RSV u niemowląt i małych dzieci – kiedy podejrzewać i jak zapobiegać?

RSV, czyli syncytialny wirus oddechowy, to jeden z najczęstszych czynników etiologicznych zakażeń dolnych dróg oddechowych u niemowląt i małych dzieci. Większość pacjentów przechodzi zakażenie RSV przynajmniej raz przed ukończeniem 2. roku życia. Choć infekcja ta zazwyczaj przebiega łagodnie, w niektórych przypadkach prowadzi do poważnych powikłań, takich jak typowe dla dzieci <2. r.ż. zapalenie oskrzelików (bronchiolitis) lub płuc [1, 2]. Kiedy należy skierować pacjentów pediatrycznych z podejrzeniem zakażenia RSV do szpitala? Kto może skorzystać z profilaktyki swoistej?

Syncytialny wirus oddechowy (RSV)

RSV jest wirusem RNA należącym do rodziny Paramyxoviridae, rodzaju Pneumovirus, a jego nazwa jest związana ze zjawiskiem łączenia się sąsiednich komórek w duże wielojądrzaste zespólnie (syncytia) podczas replikacji [3].

Atakuje przede wszystkim komórki apikalne nabłonka rzęskowego dróg oddechowych, powodując stan zapalny i zwiększoną produkcję śluzu. Przenosi się drogą kropelkową, jak również przez kontakt bezpośredni z wydzielinami chorej osoby. Okres wylęgania trwa 2-8 dni, zaś okres wydalania wirusa – około 14 dni [3].

RSV – objawy

Objawy zakażenia RSV są niespecyficzne, co sprawia, że różnicowanie etiologii z metapneumowirusową, bokawirusową, rinowirusową czy koronawirusową na podstawie obrazu klinicznego jest trudne (lecz zazwyczaj również niepotrzebne) [1, 2].

Pierwsze objawy obejmują zazwyczaj wodnisty katar i obturację przewodów nosowych. Następnie dominuje uciążliwy kaszel – początkowo suchy, a następnie produktywny, z towarzyszącymi objawami osłuchowymi, świadczącymi o zwężeniu drobnych dróg oddechowych (furczeniami, świstami lub rzężeniami grubobańkowymi) [2]. W badaniu fizykalnym stwierdza się również tachypnoë i cechy wzmożonego wysiłku oddechowego (zaciąganie międzyżebrzy, stękanie i poruszanie skrzydełkami nosa).

Ostre zapalenie oskrzelików – identyfikacja RSV

U dzieci z podejrzeniem ostrego zapalenia oskrzelików można wykonać badania wirusologiczne: szybkie testy do wykrywania antygenu RSV, rzadziej miano przeciwciał, hodowle wirusowe lub PCR. Nie jest to jednak rutynowe postępowanie w gabinecie POZ – identyfikacja RSV nie wpływa na rokowanie i nie zmienia postępowania (choć czasem pozwala ograniczyć zbędną antybiotykoterapię).Inaczej jest w przypadku hospitalizacji. Wówczas potwierdzenie infekcji RSV ma znaczenie epidemiologiczne – pacjent z RSV powinien zostać umieszczony w osobnym pomieszczeniu lub kohortowany z innymi pacjentami zakażonymi RSV, żeby zapobiegać przenoszeniu zakażenia w środowisku szpitalnym [2].

RSV – wskazania do hospitalizacji

Choć tylko 1-3% dzieci zakażonych RSV wymaga leczenia w warunkach szpitalnych, to ostre zapalenie oskrzelików odpowiada za 17-20% wszystkich hospitalizacji niemowląt, będąc tym samym najczęstszą przyczyną przyjmowania do szpitala pacjentów <6. m.ż. [2].

Wskazania do hospitalizacji w przebiegu bronchiolitis są związane z ciężkim przebiegiem choroby (lub jego ryzykiem). Obejmują one [2]:

• objawy wskazujące na ciężki przebieg choroby:
  • pobudzenie,
  • epizody bezdechu;
• czynniki ryzyka niewydolności oddechowej:
  • tachypnoë >60/min,
  • zaciąganie międzyżebrzy,
  • niedotlenienie (SpO₂ <92%),
  • wiek <6. m.ż., a zwłaszcza <3. m.ż.,
  • trudności w karmieniu i pojeniu dziecka;
• choroby współistniejące:
  • dysplazję oskrzelowo-płucną,
  • wady serca,
  • mukowiscydozę,
  • wcześniactwo <32. t.c.,
• złe warunki ekonomiczne rodziny.

