Ból brzucha. Ostry brzuch

Krótka teoria

Ból brzucha może być ostry, nawracający i przewlekły (trwający powyżej 3 msc.). Głównym zadaniem lekarza POZ jest rozpoznanie “ostrego brzucha” oraz bólu brzucha podejrzanego o zmiany nowotworowe - oba te stany wymagają pilnej diagnostyki i leczenia. 

Wywiad 

• Czas trwania i początek bólu? - ból ostry czy przewlekły, stale utrzymujący się/nawracający, początek nagły czy narastający? 
• Charakter bólu - tępy/uciskający/skurczowy/świdrujący/kolkowy/gniotący/piekący? 
• Lokalizacja - ból rozlany, czy zlokalizowany)? Czy gdzieś promieniuje (np. ból w zapaleniu trzustki promieniuje do lędźwi, ból w kolce nerkowej do pachwiny)? Opasający? Tylko na skórze? Czy lokalizacja zmienia się w czasie?
• Ocena natężenia bólu (np. w skali NRS 1-10), czy natężenie zmienia się w czasie?
• Czy pacjent potrafi wskazać czynnik wywołujący ból? Czy coś nasila lub łagodzi ból (np. pozycja ciała, ruch, związek z jedzeniem)? Czy pacjent zauważył związek bólu ze spożywaniem laktozy/glutenu? 
• Czy występują inne objawy, które towarzyszą bólowi i niepokoją pacjenta? - z przewodu pokarmowego: nudności, wymioty, biegunka (tłuszczowa, krwista, śluzowa), zaparcia, wzdęcia, zgaga, krew w stolcu, smoliste stolce?

• Czy pacjent choruje na jakieś choroby przewlekłe?
• Czy doznał urazu w ostatnim czasie? 
• Czy przyjmuje jakieś leki na stałe (zwłaszcza NLPZ, GKS, antybiotyki, leki powodujące zaparcia)?
• Czy przechodził w przeszłości operacje (zwłaszcza w obrębie jamy brzusznej)?
• Pytania do kobiet: zaburzenia miesiączkowania? Ostatnia miesiączka? Czy przyjmuje antykoncepcję? Długość cyklu? Niepokojące objawy (krwawienie/wydzielina z dróg rodnych, ból podczas stosunku)? Wykluczyć ciążę (zagrożenie ciążą ektopową)
• Czy pacjent w ostatnim czasie podróżował? Czy miał kontakt z osobą chorą z podobnymi objawami? 
• Czy pacjent przyjmuje jakieś używki, zwłaszcza alkohol? 
• Czy w rodzinie ktoś chorował na choroby przewodu pokarmowego (nowotwory, choroby zapalne jelit) lub układu krążenia? 

Ocena kliniczna pacjenta

Obowiązuje ogólne badanie internistyczne, jednak wywiad powinien dać wskazówki, które układy należy zbadać ze szczególną uważnością. 

1. Ocena parametrów życiowych - ciśnienie, tętno, saturacja (wykluczyć przyczynę płucną i kardiologiczną), temperatura (wykluczyć infekcję), liczba oddechów i tor oddychania, masa ciała
2. Stan ogólny pacjenta, oglądanie stanu skóry (zażółcenie/bladość, stan nawodnienia) i twardówek (zażółcenie?)
3. Badanie brzucha 
   • oglądanie - blizny na brzuchu? pozycja, w jakiej układa się pacjent? - bezruch może świadczyć o zapaleniu/podrażnieniu otrzewnej, pacjent zwijający się z bólu - o kolce nerkowej lub żółciowej. Brzuch wysklepiony, wylewy podskórne, wybroczyny, rozwinięte krążenie oboczne? Obecność przepuklin? W przypadku podejrzenia półpaśca - czy występują charakterystyczne zmiany skórne (pęcherzyki wielkości główki od szpilki, z płynem w środku) na przebiegu dermatomów? 
   • osłuchiwanie - brak słyszalnej perystaltyki (“cisza w brzuchu”) towarzyszący ostremu bólowi może świadczyć o niedrożności. Patologiczne tętnienie, szmer? - mogą świadczyć o tętniaku aorty brzusznej. Nadmiernie głośna perystaltyka może świadczyć o nieżycie żołądkowo-jelitowym. 
   • opukiwanie - uwaga: u pacjenta z zapaleniem otrzewnej ból nasili się już przy opukiwaniu! - należy wykluczyć wodobrzusze, hepatomegalię i splenomegalię
   • palpacja - należy zacząć w najmniej tkliwym kwadrancie i w pierwszej kolejności sprawdzić objaw Blumberga. Jeśli negatywny, można kontynuować palpację. Brzuch wrażliwy na dotyk, obrona mięśniowa? Wyczuwalne masy, powiększone organy? Punkt najbardziej tkliwy? Objaw Goldflama, objaw Chełmońskiego - wykluczenie etiologii nerkowej i żółciowej. Objaw Rovsinga - dodatni może wskazywać na ostre zapalenie wyrostka robaczkowego 
4. Badanie per rectum - wskazane u większości pacjentów z bólem brzucha (jeśli z wywiadu brak jasnych przesłanek o etiologii innej niż jelitowa)
5. W przypadku bólów podbrzusza: badanie narządów płciowych.

