryzyko krwawienia, dlatego podczas operacji ważna jest precyzyjna kontrola hemostazy. Trzeba także uważać, by nie uszkodzić sąsiadujących narządów – manipulowanie śledzioną może prowadzić do krwotoków lub zapalenia otrzewnej. Rzadko dochodzi do martwicy trzustki, szczególnie jeśli doszło do jej przypadkowego uszkodzenia. Niewłaściwe ułożenie drenów może natomiast skutkować powstaniem ropnia podprzeponowego.

Jakie szczepienia zalecane są pacjentom po splenektomii?

Pacjenci bez śledziony są szczególnie narażeni na ciężkie zakażenia bakteriami otoczkowymi – głównie pneumokokami, meningokokami oraz Haemophilus influenzae typu b (Hib). W związku z tym zaleca się dodatkowe szczepienia ochronne.

Zalecane szczepienia przeciwko bakteriom otoczkowym

• Pneumokoki: 1 dawka PCV-13, a po min. 8 tyg. – 1 dawka PPSV23.
• Meningokoki: najpierw szczepionka przeciw grupie B, następnie czterowalentna przeciw A, C, W, Y.
• Hib: 1 dawka szczepionki – również u starszych dzieci i dorosłych (off-label).

Kiedy szczepić pacjenta: przed splenektomią czy po zabiegu?

Decyzja dotycząca momentu immunizacji jest zależna od trybu, w jakim odbywa się zabieg. W przypadku planowej splenektomii szczepienia powinny odbyć się co najmniej 2 tygodnie przed operacją, zaś w przypadku zabiegu nagłego – zostać uzupełnione jak najszybciej po ustabilizowaniu pacjenta.

Zalecenia szczepienia u dorosłych po splenektomii

Poza immunizacją przeciwko bakteriom otoczkowym, warto zadbać, aby pacjenci realizowali również zalecenia jak dla reszty populacji. Wskazane są:

• szczepienie przeciw grypie (co roku),
• WZW typu B (3 dawki),
• dTap (przeciw błonicy, tężcowi, krztuścowi) co 10 lat.

Refundacja szczepień

Dzieciom do 5. r.ż. przysługują bezpłatne szczepienia przeciw pneumokokom i Hib. Pozostałe szczepienia są zalecane, ale odpłatne.