Katar, nieżyt nosa i zatok

Krótka teoria

Etiologia nieżytu nosa może być różnorodna: 

• infekcyjna, 
• zapalna (OZNZ – ostre zapalenie nosa i zatok, alergiczny nieżyt nosa), 
• polekowa, 
• strukturalna.

Zapalenie śluzówki nosa często współwystępuje z zapaleniem zatok przynosowych (ostre zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych (OZNZ)). Ma nagły początek, trwa <3 miesięcy. Do objawów OZNZ należą:

• upośledzenie drożności nosa, 
• śluzowo/surowiczo-ropny wyciek z nosa i wydzielina spływająca po tylnej ścianie gardła,
• ucisk/ból w okolicach zatok,
• ból głowy, 
• hiposmia,
• suchy kaszel (spowodowany surowiczym wysiękiem z nosa).

Etiologia najczęściej jest wirusowa, zakażenie bakteryjne jest zwykle powikłaniem wirusowego (0,5-2% przypadków). 

Na podstawie czasu trwania objawów i ich rodzaju można zdiagnozować:

• przeziębienie / ostre wirusowe zapalenie nosa i zatok przynosowych: objawy ustępują samoistnie, trwają <10 dni,
• ostre powirusowe zapalenie nosa i zatok przynosowych: objawy >10 dni / nasilają się po 5 dniach trwania,
• bakteryjne OZNZ: występowanie min. 3 objawów: ropny wyciek z nosa / ropna wydzielina w przewodach nosowych, silny ból miejscowy w okolicy zatok, gorączka >39 ^oC, nasilenie się objawów.

Wywiad

• Jaki charakter ma wydzielina? Surowicza / ropna (żółto-zielona) / krwista? – ropna wydzielina może sugerować etiologię bakteryjną, surowicza wirusową/alergiczną.
• Czy objawy są jedno-, czy obustronne? – jednostronne mogą sugerować wadę anatomiczną, rozrost nowotworowy, polipy, obustronne przyczynę śluzówkową.
• Jakie inne objawy towarzyszą katarowi?
  • typowe dla infekcji wirusowych: upośledzona drożność nosa, hiposmia, surowicza wydzielina z nosa, kichanie, ogólne osłabienie, suchy kaszel;
  • typowe dla infekcji bakteryjnych: ropna wydzielina, wysoka gorączka >39 ^oC, silny ból głowy;
  • typowe dla alergicznego nieżytu nosa: surowicza wydzielina, świąd, łzawienie, kichanie, podrażnienie oczu, często objawy skórne.
• Ile dni trwają objawy? Czy nasilają się, czy zmniejszają? Czy wystąpiły nagle, czy stopniowo? Czy występują cyklicznie, np. tylko na wiosnę? – pytania, które pozwolą ukierunkować diagnostykę. 
• Czy coś konkretnego wywołuje pogorszenie się objawów? Ekspozycja na czynniki drażniące? – niektóre leki (np. hormonalne), zapachy czy zmiany hormonalne mogą być przyczyną wazomotorycznego nieżytu nosa.
• Czy w rodzinie są alergicy? Czy w domu są zwierzęta? 
• Czy pacjent stosuje używki, środki odurzające (np. kokainę zażywaną donosowo)? Czy pali papierosy? – możliwe przyczyny nieżytu nosa.
• Jakie leki przyjmuje? – niektóre leki mogą powodować obrzęk śluzówki nosa, m.in. α-blokery i inne leki korygujące NT, leki przyjmowane w zaburzeniach erekcji, nadmierne przyjmowanie aspiryny, hormonalne leki antykoncepcyjne, leki przeciwdepresyjne; długotrwałe przyjmowanie leków obkurczających śluzówkę nosa może być przyczyną nieżytu nosa z odbicia.
• Czy pacjent podjął jakieś leczenie? Jakie?
• Czy pacjent choruje na coś przewlekle (np. astma, bezdech senny)? Historia alergii/atopii? Przebyte zapalenia zatok przynosowych? Zabiegi laryngologiczne w przeszłości? – pytania ukierunkowujące na możliwą przyczynę.

Ocena kliniczna pacjenta

Obowiązuje ogólne badanie internistyczne, jednak wywiad powinien wskazać, które układy należy zbadać ze szczególną uważnością.

