Ablacja – czy każda arytmia jest wskazaniem?

Zaburzenia rytmu serca to częste wyzwanie w codziennej praktyce lekarskiej. Choć wiele z nich nie wymaga leczenia inwazyjnego, istnieją sytuacje, w których ablacja staje się skuteczną i bezpieczną metodą terapii. Jakie są wskazania do ablacji i skuteczność tej interwencji? A kiedy lepiej zdecydować się na leczenie zachowawcze?

W ciągu ostatnich kilkunastu lat technika ta znacznie się rozwinęła. Obecnie zabiegi ablacyjne wykonuje się nie tylko u pacjentów z prostymi nadkomorowymi częstoskurczami, ale także z migotaniem przedsionków czy arytmią komorową. Nie oznacza to jednak, że każda arytmia wymaga takiej interwencji.

Poradnik

Migotanie przedsionków

Sprawdź

Kiedy ablacja ma sens – najważniejsze wskazania

Ablacja nie jest leczeniem każdej arytmii, lecz procedurą zarezerwowaną dla dobrze określonych przypadków – zwłaszcza wtedy, gdy objawy są istotne, a leczenie farmakologiczne nieskuteczne lub źle tolerowane. Celem zabiegu jest poprawa jakości życia, zapobieganie powikłaniom lub ograniczenie interwencji urządzeń wszczepialnych – nie korekta zapisu EKG.

Wskazaniem do skierowania pacjenta do ośrodka specjalistycznego może być:

1. nawracająca, objawowa arytmia,
2. nietolerancja leków antyarytmicznych,
3. udokumentowana arytmia o dobrze znanym mechanizmie (np. AVNRT, trzepotanie przedsionków, napadowe AF),
4. pogorszenie funkcji serca związane z arytmią.

Z kolei bezobjawowe, sporadyczne zaburzenia rytmu u pacjentów z prawidłowym sercem rzadko stanowią wskazanie do zabiegu. W takich sytuacjach wystarczające może być monitorowanie i leczenie zachowawcze.

Kurs

EKG bez tajemnic

Sprawdź

Nadkomorowe zaburzenia rytmu – kiedy ablacja jest skuteczna i uzasadniona?

W przypadku częstoskurczów nadkomorowych, takich jak AVNRT (częstoskurcz nawrotny w węźle przedsionkowo-komorowym) czy AVRT (częstoskurcz z udziałem drogi dodatkowej), ablacja jest leczeniem pierwszego wyboru. Skuteczność przekracza 95%, a ryzyko poważnych powikłań – takich jak blok przedsionkowo-komorowy wymagający wszczepienia rozrusznika – jest bardzo niskie, zwłaszcza w doświadczonych ośrodkach.

Do tej grupy należy również zespół preekscytacji (WPW), w którym obecność dodatkowego szlaku przewodzenia może prowadzić do groźnych arytmii. U pacjentów objawowych ablacja jest zalecana, natomiast u osób bezobjawowych najczęściej wystarcza obserwacja. Wyjątkiem są pacjenci z przetrwałą preekscytacją lub wykonujący zawody obarczone szczególnym ryzykiem.

W innych nadkomorowych arytmiach, takich jak przedsionkowy częstoskurcz ogniskowy (AT) czy typowe trzepotanie przedsionków, również można osiągnąć bardzo dobre wyniki. W AT skuteczność zabiegu przekracza 85%, zwłaszcza gdy arytmia pochodzi z łatwo dostępnego obszaru przedsionka. W typowym trzepotaniu przedsionków – zależnym od przewodzenia przez cieśń w prawym przedsionku – ablacja również jest wyjątkowo skuteczna i dobrze tolerowana, dlatego może być rozważona już po pierwszym objawowym epizodzie.

Migotanie przedsionków

Choć migotanie przedsionków formalnie zalicza się do arytmii nadkomorowych, w praktyce klinicznej i większości wytycznych omawia się je osobno – ze względu na odmienny mechanizm, sposób leczenia i bardziej złożoną kwalifikację do ablacji. Choć wielu pacjentów udaje się leczyć farmakologicznie, u części chorych objawy utrzymują się mimo przyjmowania leków antyarytmicznych.

W takich sytuacjach warto rozważyć ablację. Zgodnie z wytycznymi ESC 2024, zabieg można zaproponować:

1. pacjentom z napadowym AF, jako terapię pierwszego rzutu,
2. chorym z przetrwałym AF, gdy leczenie farmakologiczne nie przynosi poprawy,
3. osobom z niewydolnością serca i obniżoną frakcją wyrzutową, u których rytm zatokowy poprawia czynność lewej komory.