Leczenie zakażeń RSV

Ostre zapalenie oskrzelików najczęściej ma charakter samoograniczający się i nie wymaga leczenia przyczynowego. Istotne jest natomiast dbanie o prawidłowe nawodnienie i odżywienie dziecka, a w razie stwierdzenia SpO₂ <90% – wdrożenie tlenoterapii [2].

W leczeniu nie zaleca się stosowania [2, 4]:

• antybiotykoterapii – nadkażenia bakteryjne występują zaledwie u 2% pacjentów z zapaleniem oskrzelików;
• rybawiryny – wyniki badań naukowych nie potwierdzają jednoznacznie jej skuteczności, a wysokie koszty leczenia, trudność podawania i potencjalna toksyczność sprawiają, że potencjalne korzyści zazwyczaj nie przewyższają ryzyka;
• przeciwciał anty-RSV – nie wykazano ich skuteczności w leczeniu ostrego zapalenia oskrzelików, a jedynie w jego profilaktyce;
• glikokortykosteroidów;
• leków rozszerzających oskrzela (β-mimetyków, adrenaliny) – jedynie w szczególnych przypadkach nawracającej obturacji oskrzeli;
• 3% NaCl w nebulizacji – wyłącznie w warunkach szpitalnych ze względu na ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, w tym obturacji oskrzeli;
• oklepywania – nie wykazano korzyści z jego stosowania, a takie postępowanie może wywołać u dziecka zbędny niepokój.

Profilaktyka zakażeń RSV – przeciwciała i szczepienia

Podstawą zapobiegania zakażeniom (nie tylko RSV) jest zachowanie elementarnych zasad higieny, w tym częste mycie i dezynfekcja rąk. Wskazuje się również na rolę karmienia piersią przez co najmniej 6 miesięcy życia dziecka oraz ograniczenia jego ekspozycji na dym tytoniowy [2].

U pacjentów z grup ryzyka ciężkiego przebiegu zakażeń warto zastosować dodatkowo profilaktykę swoistą w postaci przeciwciał neutralizujących RSV – najczęściej paliwizumabu w ramach programu lekowego B.40. Mogą z niego skorzystać dzieci, które [5]:

• w momencie rozpoczęcia immunizacji nie ukończyły 6. m.ż. i spełniają przynajmniej jedno z następujących kryteriów:
  • wiek ciążowy 29-32 tygodni,
  • wiek ciążowy ≤35 tygodni oraz masa urodzeniowa ≤1500 g;
• w momencie rozpoczęcia immunizacji nie ukończyły 1. r.ż. i są wcześniakami urodzonymi ≤28 t.c.;
• w momencie rozpoczęcia immunizacji nie ukończyły 2. r.ż. i rozpoznano u nich dysplazję oskrzelowo-płucną;
• w momencie rozpoczęcia immunizacji nie ukończyły 1. r.ż. i są obciążone mukowiscydozą;
• w momencie rozpoczęcia immunizacji nie ukończyły 2. r.ż. i rozpoznano u nich hemodynamicznie istotną wadę serca spełniającą co najmniej jedno z następujących kryteriów:
  • jawna niewydolność serca utrzymująca się pomimo leczenia farmakologicznego,
  • umiarkowane lub ciężkie wtórne nadciśnienie płucne,
  • sinicze wady serca z SpO₂ utrzymującą się na poziomie <90%;
• w momencie rozpoczęcia immunizacji nie ukończyły 2. r.ż. i są obciążone rdzeniowym zanikiem mięśni.

Lek podaje się i.m. w dawce 15 mg/kg m.c. co miesiąc w okresie spodziewanego zagrożenia zakażeniem RSV (od 1 października do 30 kwietnia). Taka interwencja nie wpływa na ogólne ryzyko infekcji, ale zmniejsza ryzyko jej ciężkiego przebiegu wymagającego hospitalizacji [2, 5].

Na rynku dostępne jest również inne przeciwciało, nirsewimab, które wymaga zaledwie jednorazowego podania. Niestety, nie zostało ono uwzględnione w obecnie obowiązującym programie lekowym.

Pacjentki ciężarne warto z kolei poinformować o szczepionce przeciwko RSV, która ma wskazanie rejestracyjne do biernej ochrony przed chorobami dolnych dróg oddechowych wywoływanymi przez RSV u kobiet między 24. a 36. tygodniem ciąży, jako profilaktyka zakażeń RSV u niemowląt.