UWAGA! CZERWONA FLAGA!

• Ostry ból brzucha, nagły początek, niestabilne parametry życiowe, objawy “ostrego brzucha” w badaniu przedmiotowym (obrona mięśniowa, dodatni objaw Blumberga, ból nasila się przy ruchu/poruszeniu leżanką), ew. objawy wstrząsu - podejrzenie stanu nagłego takiego jak:
  • ostre zapalenie wyrostka robaczkowego (ból po pewnym czasie umiejscawia się po prawej stronie podbrzusza, dodatni objaw Blumberga i Rovsinga)
  • perforacja, w tym pęknięcie wrzodu żołądka/dwunastnicy (smoliste stolce, krwawe wymioty, gorączka, dreszcze)
  • niedrożność jelit (np.  w przebiegu uwięźniętej przepukliny, zatrzymanie gazów i stolca, wymioty)
  • u kobiet: ciąża ektopowa
  • OZW (zawał dolnej ściany)
  • ostre zapalenie pęcherzyka, dróg żółciowych
  • pęknięcie tętniaka aorty brzusznej (ból zaczyna się w jednej lokalizacji, później może promieniować w dół ciała, następnie uogólniony)
  • zator tętnicy krezkowej 
  • pęknięcie śledziony

Postępowanie przy “ostrym brzuchu” i podejrzeniu wstrząsu: pacjent powinien zostać przetransportowany jak najszybciej do szpitala, w oczekiwaniu na transport: zapewnij drożność dróg oddechowych, ułóż chorego z uniesionymi nogami (pozycja Trendelenburga), załóż pacjentowi 2 obwodowe wkłucia dożylne (najlepiej o dużej średnicy >1,8 mm [≤16 G]), podawaj płyny dożylne (początkowo: 500 ml 0,9% NaCl w ciągu 15 min) i tlen w wysokim przepływie.

• Ból brzucha, gorączka, żółtaczka, ból w prawym górnym kwadrancie, świąd, ciemne zabarwienie moczu, odbarwiony stolec - podejrzenie poważnej infekcji wątrobowej/dróg żółciowych/kolki żółciowej. Postępowanie: transport do szpitala.
• Ból w nadbrzuszu, wywiad obciążony kardiologicznie - podejrzenie ostrego zespołu wieńcowego. Postępowanie: wykonaj 12-odprowadzeniowe EKG - w przypadku podejrzenia OZW wezwij ZRM, podaj ASA (150-300 mg, tabletkę rozgryźć), jeśli SaO2 <90% - podawaj tlen
• Ból nawracający lub stały, wybudza w nocy, zmiana rytmu wypróżnień, utrata masy ciała, zmęczenie, wzdęcia, utrata apetytu, krew w stolcu, smoliste stolce, krwawe wymioty, objawy OZT, zaawansowana żółtaczka, krew w moczu, nasilone parcie na mocz - podejrzenie nowotworu (jelita grubego/odbytnicy/żołądka/trzustki/pęcherza moczowego). Postępowanie: wystawienie karty DiLO i skierowanie do poradni specjalistycznej.
• Cukrzyca w wywiadzie, ból ostry w całym nadbrzuszu, zapach acetonu z ust, poliuria i polidypsja, zaburzenia świadomości, oddech Kussmaula - kwasica ketonowa w przebiegu cukrzycy. Postępowanie: jak najszybszy transport do szpitala, w oczekiwaniu na ZRM oznaczenie glukometrem glukozy z krwi włośniczkowej, założenie wkłucia i.v., podanie 1000 ml 0,9% NaCl
• Dyzuria, gorączka, ból rozlany pleców, może być jednostronny, objawy nadciśnienia tętniczego, zatrzymanie moczu/skąpomocz, brzuch deskowaty, krwiomocz - podejrzenie patologii układu moczowego. Postępowanie: pilna konsultacja urologiczna (patrz tekst: “Zakażenie układu moczowego”)