• Stan ogólny pacjenta i parametry życiowe: 
  • pomiar temperatury,
  • ocena skóry – zmiany skórne sugerujące etiologię alergiczną: wyprysk, pokrzywka,
  • pacjent w dobrym kontakcie/senny/apatyczny?
• Głowa i szyja:
  • oglądanie nosa – wykluczyć malformacje sugerujące wady anatomiczne/guzy;
  • rynoskopia przednia – obrzęknięta i blada błona śluzowa sugeruje etiologię alergiczną, obrzęknięta i żywoczerwona wskazuje na etiologię zapalną, najczęściej wirusową;
    1. charakter wydzieliny – surowicza sugeruje etiologię wirusową, ropna bakteryjną;
    2. wady anatomiczne – blade, obrzęknięte, pokryte śluzówką masy mogą sugerować polipy;
  • oglądanie gardła – wydzielina ropna na tylnej ścianie gardła? migdałki powiększone/przekrwione/z nalotami? – podejrzenie anginy paciorkowcowej;
  • węzły chłonne – powiększone węzły chłonne = o śr. >1 cm, uogólnione czy miejscowe, konsystencja – twarde czy miękkie, tkliwość – bolesność palpacyjna typowa dla zapalenia, przesuwalność względem podłoża – pakiety w przewlekłym stanie zapalnym/procesie neo.
• Układ oddechowy: ocena szmerów oddechowych, standardowe badanie ze zwróceniem szczególnej uwagi na patologiczne odgłosy osłuchowe.
• Układ nerwowy: 
  • objawy oponowe: sztywności karku, objaw Kerninga, objaw Brudzińskiego – wykluczyć infekcję OUN,  
  • badanie nerwów czaszkowych:

nerwy węchowe – węch niezaburzony, anosmia, hyposmia, parosmia (spaczone), hyperosmia (przeczulone).

UWAGA! CZERWONA FLAGA!

• Objawy oczne (obrzęk powiek, wytrzeszcz, zaburzenia ruchomości gałki ocznej, podwójne widzenie, upośledzenie ostrości wzroku), objawy oponowe, ogniskowe objawy neurologiczne, silny ból i obrzęk okolicy czołowej – podejrzenie powikłania zatokopochodnego – skieruj pacjenta do szpitala na oddział otorynolaryngologiczny.
• Deformacja twarzy, objawy uszkodzenia nerwów czaszkowych, krwawienia z nosa – podejrzenie guza – należy wystawić kartę DiLO i skierować pacjenta do poradni otorynolaryngologicznej lub na oddział otorynolaryngologiczny.

Postępowanie diagnostyczne

W podstawowej diagnostyce OZNZ nie są wymagane badanie obrazowe ani radiologiczne (są natomiast wskazane np. w przypadku podejrzenia powikłań lub przygotowania do leczenia operacyjnego).

Kiedy skierować pacjenta do poradni laryngologicznej?

Jeśli u pacjenta występują objawy sugerujące poważniejszą chorobę, takie jak: 

• deformacja twarzy, 
• podwójne widzenie, 
• wytrzeszcz, 
• drętwienie twarzy, 
• objawy uszkodzenia nerwów czaszkowych, 
• niewyjaśnione krwawienia z nosa, 
• są to wskazania do wystawienia skierowania do laryngologa / oddział laryngologiczny.

Jeśli występują wady anatomiczne będące przyczyną nieżytu, również należy skierować pacjenta do poradni specjalistycznej.

Zalecenia

Leczenie alergicznego nieżytu nosa

• aerozol do nosa z glikokortykosteroidem: 
  • flutykazon:
    • dorośli i dzieci po 12. r.ż.: 2 dawki do każdego nozdrza 1x/d, rano; niekiedy 2 dawki do każdego nozdrza 2x/d. maks. 4 dawki/d do jednego nozdrza;
    • dzieci 4-11 lat: 1 dawka do każdego nozdrza 1x/d, rano; niekiedy 1 dawka do każdego nozdrza 2x/d; maks. 2 dawki/d do jednego nozdrza;
  • mometazon:
    • dorośli i dzieci po 12. r.ż.: 2 dawki do każdego otworu nosowego 1x/d, po uzyskaniu poprawy 1 dawka do każdego otworu nosowego 1x/d, maks. 4 dawki/d do każdego otworu nosowego;
    • dzieci 3-11 lat: 1 dawka do każdego otworu nosowego  x/d.);
  • beklometazon:
    • dorośli i dzieci po 6. r.ż.: 1-2 dawki (50-100 μg) do każdego nozdrza 2x/d; całkowita dawka dobowa nie powinna przekraczać 8 dawek; nie stosować dłużej niż 3 tyg.;
  • budezonid:
    • dorośli 2 dawki do każdego otworu nosowego 2x/d lub 4 dawki do każdego otworu nosowego 1x/d; po uzyskaniu poprawy dawkę należy zmniejszyć do najmniejszej skutecznej. 

Należy pokazać pacjentowi, jak prawidłowo stosować lek: głowa pochylona, buteleczka z lekiem pionowo do góry, skierowana w stronę ucha po tej samej stronie (oszczędzająca technika unikania uszkodzenia cienkiej błony śluzowej nosa).