Zabieg polega na izolacji żył płucnych (PVI), skąd najczęściej pochodzą impulsy wywołujące arytmię. Skuteczność ablacji sięga 70–80% w napadowym AF i jest niższa w postaciach przetrwałych, ale często pozwala zmniejszyć liczbę nawrotów i poprawić komfort życia. Nowoczesne techniki, takie jak ablacja pulsacyjnym polem elektrycznym (PFA), dodatkowo poprawiają bezpieczeństwo, ograniczając ryzyko uszkodzenia struktur sąsiadujących z przedsionkiem lewym.

Mimo coraz lepszych wyników, ablacja AF to zabieg złożony, a powikłania – choć rzadkie – obejmują m.in. tamponadę, epizody zakrzepowo-zatorowe, zwężenie żył płucnych czy powikłania naczyniowe. Dlatego ważne, by pacjenci byli kierowani do ośrodków mających doświadczenie w tego typu procedurach.

Arytmie komorowe – trudniejsze decyzje, ale często konieczne

W odróżnieniu od prostych nadkomorowych zaburzeń rytmu, arytmie komorowe – zwłaszcza u pacjentów z chorobą strukturalną serca – wiążą się z większym ryzykiem i bardziej złożonym przebiegiem. Najczęściej spotykaną sytuacją kliniczną są nawracające częstoskurcze komorowe (VT) u pacjentów po zawale mięśnia sercowego, z kardiomiopatią lub niewydolnością serca. W takich przypadkach arytmia często powstaje w rejonach blizny mięśniowej, a leczenie farmakologiczne nie zawsze zapewnia dobrą kontrolę rytmu.

Ablacja jest zalecana, gdy:

1. VT nawraca mimo leczenia lekami antyarytmicznymi (np. amiodaronem),
2. dochodzi do licznych interwencji ICD (kardiowertera-defibrylatora),
3. występuje tzw. burza elektryczna, czyli ≥3 epizody VT w ciągu 24 godzin.

Choć skuteczność zabiegu nie zawsze oznacza całkowite wyeliminowanie arytmii, to często udaje się znacząco zmniejszyć ich liczbę i poprawić komfort życia pacjenta. Co ważne, ablacja nie zastępuje ICD, ale może ograniczyć liczbę bolesnych interwencji urządzenia.

Zabieg w tej grupie chorych jest bardziej wymagający i niesie wyższe ryzyko powikłań niż w nadkomorowych arytmiach. Dlatego decyzja o skierowaniu pacjenta do leczenia inwazyjnego powinna być dobrze uzasadniona i podjęta w porozumieniu z ośrodkiem posiadającym doświadczenie w ablacji VT.

Warto też pamiętać, że zabieg nie zastępuje leczenia przeciwkrzepliwego – nawet jeśli przywrócony zostanie rytm zatokowy. O tym, czy można odstawić NOAC, decyduje ocena ryzyka udaru mózgu, a nie obecność czy brak arytmii.

Kiedy ablacja nie jest wskazana?

Nie każda arytmia wymaga leczenia inwazyjnego. Choć rozwój technik ablacyjnych sprawił, że można dziś skutecznie leczyć wiele zaburzeń rytmu, decyzja o zabiegu powinna być dobrze przemyślana – i zawsze oparta na bilansie korzyści oraz ryzyka. Są sytuacje, w których ablacja nie przynosi realnych korzyści, a nawet może narazić pacjenta na niepotrzebne powikłania. 

Należą do nich m.in.:

1. bezobjawowe zaburzenia rytmu – np. sporadyczne pobudzenia przedsionkowe lub komorowe u pacjenta bez strukturalnej choroby serca;
2. arytmie wtórne do odwracalnych przyczyn – zaburzeń elektrolitowych, gorączki, nadczynności tarczycy czy niedokrwienia mięśnia sercowego;
3. nieskuteczne leczenie farmakologiczne bez udokumentowanego substratu arytmii – np. u pacjentów po wcześniejszych, niepełnych próbach ablacji, bez jednoznacznych danych z badania elektrofizjologicznego;
4. wysokie ryzyko powikłań zabiegowych – np. zaawansowana niewydolność serca, choroby płuc, skrzepliny w jamach serca, przeciwwskazania do leczenia przeciwzakrzepowego.

W takich przypadkach warto skupić się na leczeniu objawowym, optymalizacji farmakoterapii i regularnej obserwacji. Dobrze też pamiętać, że brak wskazania do ablacji nie oznacza braku potrzeby dalszego prowadzenia pacjenta – wielu chorych z arytmią wymaga długoterminowej kontroli rytmu, tempa i profilaktyki udaru, niezależnie od decyzji zabiegowej.

Podsumowanie

Ablacja to skuteczna i stale udoskonalana metoda leczenia wielu zaburzeń rytmu serca. Nie jest jednak rozwiązaniem uniwersalnym. U wielu pacjentów skuteczne może być leczenie zachowawcze, a w niektórych przypadkach – nawet sama obserwacja. Kluczowe jest więc indywidualne podejście i opieranie decyzji na ocenie klinicznej konkretnego pacjenta.