Postępowanie diagnostyczne

Ból ostry zlokalizowany

• Pakiet podstawowych badań pomocnych w diagnostyce bólu brzucha:
  • morfologia krwi z rozmazem
  • jonogram
  • stężenie kreatyniny i mocznika w surowicy
  • stężenie glukozy w surowicy
  • BOM
  • EKG
• Dalsze badania powinny być ukierunkowane na objawy podmiotowe i przedmiotowe, lokalizacja bólu może być pomocna:
  • ból w prawym górnym kwadrancie, podejrzenie przyczyny wątrobowej/z dróg żółciowych: morfologia z rozmazem, elektrolity, mocznik, kreatynina, glukoza, AST, ALT, ALP, bilirubina, amylaza, USG jamy brzusznej
  • ból w nadbrzuszu z podejrzeniem etiologii z przewodu pokarmowego (m.in. zapalenie trzustki, choroba wrzodowa, refluks): morfologia z rozmazem, elektrolity, mocznik, kreatynina, glukoza, AST, ALT, ALP, bilirubina, lipaza/amylaza
  • ból w lewym górnym kwadrancie, splenomegalia w badaniu przedmiotowym: koniecznie USG jamy brzusznej, morfologia z rozmazem - wykluczyć patologię śledziony
  • ból w podbrzuszu: podejrzenie choroby układu moczowego: BOM + posiew moczu; podejrzenie choroby przewodu pokarmowego: morfologia z rozmazem 
  • u wszystkich kobiet w wieku rozrodczym z bólem brzucha powinno się wykluczyć ciążę. 

Ból ostry rozlany

• Podejrzenie nieżytu żołądkowo-jelitowego (w wyniku zatrucia pokarmowego lub infekcji wirusowej) - dalsze postępowanie diagnostyczne niewskazane
• U pacjenta z rozlanym ostrym bólem brzucha bez diagnostycznego wywiadu i badania przedmiotowego: morfologia z rozmazem, elektrolity, mocznik, kreatynina, glukoza, poziom wapnia, lipaza/amylaza, +/- ALT, AST, bilirubina, ALP
• Pacjent starszy: ból brzucha, zmiany rytmu wypróżnień: podejrzenie nowotworu (zwłaszcza jeśli obciążony wywiad) - skierowanie na kolonoskopię. 

Kolonoskopia przesiewowa jest wskazana co 10 lat u chorych w wieku ≥50 lat bez objawów alarmowych/obciążeń rodzinnych. 

Przewlekły ból brzucha

• Należy wykluczyć utratę masy ciała, gorączkę, hipowolemię, zaburzenia elektrolitowe, anemię, krwawienia do przewodu pokarmowego, niedożywienie - wykluczyć przyczynę organiczną; badania: morfologia z rozmazem, elektrolity, mocznik, kreatynina, glukoza, poziom wapnia, lipaza/amylaza, ALT, AST, bilirubina, ALP, poziom żelaza, TIBC, ferrytyna