• doustne leki przeciwhistaminowe II generacji: 
  • bilastyna:
    • dorośli i dzieci po 12. r.ż. 20 mg 1x/d, 
  • ebastyna:
    • dorośli i dzieci po 12. r.ż. 10 mg 1x/d, w razie konieczności dawkę można zwiększyć do 20 mg 1x/d,
  • rupatadyna:
    • 10 mg 1x/d, 
  • cetyryzyna:
    • dorośli i dzieci po 12. r.ż. 10 mg 1x/d, 
    • dzieci 6-11 lat 5 mg 2x/d,
    • uwaga: u dorosłych dawka zależna od klirensu kreatyniny: ≥50 ml/min – 10 mg 1x/d, 30-49 ml/min – 5 mg 1x/d, 10-30 ml/min – 5 mg co 2 dni, 
  • lewocetyryzyna:
    • dorośli i dzieci po 6. r.ż. 5 mg 1x/d;
• leki obkurczające naczynia błony śluzowej (szybkie zmniejszenie niedrożności nosa):
  • donosowo – efedryna, fenylefryna, nafazolina, ksylometazolina, oksymetazolina (nie stosuj dłużej niż 5 dni – ryzyko wystąpienia polekowego nieżytu nosa!),
  • doustnie – efedryna, fenylefryna, pseudoefedryna,
• unikanie alergenu, jeśli jest znany, skierowanie do poradni alergologicznej w celu wykonania testów alergicznych/włączenia immunoterapii. 

U starszych pacjentów leczeniem z wyboru są GKS w formie aerozolu do nosa. 

Leczenie wirusowego OZNZ: 

1. NLPZ, najczęściej ibuprofen.
2. W przypadku przeciwwskazań do stosowania NLPZ – paracetamol.
3. Preparaty złożone zawierające leki przeciwhistaminowe + pseudoefedrynę – działają przeciwkaszlowo i obkurczająco śluzówkę nosa, udrażniają przewody nosowe. Pseudoefedryna może powodować tachykardię.
4. Dodatkowo należy zalecić stały dostęp do świeżego, chłodnego powietrza, regularne czyszczenie nosa, inhalacje poprawiające drożność nosa. 

Leczenie powirusowego OZNZ: j.w. oraz:

• sekretolityczne leki ziołowe, 
• krótkotrwała glikokortykosteroidoterapia donosowa (7–14 dni), tylko >12. r.ż..

Leczenie bakteryjnego OZNZ: 

• antybiotykoterapia:
  • amoksycylina jest antybiotykiem z wyboru; według wytycznych zalecane dawkowanie: 1,5-2 g co 12 h przez 10 dni (dorośli i dzieci >40 kg);
  • w przypadku reakcji opóźnionej na penicyliny: cefuroksym 500 mg 2x/d przez 10 dni;
  • w przypadku nadwrażliwości na antybiotyki β-laktamowe: klarytromycyna 250-500 mg 2x/d przez 10 dni, azytromycyna 500 mg co 24 h przez 3 dni;
  • w leczeniu skorygowanym lekiem II rzutu (gdy leczenie amoksycyliną było nieskuteczne lub w przypadku nawrotu OZNZ): amoksycylina z kwasem klawulanowym – zalecana przez wytyczne dawka: 875+125 mg 2–3x/d przez 10 dni, w ciężkim przebiegu lub w przewlekłym zalecane dawkowanie 2000+125 mg 2x/d;
  • do leków II rzutu należą również moksyfloksacyna 400 mg 1x/d przez 7 dni lub lewofloksacyna 500 mg 1x/d przez 7 dni.

Wszystkim osobom, u których nie ma przeciwwskazań, zaleca się coroczne szczepienie na grypę. Zaleca się także szczepienie przeciwko pneumokokom, szczególnie u osób po 65. r.ż. oraz z chorobami współistniejącymi (m.in. z cukrzycą, chorobami układu krążenia, chorobami nerek).

Jeżeli występują nawracające zakażenia górnych i dolnych dróg oddechowych, w ich profilaktyce i leczeniu można stosować leki immunomodulujące.

Polipy: 

• glikokortykosteroidoterapia donosowa przez 1-3 miesięcy – może zmniejszyć konieczność operacji. Jeśli objawy niedrożności nosa nie ustępują – należy wystawić pacjentowi skierowanie do poradni laryngologicznej.

