Grypa

Krótka teoria

Grypa to zakaźna, wirusowa choroba układu oddechowego występującą w każdej grupie wiekowej. Przebieg choroby może mieć różne nasilenie i zróżnicowany obraz kliniczny. Charakterystyczny jest nagły początek objawów i symptomy ogólne takie jak: gorączka, bóle głowy, mięśni i stawów, złe samopoczucie, znaczące osłabienie.

Wywiad

• Jakie objawy zgłasza pacjent/pacjentka? – osoba chora na grypę może zgłaszać ogólne osłabienie, gorączkę, dreszcze, bóle mięśni, bóle głowy, suchy kaszel, nieżyt nosa; do rzadszych objawów, spotykanych częściej u dzieci należą nudności, wymioty, łagodna biegunka, objawy sugerujące zapalenie krtani lub ucha środkowego;
• Jak pacjent/pacjentka opisuje początek objawów? – nagłe pojawienie się gorączki i innych objawów ogólnych jest charakterystyczne dla grypy, często pojawia się określenie: “ścięło mnie z nóg”;
• Kiedy pojawił się kaszel, katar, duszność? – objawy pojawiają się zwykle po około trzech dniach trwania choroby;
• Jak pacjent opisuje ból głowy? – dla grypy charakterystyczny jest umiarkowany/ nasilony ból w okolicy czołowej i zaoczodołowej;
• Jaki jest charakter kaszlu? – suchy, napadowy kaszel jest charakterystyczny dla grypy; mokry kaszel może wskazywać na inną etiologię choroby lub powikłanie w postaci nadkażenia bakteryjnego;

• Czy pojawiły się dodatkowe objawy? – ewentualna utrata smaku i węchu jest charakterystyczna dla zakażenia COVID-19, jednak niezależnie od obecności dodatkowych objawów należy zlecić test PCR w kierunku COVID-19;
• Czy pacjent przebywał w rejonach tropikalnych? – jeżeli odpowiedź jest twierdząca pamiętaj o chorobach tropikalnych m.in. malarii i dendze;
• Czy pacjent jest dodatkowo obciążony? – POChP, niewydolność serca, astma, choroba nowotworowa, niedobory odporności, choroba niedokrwienna serca, otyłość itd. stanowią czynniki ryzyka ciężkiego przebiegu choroby.

Ocena kliniczna pacjenta

Obowiązuje ogólne badanie internistyczne, jednak wywiad powinien wskazać, które układy należy zbadać ze szczególną uważnością.

1. Ocena stanu ogólnego
   • obserwacja pacjenta – wyraźne osłabienie; 
   • badanie temperatury – zazwyczaj >38°C, gorączka przeważnie utrzymuje się przez 3-5 dni, jednak u części chorych trwa przez 7-10 dni lub dłużej;
   • ocena ciśnienia tętniczego;
   • ocena saturacji;
2. Głowa i szyja
   • ocena węzłów chłonnych – możliwa limfadenopatia;
   • ocena jamy ustnej – zaczerwienienie gardła, ewentualna obecność nalotu na migdałkach wskazuje raczej na anginę lub mononukleozę;
   • badanie oczu – przekrwienie spojówek.
3. Układ oddechowy
   • oglądanie – cechy duszności (przyspieszony oddech, zaangażowanie dodatkowych mięśni oddechowych, oddech przez zasznurowane usta, wypowiadane zdania są przerywane łapczywymi wdechami) – objaw alarmowy;
   • osłuchiwanie – ściszenie szmeru pęcherzykowego, trzeszczenia mogą wskazywać na zapalenie płuc – rozważ diagnostykę w tym kierunku i włączenie antybiotykoterapii.

UWAGA! CZERWONA FLAGA!

• Ryzykowne zachowania seksualne – możesz podejrzewać ostrą chorobę retrowirusową – pilnie skieruj pacjenta/pacjentkę do szpitala zakaźnego lub do punktu konsultacyjno-diagnostycznego odpowiedniego dla rejonu: https://aids.gov.pl/pkd/; pamiętając o okienku serologicznym, należy poinformować o konieczności powtórzenia badań po kilku tygodniach w przypadku ujemnego wyniku.
• Wystąpienie objawów alarmowych – podejrzewaj grypę o ciężkim przebiegu – włącz leczenie przeciwwirusowe i skieruj pacjenta do szpitala.

• Pacjenci znajdujący się w grupie ryzyka ciężkiego przebiegu grypy – włącz leczenie przeciwwirusowe – najlepiej w ciągu 48 godzin od początku objawów, przedstaw objawy alarmowe i poinformuj, że w przypadku ich wystąpienia należy koniecznie zgłosić się do lekarza, w miarę możliwości umów się z pacjentem na wizytę / teleporadę kontrolną.