Zalecenia

• U pacjentek z podejrzeniem przyczyny ginekologicznej bólów brzucha (m.in. zaburzenia miesiączkowania, krwawienie/wydzielina z pochwy, dyspareunia, ból miednicy w wywiadzie) - konsultacja ginekologiczna. W razie konieczności zalecić leczenie przeciwbólowe i/lub rozkurczowe (zacząć od monoterapii): 
  • NLPZ: nimesulid, ketoprofen, kwas mefenamowy, naproksen lub ibuprofen
  • leki spazmolityczne: metamizol, drotaweryna
• Niedokrwistość z niedoboru żelaza w badaniach: podejrzenie choroby nowotworowej/celiakii/choroby zapalnej jelit - skierowanie na kolonoskopię lub do gastroenterologa
• Nieżyt żołądkowo-jelitowy w wyniku zatrucia pokarmowego lub infekcji wirusowej (ból całego nadbrzusza o różnym nasileniu, gorączka, nudności i wymioty, biegunka, bóle stawów) - choroba samoograniczająca się, zalecenie uzupełniania strat płynów w wyniku biegunki/wymiotów - elektrolity, probiotyki, odpoczynek, unikaniu kontaktu z innymi osobami. W przypadku braku poprawy: konieczność ponownej oceny pacjenta.
• Podejrzenie choroby wrzodowej żołądka i/lub dwunastnicy - skierowanie na badanie endoskopowe górnego odcinka przewodu pokarmowego z pobraniem wycinków na test ureazowy, w celu diagnostyki w kierunku zakażenia Helicobacter pylori. W przypadku potwierdzenia konieczne jest wdrożenie leczenia eradykacyjnego. W Polsce, ze względu na wysoki (>20%) odsetek szczepów H. pylori opornych na klarytromycynę, stosuje się terapię poczwórną z bizmutem, która obejmuje:
  • IPP 2x/d (dawka w zależności od preparatu),
  • cytrynian bizmutu 120 mg 2-4x/d,
  • tetracyklina 500 mg 4x/d,
  • metronidazol 500 mg 3x/d.
  • Jeżeli zastosowanie wyżej wymienionych leków nie jest możliwe, zaleca się terapię poczwórną bez bizmutu, która obejmuje IPP, amoksycylinę, klarytromycynę i metronidazol  lub tynidazol.
• Podejrzenie nietolerancji laktozy (rozlany ból brzucha, nasila się po spożyciu produktów mlecznych, wzdęcia, odbijanie, cuchnące stolce, nudności i biegunki): próba odstawienia z diety produktów mlecznych na 5-7 dni - objawy powinny ustąpić. Przy konieczności wprowadzenia diety bezlaktozowej należy pamiętać o  suplementacji wapnia i wit. D. 
• Podejrzenie celiakii/nietolerancji glutenu (rozlany ból brzucha, biegunka tłuszczowa, wzdęcia, utrata masy ciała, objawy niedoborowe, zwłaszcza zmęczenie i osteoporoza) - skierowanie do gastroenterologa w celu dalszej diagnostyki. Nie należy przechodzić na dietę bezglutenową bez wykluczenia celiakii - niemiarodajność testów. 
• Objawowe leczenie bólu o charakterze kolki nerkowej (zgodnie z drabiną analgetyczną WHO):
  • paracetamol
  • NLPZ: ketoprofen, diklofenak, ibuprofen, naproksen
  • kodeina, także w preparatach złożonych z paracetamolem/paracetamolem+kofeiną/ibuprofenem
  • tramadol lub siarczan morfiny 
  • leki rozkurczające: drotaweryna lub hioscyna
• Objawowe leczenie bólu o charakterze kolki żółciowej:
  • leki przeciwbólowe: NLPZ (diklofenak lub ketoprofen); jeśli NLPZ p-wskazane: paracetamol; silniejszy ból - opioidy, np. petydyna, pentazocyna (nie stosujemy morfiny!)
  • leki rozkurczowe: drotaweryna lub hioscyna lub papaweryna, w razie potrzeby powtórzyć co 3h.
• Podejrzenie choroby pasożytniczej: ból umiarkowany, nawracający lub stały, utrata apetytu (na zmianę z nadmiernym), utrata masy ciała, osłabienie, świąd całego ciała, nudności/wymioty, czasem białe fragmenty pasożytów w badaniu ogólnym kału (wykonać trzy oznaczenia kału na pasożyty w przeciągu 3 dni), eozynofilia. Rozpoznanie chorób pasożytniczych opiera się na badaniu mikroskopowym stolca - skierowanie na takie badanie oraz do gastroenterologa. Należy wdrożyć leczenie przeciwpasożytnicze:
  • owsica: (UWAGA! należy leczyć też współdomowników) z wyboru: pyrantel; alternatywnie: mebendazol lub albendazol. Powtórzyć leczenie po 2 tyg.
  • giardioza (UWAGA! należy leczyć też współdomowników): z wyboru: tynidazol/nitazoksanid; alternatywnie: metronidazol/albendazol/mebendazol; ciężarne (tylko w przypadku nasilonych objawów)/leczenie nawrotów lub niepowodzenie leczenia: paromomycyna. Zalecenie wykonania badań: badanie kału przy pomocy mikroskopii/na obecność antygenów - panel giardiozy wykonywany prywatnie.
  • tasiemczyca: prazykwantel 
  • glistnica: z wyboru – albendazol/mebendazol; alternatywnie, zwłaszcza u ciężarnych/karmiących: pyrantel
• Podejrzenie zespołu jelita drażliwego (IBS) - objawy niecharakterystyczne, wykluczenie przyczyny organicznej, ból często w sytuacjach stresowych: skierowanie do gastrologa w celu dalszej diagnostyki. W celu rozpoznania IBS stosuje się Kryteria Rzymskie (obecnie IV): 

Przykładowa wizyta

Wywiad

Pacjentka (lat 74) zgłosiła się z powodu występujących od 3 dni silnych dolegliwości bólowych okolicy nadbrzusza/lewego podżebrza. Ból pojawia się bezpośrednio po posiłku. Dodatkowo nudności oraz ciemny mocz. Neguje biegunkę, podwyższoną temperaturę. W wywiadzie stan po cholecystektomii w 2012 r. W wywiadzie nadciśnienie tętnicze, choroba zwyrodnieniowa wielostawowa, hipercholesterolemia. Przyjmuje na stałe telmisartan 40 mg 1x1 tabl, metoprolol 25 mg 2 x 0,5 tabl, rozuwastatynę 5 mg 1 tabl x d. Nie zgłasza innych dolegliwości. Neguje przyjmowanie na stałe innych leków, alergie i uczulenia na leki.

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny średni. Pacjentka z kontaktem słowno-logicznym zachowanym. Temp 36,6 st. C. Skóra czysta, bez wykwitów, prawidłowo ucieplona. Osłuchowo nad obydwoma polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy. Opukowo bz. Tony serca czyste, miarowe HR 90/min. BP 150/84 mmHg. Brzuch miękki, bolesny w czasie badania palpacyjnego w okolicy nadbrzusza pod lewym łukiem żebrowym, bez oporów patologicznych, perystaltyka słyszalna prawidłowo. Zaznaczony objaw Blumberga. Objaw Goldflama obustronnie ujemny. Bez obrzęków obwodowych. Neurologicznie bez zmian. 

Zalecenia i leczenie

Wezwano transport medyczny. Wystawiono skierowanie do szpitala do Oddziału Chirurgicznego: “Ostry ból brzucha w okolicy lewego podżebrza, rysujące się objawy otrzewnowe, podejrzenie OZT w przebiegu kamicy przewodów żółciowych (stan po cholecystektomii), bez gorączki, wywiad w kierunku COVID-19 negatywny. Proszę o objęcie leczeniem specjalistycznym.” W przypadku pogorszenia stanu zdrowia lub nieustępowania objawów konieczna jest pilna konsultacja lekarska.

Wizyta kontrolna (1)

Wywiad

Stan po hospitalizacji i po wykonanym ECPW z powodu obecności złogów z poszerzeniem lewego przewodu żółciowego oraz złogów w przewodzie żółciowym wspólnym uwidocznionych w MRI jamy brzusznej i USG jamy brzusznej. Potrzeba wykonania badań kontrolnych. Kontynuacja terapii zalecanej w szpitalu (kopia wypisu w karcie). Nie zgłasza innych dolegliwości. 

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dobry. Pacjentka z kontaktem słowno-logicznym zachowanym. Temp 36,6 st. C. Skóra czysta, bez wykwitów, prawidłowo ucieplona. Osłuchowo nad obydwoma polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy. Opukowo bz. Tony serca czyste, miarowe HR 70/min. BP 130/70 mmHg. Brzuch miękki, niebolesny w czasie badania palpacyjnego, bez oporów patologicznych, perystaltyka słyszalna prawidłowo. Objawy otrzewnowe ujemne. Objaw Goldflama obustronnie ujemny. Bez obrzęków obwodowych. Neurologicznie bez zmian. Zakres ruchów biernych i czynnych kończyn stosowny do wieku.

Zalecenia i leczenie

Zlecono badania laboratoryjne: morfologia z rozmazem, OB, CRP, kreatynina, mocznik, sód, potas, AST, ALT, GGTP, fosfataza alkaliczna. W przypadku pogorszenia stanu zdrowia lub nieustępowania objawów konieczna jest pilna konsultacja lekarska. Przepisano: kwas ursodeoksycholowy 250 mg 1x2 kaps wieczorem, itopryd 50 mg 3x1 tabl 10 min przed posiłkiem. Zalecono regularne przyjmowanie leków, poinformowano, że samodzielna modyfikacja leczenia może prowadzić do groźnych następstw, w tym śmierci włącznie. Poinformowano o możliwych działaniach niepożądanych i skutkach ubocznych stosowanego leczenia, które mogą prowadzić do śmierci włącznie. Zalecono regularny pomiar BP (min. 7 dni, w pozycji siedzącej po 15-20 min odpoczynku, mankiet o szerokości 2/3 ramienia, kończyna górna ułożona na wysokości serca, 2 pomiary rano po 1-2 min przerwy i 2 pomiary wieczorem). Dieta ubogocholesterolowa i lekkostrawna. Kontakt z wynikami badań i zapisanymi pomiarami BP.

Kody ICD-10

Referencje

1. https://www.mp.pl/interna/chapter/B16.II.18.1.7. (ostatni dostęp: 18.04.2020)
2. Stack SW. Abdominal Pain. In: Stern SC, Cifu AS, Altkorn D. eds. Symptom to Diagnosis: An Evidence-Based Guide, 4e New York, NY: McGraw-Hill; 
3. Robert M Penner, BSc, MD, FRCPC, MScMary B Fishman, MD, "Evaluation of the adult with abdominal pain" (ostatnia aktualizacja: 17.01.2020), uptodate.com
4. Khalil G Ghanem, MD, PhDSusan Tuddenham, MD, MPH, "Screening for sexually transmitted infections", (ostatnia aktualizacja: 21.04.2020), uptodate.com
5. Frank F Tu, MD, MPHSawsan As-Sanie, MD, MPH, "Evaluation of chronic pelvic pain in females", (ostatnia aktualizacja: 22.07.2019), uptodate.com
6. https://www.mp.pl/bol/ekspert/208915,postepowanie-w-bolesnym-miesiaczkowaniu (ostatni dostęp: 30.04.2020)
7. https://www.mp.pl/gastrologia/wytyczne/188516,choroby-czynnosciowe-jelit (ostatni dostęp: 30.04.2020)
8. https://www.gov.pl/web/zdrowie/profilaktyka-raka-jelita-grubego (ostatni dostęp: 2.05.2020)
9. https://www.mp.pl/interna/chapter/B16.II.4.24.4. (ostatni dostęp: 2.05.2020)
10. Karin Leder, MBBS, FRACP, PhD, MPH, DTMHPeter F Weller, MD, MACP, "Giardiasis: Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis", (ostatnia aktualizacja: 6.06.2019), uptodate.com
11. “Kamica nerkowa”, https://www.mp.pl/interna/chapter/B16.II.14.6. (ostatni dostęp: 15.07.2020)
12. “Kamica pęcherzyka żółciowego”, https://www.mp.pl/interna/chapter/B16.II.6.2.1. (ostatni dostęp: 15.07.2020)