Choroba dłoni, stóp i jamy ustnej

Krótka teoria

Choroba dłoni, stóp i jamy ustnej (HFMD – hand, foot and mouth disease) jest wywoływana przez RNA-wirusy z grupy enterowirusów (najczęściej Coxsackie A6 i A16 oraz enterowirusa A71). Zakażenie może dotyczyć osób w każdym wieku, jednak najczęściej chorują dzieci do 5-7. r.ż., a szczyt zachorowań obserwowany jest latem i wczesną jesienią. Okres wylęgania to 4-6 dni.

Do zakażenia dochodzi drogą fekalno-oralną lub kropelkową. Choroba charakteruzuje się bardzo wysoką zakaźnością, nawet do 90% w zbiorowiskach dziecięcych, natomiast często ma przebieg skąpoobjawowy. Wirus po wniknięciu do organizmu namnaża się w podśluzówkowej tkance chłonnej jelit, a następnie drogą chłonną przemieszcza do innych narządów. Wtórne namnażanie wirusa powodujące martwicę komórek i stan zapalny jest przyczyną objawów. 

Choroba dłoni, stóp i jamy ustnej w wielu źródłach nazywana jest “bostonką” lub “chorobą bostońską”. Jest to nieaktualna i błędna nomenklatura – nie należy jej używać. 

Wywiad

• Czy pacjent ma zmiany na skórze? Gdzie występują? Dla HFMD charakterystyczna jest pęcherzowa wysypka na podłożu rumieniowym obejmująca dłonie, podeszwy stóp i jamę ustną; 
• Czy wykwitom skórnym towarzyszy pieczenie, ból lub świąd? W HFMD zmiany skórne charakteryzują się bólem, a nie świądem;
• Czy wystąpiła gorączka, osłabienie, uczucie rozbicia lub inne objawy ogólne infekcji? Jeśli tak, to jakie jest ich nasilenie? Są to objawy prodromalne HFMD, najczęściej o niewielkim nasileniu;
• Czy w dniach poprzedzających pojawienie się wysypki wystąpiły objawy takie jak: ból brzucha, biegunka, wymioty? Są to objawy prodromalne HFMD;
• Czy pacjent przebywał ostatnio w dużych skupiskach ludzi? Dotyczy to np. dzieci uczęszczających do żłobka/przedszkola;
• Czy ktoś z domowników choruje w podobny sposób? Choroba wykazuje bardzo dużą zakaźność.

Ocena kliniczna pacjenta

Należy przeprowadzić ogólne badanie internistyczne oraz dokładne badanie skóry pacjenta.

Ocena stanu ogólnego: tętno, częstość oddechów, ciśnienie tętnicze, temperatura ciała, osłuchiwanie – podwyższona temperatura ciała oraz objawy łagodnej infekcji często towarzyszą zmianom skórnym.

Badanie skóry – w przypadku podejrzenia choroby rąk, stóp i jamy ustnej należy zbadać skórę i błony śluzowe w typowych okolicach: 

• dłonie, 
• powierzchnie podeszwowe stóp, 
• śluzówki policzków i języka, 

Wykwity rzadziej mogą objąć również:

• grzbiety rąk i stóp,
• okolicę odbytu i genitaliów, 
• nadgarstki i okolice kostek,
• większe powierzchnie kończyn, tułowia i twarzy,
• dziąsła, podniebienie, migdałki podniebienne, 
• usta.

Oglądanie skóry – wykwity skórne typowo mają charakter owalnych pęcherzyków o średnicy 3-7 mm na podłożu rumieniowym. Pęcherzyki mogą zlewać się i tworzyć większe pęcherze. Zmiany zazwyczaj nie swędzą, ale mogą być bardzo bolesne i tkliwe – ze względu na umiejscowienie powodują znaczny dyskomfort. Objawy utrzymują się około 7 dni, po upływie których może dojść do złuszczania skóry.

Oglądanie śluzówek jamy ustnej – pęcherzyki w tej lokalizacji łatwo pękają, tworząc bolesne nadżerki, które pokrywają się szarym włóknikiem.

Uwaga! CZERWONA FLAGA!

Choroba dłoni, stóp i jamy ustnej zazwyczaj ma łagodny przebieg, a powikłania występują rzadko. Podczas badania pacjenta należy jednak zwrócić szczególną uwagę na objawy neurologiczne, które mogą świadczyć o wystąpieniu poważnych następstw choroby. Obejmują one: 

• aseptyczne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (ZOMR) – enterowirusy są najczęstszą przyczyną wirusową ZOMR; występują wówczas typowe objawy: ból głowy, nudności, wymioty, światłowstręt, a w badaniu przedmiotowym – objawy oponowe;
• zapalenie pnia mózgu – oprócz typowych objawów HFMD występują mioklonie, wymioty, ataksja, zaburzenia ruchomości gałek ocznych;
• ostre porażenie wiotkie – klinicznie przypomina chorobę Heinego–Medina. 