Przykładowa wizyta

Wywiad 

Pacjent (lat 35) zgłosił się z przewlekłym katarem, chrypką i bólem okolicy zatok czołowych od 1,5 miesięcy. Neguje podwyższoną temperaturę. W wywiadzie od 6 lat nawracające “problemy z zatokami”. Przyjmuje na stałe mometazon (furoinian mometazonu) w aerozolu do nosa 2 dawki 1xd i lewocetyryzynę 5 mg 1xd. W wywiadzie uczulenie na leszczynę, sierść kota. Pod stałą opieką poradni alergologicznej. Nie zgłasza innych dolegliwości. Neguje przyjmowanie innych leków na stałe, alergie i uczulenia na leki.

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dobry. Pacjent z kontaktem słowno-logicznym zachowanym. Temp 36,6 ^oC. Skóra czysta, bez wykwitów, prawidłowo ucieplona. Nos niedrożny. Gardło zaczerwienione, migdałki bez nalotów, śluzówki różowe. Węzły podżuchwowe niewyczuwalne palpacyjnie. Osłuchowo nad obu polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy. Opukowo bz. Tony serca czyste, HR 80/min. BP 120/70 mmHg. Brzuch miękki, niebolesny w czasie badania palpacyjnego, bez oporów patologicznych, perystaltyka słyszalna prawidłowo. Objawy otrzewnowe ujemne. Objaw Goldflama obustronnie ujemny. Bez obrzęków obwodowych. Neurologicznie bez zmian. Zakres ruchów biernych i czynnych kończyn stosowny do wieku.

Zalecenia

Zlecono toaletę jam nosa: woda morska 4-5x/d, wazelina/olejek nawilżający do nosa, maść do nosa w razie suchości i krwawienia, mometazon (furoinian mometazonu) w aerozolu do nosa 1xd wieczorem, po 2 dawki do obu jam nosa przez 7-14 dni. Wystawiono skierowanie do poradni laryngologicznej. W przypadku pogorszenia stanu zdrowia lub nieustępowania objawów konieczna jest pilna konsultacja lekarska. Zalecono regularne przyjmowanie leków, poinformowano, że samodzielna modyfikacja leczenia może prowadzić do groźnych następstw, w tym śmierci włącznie. Poinformowano o możliwych działaniach niepożądanych i skutkach ubocznych stosowanego leczenia, które mogą prowadzić do śmierci włącznie. 

Wizyta kontrolna (1)

Wywiad 

Pacjent konsultowany laryngologicznie z zaleceniem wykonania TK zatok, celem kwalifikacji do ESS (endoskopowa chirurgia zatok przynosowych). W badaniu przedmiotowym: “Śluzówka jam nosa przekrwiona, sinoczerwona w okolicy małżowin nosowych dolnych. Wydzielina śluzowa w obu jamach nosa. Skrzywienie przegrody nosa, przerost małżowin nosowych dolnych.” Utrzymano leczenie sterydami donosowymi. Włączono triamcynolon (tabl.) 4 mg w schemacie: 3-2-0 przez 3 dni,  2-1-0 przez nast 3 dni, 1-1-0 przez kolejne 3 i 1-0-0 przez 3 dni. Stwierdzono przewlekłe zapalenie zatok przynosowych, oraz skrzywienie przegrody nosowej. Ew. kwalifikacja do septokonchoplastyki.

Kody ICD-10

Referencje

1. Gajewski, P. (Red.). (2025). Interna Szczeklika 2024/2025 – mały podręcznik. Medycyna Praktyczna.
2. Dzierżanowska-Fangrat K. (2025). Przewodnik antybiotykoterapii. 
3. Rosenfeld, R. M. (2016). Acute sinusitis in adults. The New England Journal of Medicine, 375(10), 962–970. https://doi.org/10.1056/NEJMcp1601749
4. Hopkins, C. (2019). Chronic rhinosinusitis with nasal polyps. The New England Journal of Medicine, 381(1), 55–63. https://doi.org/10.1056/NEJMcp1800215
5. Agnihotri, N. T., & McGrath, K. G. (2019). Allergic and nonallergic rhinitis. Allergy & Asthma Proceedings, 40(6), 376–379. https://doi.org/10.2500/aap.2019.40.4251
6. Dykewicz, M. S., Wallace, D. V., Amrol, D. J., Baroody, F. M., Bernstein, J. A., Craig, T. J., Dinakar, C., Ellis, A. K., Finegold, I., Golden, D. B. K., Greenhawt, M. J., Hagan, J. B., Horner, C. C., Khan, D. A., Lang, D. M., Larenas-Linnemann, D. E. S., Lieberman, J. A., Meltzer, E. O., Oppenheimer, J. J., ... Wang, J. (2020). Rhinitis 2020: A practice parameter update. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 146(4), 721–767. https://doi.org/10.1016/j.jaci.2020.07.007
7. Bhattacharyya N., "Clinical presentation, diagnosis, and treatment of nasal obstruction.", uptodate.com, [ostatni dostęp 15.07.2025 r.]