• Zakażenie wirusem grypy może torować drogę zakażeniom bakteryjnym – najczęściej o etiologii S. pneumoniae, S. aureus lub H. influenzae. Grypa może być powikłana zaostrzeniem choroby przewlekłej, wirusowym lub bakteryjnym zapaleniem płuc lub anginą. W rzadkich przypadkach może dojść do wystąpienia powikłań neurologicznych lub kardiologicznych. 
• Powikłania grypy występują najczęściej w pierwszym i drugim tygodniu choroby – poinformuj pacjenta/pacjentkę o konieczności ponownego zgłoszenia się do lekarza w przypadku nawrotu objawów po wstępnej poprawie stanu zdrowia.

Postępowanie diagnostyczne

W trakcie sezonu epidemicznego na podstawie objawów klinicznych można rozpoznać chorobę grypopodobną.

Czynnik etiologiczny pomagają zidentyfikować m.in. szybkie testy diagnostyczne w kierunku grypy (RIDTs) lub testy combo w kierunku grypy/COVID-19/RSV (dostępne w POZ). Warto pamiętać, że zgodnie ze stanowiskiem konsultanta krajowego w dziedzinie medycyny rodzinnej:

• wynik ujemny szybkiego testu antygenowego nie wyklucza grypy, gdy dane kliniczne i epidemiologiczne wskazują na jej podejrzenie;
• decyzji o wykonaniu testu nie powinno się uzależniać od stanu zaszczepienia danej osoby;
• preferowane jest pobranie próbki z nosogardzieli, zgodnie z instrukcją producenta. 

• W badaniach laboratoryjnych można stwierdzić leukopenię i limfocytozę w morfologii krwi obwodowej.

W diagnostyce różnicowej pod uwagę bierze się przede wszystkim “przeziębienie” oraz infekcje grypopodobne – zakażenia wywołane przez inne wirusy (RSV, paragrypy, Sars-CoV-2 i inne), bakterie (atypowe zapalenie płuc), grzyby (histoplazmoza, choroba Darlinga).

Diagnostyka różnicowa grypy i “przeziębienia”

^{Na podstawie: Rekomendacje profilaktyki, diagnostyki i leczenia grypy u dorosłych dla lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej: FLU KOMPAS POZ – ADULTS (2020).}

Zalecenia

Leczenie objawowe

• odpoczynek i pozostanie w domu do 24 godzin od ustąpienia gorączki (minimalizacja ryzyka powikłań);
• prawidłowe nawodnienie;
• leki przeciwbólowe i przeciwgorączkowe: paracetamol, niesteroidowe leki przeciwzapalne (uwaga! nie stosuj salicylanów u dzieci poniżej 18. roku życia, mogą spowodować zespół Reye’a!);
• leki przeciwkaszlowe: np.: lewodropropizyna, dekstrometorfan, kodeina – można rozważyć w przypadku suchego, męczącego kaszlu;
• roztwór soli fizjologicznej i/lub ksylometazolina (stosować do 7 dni) lub pseudoefedryna (może wywoływać tachykardię) – gdy występuje nieżyt nosa.

Leczenie przeciwwirusowe 

Leczenie należy włączyć jak najszybciej, optymalnie do 48 godzin od początku objawów (nie ma konieczności uzyskania wyniku badania potwierdzającego zakażenie wirusem grypy). Przed podaniem leku należy jednak rozważyć czy potencjalne korzyści wynikające z terapii przeważają nad ewentualnymi działaniami niepożądanymi.

Rekomendowane preparaty:

• oseltamiwir – skuteczny w zakażeniach wirusem grypy typu A i B;
  •  zalecana dawka – 75 mg 2x/dobę p.o. przez 5 dni (dla osób >40 kg mc. lub >12. rż.);
  • u młodszych dzieci dawka uzależniona jest od masy ciała; 
  • jeżeli nie nastąpiła poprawa stanu pacjenta, leczenie należy wydłużyć;
  • w przypadku niewydolności nerek (klirens kreatyniny 11-30 ml/min) dawkę należy zredukować do 30 mg 1 × dz;
• zanamiwir, peramiwir (niedostępne na rynku – stan na 12.2024);
• marboksyl baloksawiru (niedostępny na rynku – stan na 12.2024). 

Ze względu na wysoki poziom oporności wirusa typu AH3N2 i AH1N1 na amantadynę i rimantadynę – nie rekomenduje się ich stosowania. 

W niepowikłanej grypie antybiotykoterapia nie jest wskazana, natomiast należy ją rozważyć w przypadku wtórnego nadkażenia bakteryjnego.

Profilaktyka grypy

Swoista:

• szczepienia – w sezonie infekcyjnym 2024/2025 na polskim rynku dostępne są preparaty takie jak: Influvac Tetra, Vaxigrip Tetra, Efluelda Tetra. Szczepienia zalecane są wszystkim pacjentom od ukończenia 6. miesiąca życia (zgodnie z Charakterystyką Produktu Leczniczego). Szczepionki przeciw grypie są dostępne bezpłatnie dla:
  • dzieci i młodzieży do 18. roku życia;
  • seniorów, którzy ukończyli 65. rok życia;
  • kobiet w ciąży i połogu.

