Atopowe zapalenie skóry

Krótka teoria

Atopowe zapalenie skóry (AZS) jest dermatozą zapalną, którą rozpoznaje się zarówno u dzieci, jak i u dorosłych. Charakteryzuje się przewlekłym, nawrotowym przebiegiem i objawia się m.in. intensywnym świądem, suchością skóry, występowaniem rumieniowych, zapalnych zmian skórnych o morfologii wyprysku, a w fazie przewlekłej choroby pogrubieniem (zliszajowaceniem lub lichenifikacją) i złuszczaniem naskórka. U pacjentów stwierdza się również zwiększoną podatność na zakażenia bakteryjne, wirusowe i grzybicze skóry oraz podwyższone ryzyko rozwoju alergii pokarmowej, alergicznego nieżytu nosa lub astmy oskrzelowej. Obraz kliniczny różni się w zależności od wieku:

• u małych dzieci do najwcześniejszych objawów należą suchość i szorstkość skóry, a zmiany rumieniowo-złuszczające obserwuje się przede wszystkim na twarzy, następnie stopniowo rozszerzają się one na szyję i tułów;
• w 1-2. r.ż. zmiany skórne typowo lokalizują się w okolicy zgięć stawowych - podkolanowych, łokciowych, fałdu szyjnego, nadgarstkowych i skokowych; 
• u starszych dzieci i nastolatków występują głównie zlichenifikowane ogniska chorobowe w obrębie zgięć stawowych, może występować przebarwienie szyi (tzw. „objaw brudnej szyi”);
• w przypadku dorosłych zmiany mogą być rozsiane (w większości przypadków obejmują obszary zgięciowe stawów, rzadziej twarz, szyja, ręce), skóra jest pogrubiała, przeważa przewlekły wyprysk z nasiloną lichenizacją.

Właściwe rozpoznawanie i leczenie jest bardzo ważne ze względu na przewlekły przebieg choroby oraz stale występujący świąd– czynników znacznie obniżających jakość życia pacjentów chorujących na AZS.

Wywiad

• Jakie dolegliwości zgłasza pacjent? – w przypadku AZS pacjenci zgłaszać będą uporczywy świąd, suchość skóry, zmiany zapalne skóry (zlokalizowane najczęściej w okolicach zgięć łokciowych i kolanowych, twarzy i szyi), przewlekły i nawrotowy przebieg dolegliwości; mogą również skarżyć się na występowanie zapalenia spojówek – obserwuje się częstsze występowanie atopowego zapalenia spojówek (świąd powiek i spojówek, zespół suchego oka), a także wiosennego zapalenia spojówek i rogówki (światłowstręt, świąd oczu, ropna wydzielina trudna do usunięcia i “ciągnąca się jak sznurek”);
• Od kiedy pacjent obserwuje zmiany skórne? – atopowe zapalenie skóry u większości pacjentów pojawia się już we wczesnym dzieciństwie, w 40-80% ma tendencję do ustępowania przed 5. rokiem życia, ale u ok. 20% pacjentów utrzymuje się do wieku dorosłego; u części pacjentów choroba może mieć swój początek w wieku dorosłym;
• Czy pacjent leczy się przewlekle z powodu jakiejś choroby? Czy ma zdiagnozowane alergie? – na AZS może wskazywać współistnienie innych zależnych od IgE chorób atopowych: astmy oskrzelowej, alergicznego nieżytu górnych dróg oddechowych i spojówek, czasami alergii pokarmowej; w kryteriach mniejszych AZS wg Hanifina i Rajki figurują także zaćma, stożek rogówki, nietolerancja wełny lub pokarmów;
• Czy w rodzinie pacjenta ktoś choruje na choroby atopowe? – osoby z wywiadem rodzinnym chorób atopowych mają większe ryzyko wystąpienia AZS;
• Czy pacjent zauważył związek wystąpienia zmian skórnych z czynnikiem drażniącym np. zmianą proszku do prania/detergentów, stosowaniem nowego kremu/maści/perfum? – różnicowanie z kontaktowym zapaleniem skóry;
• Czy świąd nasila się nocą lub po rozgrzaniu skóry (np. po kąpieli)? Czy zmiany skórne występują też u rodziny/bliskich? –różnicowanie ze świerzbem.

Ocena kliniczna pacjenta

Obowiązuje ogólne badanie internistyczne, jednak wywiad powinien wskazać, które układy należy zbadać ze szczególną uważnością.

1. Oglądanie skóry – zmiany typowe dla AZS: 
   • zmiany typowe dla AZS: 
     • w ostrej fazie choroby wysypka charakteryzuje się intensywnie swędzącymi rumieniowymi grudkami i pęcherzykami z wysiękiem i strupami, natomiast podostre lub przewlekłe zmiany mają postać suchych, łuszczących się lub zaczerwienionych grudek rumieniowych;
     • z czasem może dojść do zgrubienia skóry w wyniku chronicznego drapania się (lichenizacja) i pękania;
     • u wielu pacjentów jednocześnie mogą występować zmiany w różnych stadiach;
     • może dojść do zajęcia całej powierzchni skóry (erytrodermia);

• mogą współwystępować: łupież biały, rumień twarzy, nieswoisty wyprysk dłoń i stóp, wyprysk sutków, akcentacja mieszków włosowych, fałd Dennie-Morganau 10-30% pacjentów z AZS może występować rybia łuska i rogowacenie mieszkowe;
• mogą współwystępować: łupież biały, rumień twarzy, nieswoisty wyprysk dłoń i stóp, wyprysk sutków, akcentacja mieszków włosowych, fałd Dennie–Morgana;
• na bakteryjne zakażenie zmian skórnych mogą wskazywać: sączące się krosty, strupy o miodowym kolorze, zaostrzenie stanu zapalnego w obszarze obecnych zmian lub brak odpowiedzi na leczenie;
• w przypadku zakażenia wirusowego (m.in. HSV) badanie ujawnia skórę z uniesionymi nadżerkami, krwotocznymi strupami i/lub pęcherzykami, zajęta skóra może powodować świąd lub ból, zmiany mogą być rozległe.
  

Kryteriami wykorzystywanymi w diagnostyce AZS są kryteria Hanifina i Rajki, które obejmują 4 kryteria większe i 23 kryteria mniejsze. Do rozpoznania wystarczy spełnienie 3 większych i 3 mniejszych kryteriów.

Ocena stopnia ciężkości choroby

Do oceny stopnia ciężkości choroby wykorzystywana jest m.in. skala SCORAD oceniająca:

• rozległość zmian  obszar powierzchni zajętej chorobowo skóry ustala się na podstawie reguły dziewiątek (Wallace’a)
• nasilenie zmian skórnych – ocenie poddaje się 6 objawów: 
  • rumień,
  • obrzęk,
  • sączenie lub strupy,
  • przeczosy,
  • lichenizacja,
  • suchość skóry (w skali 4-stopniowej).
• stopień nasilenia świądu i zaburzenia snu określa się przy użyciu wizualnej skali analogowej (w zakresie od 0 do 10) – pod uwagę brana jest średnia wartość z ostatnich 3 dni i 3 nocy

Maksymalnie pacjent może uzyskać 103 punkty, przy czym 60% całkowitego wyniku stanowi nasilenie zmian, a po 20% rozległość i objawy subiektywne. Na podstawie uzyskanego wyniku atopowe zapalenie skóry sklasyfikować można jako: łagodne (< 25 pkt), umiarkowane (25-50 pkt) i ciężkie (> 50 pkt).

UWAGA! CZERWONA FLAGA!

• Nowe bolesne zmiany pęcherzykowe, uogólniona osutka pęcherzykowa, znaczne nasilenie zmian, brak odpowiedzi na antybiotyki – podejrzenie wyprysku opryszczkowego – pacjenta powinno się skierować do szpitala do oddziału chorób zakaźnych w celu niezwłocznego włączenia leczenie acyklowirem i.v.
• Przewlekły przebieg choroby z bardzo nasilonym świądem, rozległe zmiany skórne, objawy depresji (m.in. obniżenie nastroju, anhedonia, obniżenie napędu) utrzymujące się ponad 14 dni – podejrzenie depresji – epizody o łagodnym i umiarkowanym przebiegu mogą być leczone przez lekarza POZ (szczegółowe postępowanie i zalecenia – patrz: sekcje: Postępowanie diagnostyczne, Zalecenia).
• Pierwsze objawy AZS po 40. roku życia/zmiany nieodpowiadające na standardowe leczenie, pacjent zazwyczaj nie zgłaszają świądu –należy wziąć pod uwagę możliwość rozrostu nowotworowego w skórze, szczególnie chłoniaków z limfocytów T (najczęściej ziarniniak grzybiasty)–należy pilnie skierować pacjenta do poradni dermatologicznej/hematologicznej lub rozważyć wystawienie karty DiLO.

Postępowanie diagnostyczne

• Rozpoznania atopowego zapalenia skóry dokonuje się przede wszystkim na podstawie wywiadu i obrazu klinicznego (kryteria Hanifina i Rajki). Dodatkowe badania diagnostyczne wykraczają poza możliwości dostępne w POZ.
• Do badań w kierunku czynników wywołujących zaostrzenia AZS należą: wywiad osobniczy, swoiste testy skórne, próby prowokacyjne (z pokarmami) i badania krwi (swoiste IgE), zależnie od ciężkości choroby i podejrzewanych czynników etiologicznych. W przypadku podejrzenia alergii, pacjenta należy skierować do alergologa w celu wykonania dalszych badań.

Zalecenia

Leczenie AZS powinno poprawiać jakość życia pacjentów poprzez eliminację objawów klinicznych choroby oraz zapobieganie zaostrzeniom i powikłaniom. Niezależnie od typu choroby, za podstawę leczenia AZS uważa się połączenie codziennej terapii emolientowej z leczeniem przeciwzapalnym (GKS, inhibitory kalcyneuryny).

Terapia emolientowa

Emolienty mają właściwości okluzyjne i/lub nawilżające, powodują zmiękczenie, wygładzenie i nawilżenie skóry. Zaleca się ich stosowanie 2-3 razy dziennie, najlepiej po kąpieli (na wilgotną skórę). Regularne stosowanie emolientów ogranicza ilość zużytych glikokortykosteroidów miejscowych, a także wydłuża czas do kolejnego nawrotu choroby. Dostępne są bez recepty.

Miejscowa terapia przeciwzapalna

Złotym standardem leczenia zmian zapalnych w AZS są glikokortykosteroidy miejscowe (mGKS). Preferowane są w postaci maści (wyjątek: zmiany sączące – zaleca się mGKS w formie aerozolu/kremu). Nie należy prowadzić długoterminowej terapii mGKS – w okresie zaostrzeń zalecane jest stosowanie leków o wysokiej sile działania przez 14 dni, następnie zastąpienie ich preparatami o mniejszej sile działania (1x/dz.). W leczeniu podtrzymującym zalecane jest stosowanie mGKS 2 razy w tygodniu, np. w tzw. terapii weekendowej.

Preparaty dopuszczone u pacjentów >1. r.ż.:

• propionian flutykazonu, 
• alklometazon, 
• walerianian betametazonu.

Preparaty, które można zastosować >2. r.ż.:

• maślan hydrokortyzonu, 
• furoinian mometazonu, 
• aceponian metyloprednizolonu.

Pozostałe mGKS można stosować powyżej 6. lub 12. r.ż. (według ChPL). 

Miejscowe inhibitory kalcyneuryny (mIK) – takrolimus i pimekrolimus – mają właściwości skutecznie hamujące miejscowy stan zapalny. W terapii łagodnego AZS lekiem 1. wyboru jest pimekrolimus (krem o stęż. 1%). Stosowanie takrolimusu (maść o stęż. 0,03% i 0,1%) zaleca się w umiarkowanym i ciężkim wyprysku atopowym (poprawa widoczna już w 1. tygodniu leczenia!). Pacjentom należy zalecić aplikację tych preparatów 2x/dz., zwłaszcza na obszary wrażliwe (zgięcia, szyja, twarz), następnie w terapii proaktywnej: takrolimus 2x dziennie 2x w tygodniu przez 12 miesięcy, pimekrolimus 1/dz. przez 3 miesiące. Podczas leczenia konieczna jest ochrona przeciwsłoneczna!

Leczenie przeciwdrobnoustrojowe

W przypadku AZS, każde zaostrzenie może wiązać się z zakażeniem, najczęściej gronkowcowym. 

• W celu zapobiegania infekcji pacjentom można zalecić kąpiele antyseptyczne z zastosowaniem podchlorynu sodu.
• Jeżeli wystąpi miejscowe zakażenie skóry S. aureus, sugeruje się stosowanie miejscowej mupirocyny 2x dziennie przez 1-2 tyg.
• W przypadku zaostrzenia AZS z towarzyszącymi objawami zakażenia bakteryjnego należy zastosować antybiotykoterapię p.o. Nie jest uzasadnione przewlekłe stosowanie antybiotyków miejscowych (ryzyko antybiotykooporności!).
• Do zmian sączących, intensywnie swędzących, z objawami zakażenia bakteryjnego właściwym rozwiązaniem może być przepisanie pacjentowi preparatu złożonego, zawierającego glikokortykosteroid miejscowy i antybiotyk.
• Jeżeli podejrzewasz współistniejące zakażenie drożdżakami Malassezia sp., postępuj zgodnie z zaleceniami omówionymi w poradniku “Miejscowe zakażenia skóry”.

Fototerapia

Jeżeli dotychczas prowadzone leczenie nie przynosi efektów, powinno się rozważyć zastosowanie fototerapii: 

• wąskozakresowe UVB, 
• średnie dawki UVA1 (340-400 nm),
• w wybranych przypadkach PUVA.

Dieta eliminacyjna 

Wprowadzenie diety eliminacyjnej jest uzasadnione tylko w przypadku udowodnionej nadwrażliwości pokarmowej (mającej związek z występowaniem AZS) i skuteczności leczniczej diety (remisja/ustąpienie objawów skórnych). Pamiętaj o możliwości współistnienia alergii pyłkowo-pokarmowej, najczęściej na jabłko, seler, marchew i orzech laskowy u młodzieży i dorosłych! 

AZS o ciężkim przebiegu

Jeżeli atopowe zapalenie skóry klasyfikuje się jako ciężkie, m.in. na podstawie skali SCORAD, pacjenta należy skierować do poradni dermatologicznej. Leczenie stosowane w postaci ciężkiej, to m.in:

• cyklosporyna A – lek pierwszego wyboru u dorosłych, 5 mg/kg m.c./dobę w dwóch dawkach, z redukcją o 0,5-1 mg/kg m.c./ dobę co 2 tygodnie, gdy skuteczność kliniczna zostanie osiągnięta; zalecane jest podawanie cyklosporyny A w cyklach trwających średnio 12 tygodni, czas trwania terapii nie powinien przekraczać 2 lat;
• dupilumab – w schemacie: 600 mg w dwóch wstrzyknięciach po 300 mg, a następnie 300 mg s.c. co 2 tygodnie (terapia drugiego wyboru);
• glikokortykosteroidy doustne – w ściśle wyselekcjonowanych przypadkach; czas leczenia nie powinien przekraczać 1 tygodnia, nie należy przekraczać ekwiwalentu 0,5 mg prednizonu/kg m.c.;
• metotreksat, azatiopryna, mykofenolan mofetylu – jeżeli CyA jest nieefektywna lub są przeciwwskazania do jej stosowania.

Przykładowa wizyta

Wywiad

Pacjent (lat 34) z wieloletnim wywiadem atopowego zapalenia skóry zgłasza się z powodu nasilenia zmian skórnych, pojawienia nowych zmian w okolicy szyi oraz świądu skóry od kilku dni. Stosuje terapię emolientową 3x dziennie oraz propionian flutykazonu w postaci kremu 2 razy w tygodniu (1x/dzień). Podaje, że w ostatnim czasie ma dużo stresu w pracy i w związku z tym zaczął palić papierosy (ok. 5 papierosów/dzień). W wywiadzie: alergia na sierść psa i kota oraz pyłki drzew. Nie zgłasza innych dolegliwości. Neguje przyjmowanie innych leków. Neguje inne alergie.

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dobry. Pacjent z kontaktem słowno-logicznym zachowanym. Temp. 36,6 ^oC. Na skórze okolicy fałdów zgięciowych (łokciowych, podkolanowych), szyi oraz dłoni widoczne grudki i pęcherzyki na rumieniowym podłożu z wysiękiem oraz strupy. Dodatkowo w miejscach zmienionych widoczne przeczosy. Gardło blade, migdałki bez nalotów, śluzówki różowe. Węzły podżuchwowe niewyczuwalne palpacyjnie. Osłuchowo nad oboma polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy. Opukowo bz. Tony serca czyste, HR 70/min. BP 125/70 mmHg. Brzuch miękki, niebolesny w czasie badania palpacyjnego, bez oporów patologicznych, perystaltyka słyszalna prawidłowo. Objawy otrzewnowe ujemne. Objaw Goldflama obustronnie ujemny. Zakres ruchów biernych i czynnych kończyn stosowny do wieku.

Zalecenia i leczenie

Przepisano furoinian mometazonu (maść 0,1%), aplikacja na zajęte obszary 1 x dziennie przez 14 dni. Zalecono kontynuację terapii emolientowej 3x dziennie. Zalecono regularne przyjmowanie leków, poinformowano, że samodzielna modyfikacja leczenia może prowadzić do groźnych następstw w tym śmierci włącznie. Zalecono zaprzestanie palenia papierosów, poinformowano pacjenta o możliwym wpływie palenia oraz stresu na wystąpienie zaostrzenia AZS. Wizyta kontrolna za 14 dni w celu oceny skuteczności leczenia. W przypadku pogorszenia stanu zdrowia lub nieustępowania objawów konieczna jest pilna konsultacja lekarska.

Wizyta kontrolna (1)

Wywiad

Kontrola po 14-dniowym leczeniu mGKS. Pacjent zgłasza zmniejszenie nasilenia świądu oraz znacznie mniejszą rozległość zmian skórnych. Podaje, że utrzymujące się zmiany w okolicy lewego zgięcia łokciowego przybrały żółte zabarwienie, zgłasza ból w tej okolicy. Zaprzestał palenia papierosów. W wywiadzie: alergia na sierść psa i kota oraz pyłki drzew. Nie zgłasza innych dolegliwości. Neguje przyjmowanie innych leków. Neguje inne alergie.

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dobry. Pacjent z kontaktem słowno-logicznym zachowanym. Temp. 36,6 ^oC. Skóra okolicy fałdów zgięciowych (łokciowych, podkolanowych), szyi oraz dłoni sucha, widoczne nieliczne grudki i pęcherzyki. Dodatkowo w miejscach zmienionych widoczne przeczosy. W okolicy lewego zgięcia łokciowego strupy o miodowym zabarwieniu, zmiana o wym. 2x3 cm. Gardło blade, migdałki bez nalotów, śluzówki różowe. Węzły podżuchwowe niewyczuwalne palpacyjnie. Osłuchowo nad oboma polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy. Opukowo bz. Tony serca czyste, HR 70/min. BP 122/71 mmHg. Brzuch miękki, niebolesny w czasie badania palpacyjnego, bez oporów patologicznych, perystaltyka słyszalna prawidłowo. Objawy otrzewnowe ujemne. Objaw Goldflama obustronnie ujemny. Zakres ruchów biernych i czynnych kończyn stosowny do wieku.

Zalecenia i leczenie

Przepisano mupirocynę w maści 2x dziennie przez 7 dni, aplikacja na miejsce zakażone. Zalecono powrót do poprzedniego schematu leczenia AZS (emolienty 3x dziennie + propionian flutykazonu w postaci kremu 2x w tygodniu (1x/dzień)), unikanie czynników wywołujących zaostrzenia choroby (stres, palenie tytoniu, alergeny). W przypadku pogorszenia stanu zdrowia lub nieustępowania objawów konieczna jest pilna konsultacja lekarska.

Zalecono regularne przyjmowanie leków, poinformowano, że samodzielna modyfikacja leczenia może prowadzić do groźnych następstw, w tym śmierci włącznie.

Kody ICD-10

Referencje

1. Bechtold, A., Gruchała-Cisłak, A., Tomaszewska, K., Zalewska-Janowska, A., & Błaszczyk, H. (2021b). Dermatologia w gabinecie lekarza Podstawowej Opieki Zdrowotnej. https://doi.org/10.53270/2021.018
2. Nowicki, R. J., Trzeciak, M., Kaczmarski, M., Wilkowska, A., Czarnecka-Operacz, M.,  & Kowalewski, C. et al. (2019). Atopic dermatitis. Interdisciplinary diagnostic and therapeutic recommendations of the Polish Dermatological Society, Polish Society of Allergology, Polish Pediatric Society and Polish Society of Family Medicine. Part I. Prophylaxis, topical treatment and phototherapy. Dermatology Review/Przegląd Dermatologiczny, 106(4), 354-374. https://doi.org/10.5114/dr.2019.88253 
3. Nowicki, R. J., Trzeciak, M., Kaczmarski, M., Wilkowska, A., Czarnecka-Operacz, M.,  & Kowalewski, C. et al. (2019). Atopic dermatitis. Interdisciplinary diagnostic and therapeutic recommendations of the Polish Dermatological Society, Polish Society of Allergology, Polish Pediatric Society and Polish Society of Family Medicine. Part II. Systemic treatment and new therapeutic methods. Dermatology Review/Przegląd Dermatologiczny, 106(5), 475-485. https://doi.org/10.5114/dr.2019.89995 
4. Narbutt, J. (2019). Najczęstsze dermatozy w praktyce lekarza rodzinnego. Edra Urban & Partner.