Obrzęk limfatyczny – współczesne podejście terapeutyczne

Obrzęk limfatyczny to obrzęk tkanek, przede wszystkim tkanki podskórnej, powstały w wyniku zastoju chłonki. Przewlekłe nagromadzenie płynu limfatycznego wywołuje proces zapalny, prowadzący do przerostu skóry i tkanki podskórnej. Z biegiem czasu dochodzi również do włóknienia. Obrzęk może mieć charakter pierwotny – wynikający wyłącznie ze zmian w naczyniach i/lub węzłach chłonnych – lub wtórny, będący konsekwencją uszkodzenia układu chłonnego w przebiegu innych chorób.

Diagnoza obrzęku limfatycznego – pierwszy etap skutecznego leczenia

Rozpoznanie obrzęku limfatycznego opiera się na dokładnie zebranym wywiadzie lekarskim oraz starannym badaniu fizykalnym. W procesie diagnostycznym istotne jest ustalenie:

• czasu trwania i lokalizacji obrzęku,
• epizodów infekcji,
• podróży zagranicznych,
• chorób nowotworowych,
• zaburzeń czynności wątroby i serca,
• przebytych operacji – zwłaszcza z usunięciem węzłów chłonnych,
• urazów,
• wywiadu rodzinnego.

Na początku obrzęk limfatyczny często przypomina obrzęk uogólniony. We wczesnym stadium widoczna jest podatność na ucisk, skóra pozostaje miękka, a uniesienie kończyny częściowo zmniejsza obrzęk. Stwierdza się także dodatni objaw Stemmera, który polega na niemożności podniesienia fałdu skórnego nad drugim lub trzecim palcem stopy. W miarę postępu choroby obserwuje się przede wszystkim:

• zanik cech ciastowatości obrzęku,
• hiperkeratozę skóry – jej stwardnienie i pogrubienie,
• brak redukcji obrzęku po uniesieniu kończyny,
• wyciek chłonki ze skóry,
• powstawanie pęcherzy wypełnionych chłonką,
• ściemnienie skóry,
• nadmierne ucieplenie skóry,
• palce kiełbaskowate. 

W miarę powiększania się obrzęku wzrasta ryzyko bakteryjnych zakażeń skóry i tkanki podskórnej, a zajęta obrzękiem kończyna ulega zniekształceniu (słoniowacizna).

Badaniem potwierdzającym obrzęk limfatyczny jest limfoscyntygrafia, którą wykonuje się w razie wątpliwości diagnostycznych. W rozpoznaniu różnicowym przydatne mogą okazać się również MRI i TK. 

W ramach diagnostyki różnicowej należy szczególnie zwrócić uwagę na:

• obrzęki uogólnione – związane z niewydolnością serca, nerek czy chorobami wątroby; w tych przypadkach obrzęk występuje w obu kończynach i jest zazwyczaj symetryczny,
• zakrzepicę żył głębokich (DVT) – charakteryzuje się nagłym, bolesnym obrzękiem, często z towarzyszącym zaczerwienieniem,
• obustronną przewlekłą niewydolność żylną – obrzęk nasila się w ciągu dnia i ustępuje po odpoczynku w pozycji leżącej,
• obrzęk tłuszczowy (lipodemię) – cechuje się symetrycznym nagromadzeniem tkanki tłuszczowej, zazwyczaj w kończynach dolnych („nogi kolumnowate”), bez zajęcia stóp; występuje głównie u kobiet,
• obrzęk śluzowaty w przebiegu niedoczynności tarczycy,
• obrzęk przedgoleniowy w chorobie Gravesa-Basedowa,
• obrzęk pozycyjny – pojawia się po długotrwałym przebywaniu w pozycji siedzącej lub stojącej u osoby bez niewydolności żylnej,
• choroby nowotworowe.

Terapia obrzęku limfatycznego – podejście niefarmakologiczne

Całkowite wyleczenie choroby osiąga się rzadko. Celem terapii jest stabilizacja obrzęku, jego zmniejszenie, zahamowanie postępu choroby oraz zapobieganie powikłaniom. Nieleczony obrzęk zazwyczaj ulega progresji i coraz gorzej reaguje na leczenie.

Podstawą terapii jest drenaż limfatyczny, będący formą masażu. Oprócz masażu wykonywanego przez rehabilitanta można stosować także automasaż lub masaż wykonywany przez członka rodziny po wcześniejszym przeszkoleniu. Metodyka manualnego drenażu limfatycznego głównych części ciała – grzbietu, kończyny dolnej, kończyny górnej, przedniej części tułowia i szyi – jest dostępna na stronie internetowej Ministerstwa Edukacji Narodowej, w ramach Zintegrowanej Platformy Edukacyjnej [5].

Stosuje się także:

• presoterapię – kompresję bandażami oraz ucisk pneumatyczny, zwłaszcza w połączeniu z pracą mięśni zaangażowanych w ćwiczenia usprawniające przepływ żylny i chłonny; metod uciskowych nie można stosować u chorych z ostrym zapaleniem żył, zakrzepicą żylną, zaawansowaną niewydolnością żylną ani z zaburzeniami obwodowego krążenia żylnego,
• ćwiczenia rehabilitacyjne – powinny być wykonywane w rękawach lub pończochach uciskowych.

Jednym z najważniejszych elementów postępowania jest profilaktyka powikłań, zwłaszcza zakażeń, co uzyskuje się głównie dzięki odpowiedniej pielęgnacji skóry. Szczególnie należy dbać o jej właściwe nawilżenie i higienę.

Dodatkowo należy zalecić pacjentom ograniczenie spożycia soli, kontrolę masy ciała, unikanie nadmiernego nasłonecznienia oraz korzystania z sauny. Pacjenci powinni także unikać pomiaru ciśnienia tętniczego oraz pobierania krwi z kończyny objętej obrzękiem.

Farmakoterapia czy operacja?

Farmakoterapia jest zazwyczaj stosowana wspomagająco – w łagodzeniu bólu czy leczeniu powikłań, np. róży. W przypadku, gdy leczenie zachowawcze jest niewystarczające, pacjenta należy skierować do poradni chirurgicznej. Leczenie chirurgiczne obejmuje zabiegi:

• mikrochirurgiczne:
  • wykonanie połączeń limfatyczno-żylnych (LVA) – polegają na utworzeniu anastomoz limfatyczno-żylnych, czyli bezpośrednich połączeń naczyń limfatycznych z drobnymi żyłami;
  • przeszczepienie autologicznych węzłów chłonnych (VLNT) – węzły chłonne przenoszone są ze zdrowego obszaru ciała w miejsce uszkodzonego; metoda ta jest szczególnie skuteczna we wczesnych stadiach choroby;
• redukcyjne:
  • liposukcja – ma na celu zmniejszenie objętości kończyny poprzez usunięcie nadmiaru tkanki; szczególnie skuteczna w późnych stadiach choroby, gdy obrzęk jest już utrwalony na skutek zwłóknienia i nagromadzenia tkanki tłuszczowej;
  • radykalne wycięcie – rzadziej stosowana metoda polegająca na usunięciu całej tkanki podskórnej z kończyny (procedura Charlesa).

Podsumowanie 

Obrzęk limfatyczny prowadzi do upośledzenia funkcji kończyny i pogorszenia jakości życia. Wczesna interwencja oraz edukacja chorego optymalizują efekty leczenia, które powinno opierać się na współpracy interdyscyplinarnej.