Postępowanie diagnostyczne

Diagnostyka choroby opiera się na dokładnym wywiadzie i badaniu skóry. Rozpoznanie stawia się na podstawie typowego obrazu klinicznego.  

W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić:

• opryszczkowe zapalenie jamy ustnej – zmiany pęcherzykowe występują w jamie ustnej i na skórze okolicy ust, a nie występują na dłoniach i stopach; charakteryzują się silnym przekrwieniem i kruchością;
• wyprysk opryszczkowy – można wysunąć jego podejrzenie, jeśli zakażenie HSV ma ciężki przebieg u osoby, która cierpi na chorobę przewlekłą skóry, np. AZS;
• ospę – na skórze widoczne są zmiany o różnym typie: grudki, pęcherzyki, strupy, które prawie nigdy nie występują na skórze dłoni i stóp i charakteryzują się świądem o znacznym nasileniu;
• Pseudomonas hot-foot syndrome – zmiany obejmują dłonie i stopy, nie obejmują jamy ustnej; w wywiadzie niedawne korzystanie z basenu lub jacuzzi;
• inne przyczyny neuroinfekcji w przypadku towarzyszących objawów neurologicznych. 

Zalecenia

Nie istnieje specyficzne przeciwwirusowe leczenie farmakologiczne.

Choroba zazwyczaj ma przebieg łagodny i samoograniczający się. Leczenie obejmuje łagodzenie objawów poprzez podaż leków przeciwbólowych i przeciwgorączkowych. 

Należy zwrócić szczególną uwagę na odpowiednie nawodnienie, gdyż ze względu na zmiany chorobowe na śluzówkach jamy ustnej u małych dzieci może wystąpić niechęć przyjmowania pokarmów i napojów. 

Uwaga! Dzieci z cechami odwodnienia lub objawami neurologicznymi wymagają hospitalizacji.

Przykładowa wizyta 

Wywiad

Mama zgłasza się z 4-letnim pacjentem, u którego od wczoraj pojawiła się bolesna wysypka na skórze powierzchni podeszwowych stóp i dłoni. Ponadto dziecko niechętnie przyjmuje posiłki, a do tej pory miało duży apetyt. Dziś rano wystąpiła gorączka – 38 ^oC., która ustąpiła po jednorazowym podaniu leku przeciwgorączkowego. Matka nie zgłasza innych dolegliwości. Dziecko nie przyjmuje leków na stałe, alergie i uczulenia na leki neguje. Jest szczepione zgodnie z obowiązującym kalendarzem szczepień.

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dość dobry. Temperatura 37,5 ^oC. Na skórze podeszew stóp i dłoni widoczne drobne, owalne pęcherzyki, którym towarzyszy zaczerwienienie skóry tkliwe przy dotyku. Przy próbie zbadania jamy ustnej dziecko rozpłakało się. Na wewnętrznej stronie policzków widoczne liczne nadżerki pokryte szarym włóknikiem. Gardło blade, migdałki bez nalotów. Osłuchowo nad polami płucnymi symetryczny szmer pęcherzykowy prawidłowy. Opukowo bez zmian. Tony serca czyste. Brzuch miękki, niebolesny w czasie badania palpacyjnego, bez oporów patologicznych, perystaltyka słyszalna prawidłowo. W dalszym badaniu nie stwierdzono istotnych odchyleń.

Zalecenia i leczenie

Rozpoznano chorobę dłoni, stóp i jamy ustnej. Zalecono leczenie objawowe –  przeciwgorączkowe i przeciwbólowe w razie nasilenia objawów.

Zwrócono uwagę na odpowiednią podaż płynów i pokarmów; przy dalszej niechęci do spożywania standardowych posiłków sprawdzi się dieta półpłynna, np. musy, kaszki, budyń o odpowiednio niskiej temperaturze. Łagodzić ból mogą również lody. Ze względu na dużą zakaźność, chore dziecko powinno zostać w domu aż do ustąpienia objawów. Należy zachowywać szczególną higienę i często myć ręce wodą z mydłem.

Kody ICD-10

Referencje 

1. Okarska-Napierała, M. (2024, April). Choroba dłoni, stóp i jamy ustnej o typowym i nietypowymprzebiegu. Pediatria Po Dyplomie. https://podyplomie.pl/pediatria/39342,choroba-dloni-stop-i-jamy-ustnej-o-typowym-i-nietypowym-przebiegu 
2. Kawalec, W., Grenda, R., & Kulus, M. (2018). Pediatria: 1 (2nd ed., Vol. 1). PZWL Wydawnictwo Lekarskie.
3. Lissauer, T., & Carroll, W. (2019). Pediatria (5th ed.). Edra Urban & Partner.