Dorośli w przedziale wiekowym 18-64 lata mogą skorzystać z 50% refundacji. Zagadnienie dotyczące szczepień szerzej omówiono w poradniku “Szczepienia u dorosłych – niezbędnik” oraz artykule “Szczepienia przeciwko grypie 2024/2025 – kompendium wiedzy”. 

• profilaktyka poekspozycyjna: stosuje się u osób z grupy ryzyka ciężkiego przebiegu grypy lub u domowników, jeżeli miały kontakt z osobą chorą; należy włączyć oseltamiwir w dawce 75 mg 1xd, nie później niż 48 godzin od kontaktu; czas leczenia wynosi 10 dni.

Nieswoista:

• izolacja chorych: pacjent powinien unikać kontaktu z innymi przez 7 dni od początku objawów lub do 24 godzin od ustąpienia objawów, jeżeli trwają one ponad tydzień;
• obowiązują podstawowe zasady higieny: noszenie maseczki przez osoby chore, częste mycie rąk, zasłanianie ust chusteczką higieniczną w trakcie kaszlu i kichania.

Przykładowa wizyta

Wywiad

67-letnia pacjentka zgłosiła się do lekarza POZ z powodu znacznego osłabienia, bólu mięśni i gorączki około 38°C. Objawy pojawiły się nagle, wczoraj wieczorem. Kobieta neguje duszność i ból w klatce piersiowej. Choruje przewlekle na otyłość (BMI = 41 kg/m²), dyslipidemię i nadciśnienie tętnicze. Przyjmuje: atorwastatynę 80 mg 1x1 oraz preparat złożony ramipryl + amlodypina (5 mg + 5 mg) 1x1. Pacjentka nie jest zaszczepiona przeciwko grypie i COVID-19. Nie potrafi powiedzieć czy miała kontakt z osobami prezentującymi objawy infekcji grypopodobnej. 

Badanie przedmiotowe

Pacjentka w stanie ogólnym dobrym, zorientowana allo- i autopsychicznie. temperatura ciała 39,1°C, ciśnienie tętnicze 132/76 mmHg, ASM: 92/min, RR: 21/min, sat.: 98%. Gardło bez nalotu, migdałki blade i niepowiększone. Węzły chłonne głowy i szyi niewyczuwalne palpacyjnie. Osłuchowo nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy, opukowo bez zmian. Tony serca czyste. Brzuch miękki, niebolesny palpacyjnie, bez oporów patologicznych, perystaltyka prawidłowa. Objawy otrzewnowe, objaw Chełmońskiego i objaw Goldflama obustronnie ujemne. 

Wykonano test combo, który wykazał obecność wirusa grypy typu A.

Zalecenia i leczenie

Ze względu na obecne czynniki ryzyka ciężkiego przebiegu grypy (wiek >65 lat, choroby przewlekłe) pacjentce przepisano oseltamiwir – 75 mg 2x1 p.o. przez 5 dni. Ponadto zalecono:

• odpoczynek i przyjmowanie dużej ilości płynów – ok. 2l/d, 
• paracetamol, 2x 500 mg 4 razy dziennie, do ustąpienia gorączki i bolesności mięśni. 

Pacjentkę poinformowano o konieczności unikania kontaktów z ludźmi przez 7 dni od pojawienia się objawów i pozostania w domu do 24 godzin od ustąpienia gorączki (minimalizacja ryzyka powikłań). Ponadto, zwrócono uwagę na konieczność zgłoszenia się lekarza w przypadku zaostrzenia choroby i pojawienia się objawów alarmowych. 

Kody ICD-10

Referencje

1. Interna Szczeklika 2023/2024. Mały podręcznik. Medycyna Praktyczna, Kraków 2023.
2. Rekomendacje profilaktyki, diagnostyki i leczenia grypy u dorosłych dla lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej: FLU KOMPAS POZ – ADULTS (2020) https://ptmr.info.pl/wp-content/uploads/2020/09/Flu-KOMPAS-POZ-Adults.pdf 
3. Fal, A., Babicki, M., Brożek-Mądry, E., Dobrzyński, P., Jaźwińska-Tarnawska, E.,  & Karniej, P. et al. (2021). Diagnostyka i leczenie wybranych infekcji oraz stanów zapalnych dróg oddechowych. Wytyczne dla lekarzy POZ. Lekarz POZ, 7(5). 
4. Stanowisko konsultanta krajowego w dziedzinie medycyny rodzinnej dotyczące wykonywania szybkich testów antygenowych w kierunku grypy, COVID-19 i RSV w podstawowej opiece zdrowotnej z dnia 9 stycznia 2023 r.
5. Sybilski, