Białkomocz, osłabienie, neuropatia – czy to może być amyloidoza?

Amyloidoza, znana również jako skrobiawica, to grupa ogólnoustrojowych chorób charakteryzujących się odkładaniem w tkankach i narządach nierozpuszczalnych złogów białek o strukturze włókienkowej, zwanych amyloidem. Obecność złogów amyloidowych prowadzi do postępującego uszkodzenia narządów, a w dalszej kolejności do ich niewydolności. Proces odkładania się amyloidu ma charakter wielonarządowy, co warunkuje zróżnicowany obraz kliniczny. Z tego powodu amyloidoza jest często nierozpoznana lub mylnie diagnozowana, a wdrożenie odpowiedniego leczenia bywa istotnie opóźnione.

Skrobiawica – co warto wiedzieć?

Amyloidoza występuje pod wieloma postaciami, a jej podział nomenklaturowy jest ciągle aktualizowany. Jednak istotą choroby jest pozakomórkowe gromadzenie się w tkankach i narządach nierozpuszczalnego amyloidu. 

Etiologia i patogeneza wciąż pozostają nieznane. Poszczególne postaci amyloidozy różnią się zarówno budową białek tworzących włókna amyloidowe, jak i odmiennym obrazem klinicznym oraz przebiegiem choroby.

Amyloidoza AL (pierwotna)

Najczęstsza postać kliniczna amyloidozy. Powstaje w wyniku produkcji monoklonalnych łańcuchów lekkich immunoglobulin przez zaburzony klon komórek plazmatycznych w szpiku kostnym. Wytwarzanie białka monoklonalnego, znane pod nazwą gammapatii monoklonalnej, jest dość częste (około 3–5% osób powyżej 60. roku życia). Jednak to brak usuwania powstałego białka monoklonalnego powoduje jego gromadzenie w narządach, m.in. w nerkach, sercu, wątrobie. Amyloidoza AL może towarzyszyć szpiczakowi plazmocytowemu.

Amyloidoza AA (wtórna, reaktywna)

Włókna amyloidowe wywodzą się z surowiczego amyloidu A (ang. serum amyloid A, SAA) – białka ostrej fazy, produkowanego w wątrobie. Sama jego obecność we krwi nie oznacza rozpoznania choroby. Nadmierna produkcja i nieprawidłowa struktura powodują odkładanie złogów w narządach. Jest następstwem przewlekłych chorób zapalnych lub zakażeń, m.in. chorób reumatycznych (reumatoidalnego zapalenia stawów, spondyloartropatii seronegatywnych), chorób przewodu pokarmowego (choroby Leśniowskiego–Crohna, wrzodziejącego zapalenia jelita grubego). 

Skuteczne leczenie choroby podstawowej zmniejsza ryzyko amyloidozy AA. Białko SAA najczęściej odkłada się w nerkach, wątrobie, śledzionie.

Amyloidoza ATTR (transtyretynowa)

Białkiem prekursorowym amyloidu dla tego podtypu jest białko transtyretyna (TTR), zwana inaczej prealbuminą, która jest produkowana głównie w wątrobie. W warunkach fizjologicznych TTR jest odpowiedzialna za transport witaminy A i hormonów tarczycy we krwi. Wyróżnia się dwie postacie amyloidozy ATTR, są to:

• ATTRwt (ang. wild-type) – dawniej nazywana amyloidozą starczą; zajmuje głównie serce;
• ATTRv (ang. variant) – nazywana również amyloidozą rodzinną; forma dziedziczna; powoduje polineuropatię i kardiomiopatię.

Inne postaci

Do rzadszych postaci amyloidozy zalicza się m.in.:

• amyloidoza Aβ₂M – jest następstwem długotrwałej dializoterapii;
• amyloidoza LECT2 – zajmuje głównie nerki.

Można również dokonać podziału amyloidozy na:

• uogólnioną – np. amyloidozy: AL, AA, ATTR;
• miejscową – np. gromadzenie amyloidu β w chorobie Alzheimera.

Amyloidoza – kogo dotyczy najczęściej?

Oszacowanie częstości występowania amyloidozy jest utrudnione ze względu na istnienie kilku typów choroby.

Skrobiawica pierwotna występuje głównie u pacjentów po 40. roku życia. Amyloidoza wtórna, będąca następstwem RZS, rozwija się u około 11–30% pacjentów dotkniętych tym schorzeniem.

Do grup ryzyka zachorowania na amyloidozę AA (wtórną) należą:

• osoby powyżej 55. roku życia,
• pacjenci z chorobami przewlekłymi trwającymi ponad 8 lat,
• chorzy z długo utrzymującą się aktywną chorobą podstawową,
• osoby ze współistniejącymi zakażeniami bakteryjnymi.

Objawy amyloidozy

Amyloidoza AL

Objawy amyloidozy pierwotnej zależą od zajętych przez nią narządów oraz ilości złogów amyloidowych. U pacjentów obserwuje się:

• niespecyficzne objawy ogólne – osłabienie, utrata masy ciała i brak apetytu; występują u większości chorych;
• objawy ze strony nerek – zespół nerczycowy; możliwe objawy niewydolności nerek;
• kardiomiopatia restrykcyjna z objawami niewydolności i zaburzeniami rytmu serca;
• hepatomegalia lub hepatosplenomegalia;
• polineuropatia czuciowo-ruchowa lub autonomiczna z hipotensją ortostatyczną;
• objawy zajęcia tkanek miękkich – powiększenie języka, zespół cieśni nadgarstka, artropatia, zmiany skórne, miopatia;
• skaza krwotoczna osoczowo-naczyniowa z charakterystycznymi krwiakami w okolicach oczodołów (tzw. oczy szopa);

1. objawy ze strony przewodu pokarmowego – wczesne uczucie sytości, zaparcia, biegunki, krwawienia.

Amyloidoza AA

Objawy amyloidozy wtórnej pojawiają się zwykle w późnej fazie choroby. Ich obecność koreluje ze złym rokowaniem. Obok symptomów choroby podstawowej może wystąpić:

• zespół nerczycowy z postępującą niewydolnością nerek,
• biegunka i zespół upośledzonego wchłaniania,
• objawy kardiomiopatii.

Amyloidoza ATTR

Amyloidoza ATTRwt charakteryzuje się występowaniem objawów kardiomiopatii. 

W amyloidozie rodzinnej obserwuje się objawy neuropatii czuciowej, ruchowej i wegetatywnej lub kardiomiopatii.

Amyloidoza Aẞ2M  

Pierwszym objawem jest zwykle zespół cieśni nadgarstka. Obserwuje się także ból i obrzęk dużych stawów. Mogą występować patologiczne złamania kości.

Amyloidoza LECT2 

Typowe są zajęcie wątroby i postępująca przewlekła choroba nerek. Objawy obejmują białkomocz, krwiomocz, obrzęki i wysokie ciśnienie tętnicze.

Jak diagnozować amyloidozę?

Rozpoznanie amyloidozy ustala się na podstawie obrazu klinicznego, wyniku badania histologicznego i immunohistochemicznego. W ramach POZ, oprócz wywiadu lekarskiego i badania fizykalnego, należy wykonać badania pomocnicze. Do nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych, świadczonych w ramach NFZ, zaliczam się:

• białkomocz – najczęstszy pierwszy objaw; występuje m.in. w amyloidozie AA, AL;
• zwiększone stężenie kreatyniny w surowicy;
• zwiększona aktywność enzymów cholestatycznych w surowicy – w amyloidozie AL;
• przyspieszony OB, zwiększone stężenie CRP w surowicy – w amyloidozie AA.

Do innych nieprawidłowości zalicza się:

• białko monoklonalne i wolne łańcuchy lekkie w surowicy lub w moczu – u zdecydowanej większości chorych z amyloidozą AL;
• zwiększone stężenie troponiny T/I oraz NT-proBNP – w przypadku kardiomiopatii;
• zwiększone stężenie SAA w surowicy – w amyloidozie AA.

W przypadku podejrzenia amyloidozy niezbędne jest wykonanie badań specjalistycznych, m.in. badania histologicznego podskórnej tkanki tłuszczowej powłok brzusznych, immunohistologicznego czy spektroskopii mas. Biopsja pozostaje złotym standardem do potwierdzenia amyloidozy. Zatem, w zależności od obrazu klinicznego, skieruj pacjenta do odpowiedniej poradni specjalistycznej.

Leczenie amyloidozy

Leczenie amyloidozy pierwotnej obejmuje chemioterapię i autologiczne przeszczepienie komórek krwiotwórczych (auto-HCT).

Leczenie amyloidozy wtórnej opiera się na leczeniu choroby podstawowej oraz leczeniu swoistym, zmniejszającym wytwarzanie białek prekursorowych włókien amyloidu oraz hamującym jego gromadzenie się. Zdolności hamujące gromadzenie złogów amyloidowych wykazuje kolchicyna, stosowana doustnie w dawce 0,5–1 mg/d w monoterapii lub w skojarzeniu z cyklofosfamidem. W amyloidozie wtórnej, w przebiegu chorób reumatycznych, stosuje się leki anty-IL-6 i anty-TNF.

Leczenie objawowe obejmuje najczęściej β-blokery, inhibitory konwertazy angiotensyny oraz sartany. W przypadku migotania przedsionków, antykoagulacja jest zalecana niezależnie od wyniku w skali CHA₂DS₂-VA, ze względu na wysokie ryzyko tworzenia się skrzeplin w sercu.

W niektórych przypadkach konieczne jest także leczenie operacyjne, obejmujące m.in. ortotopowe przeszczepienie wątroby czy przeszczep serca.

Amyloidoza – rokowanie

Rokowanie w amyloidozie zależy od typu choroby i momentu rozpoznania. W amyloidozie wtórnej średnie przeżycie wynosi około 10 lat, a główną przyczyną zgonu jest niewydolność nerek. W amyloidozie pierwotnej, bez leczenia, pacjenci przeżywają zwykle do roku, a zajęcie serca znacząco pogarsza rokowanie.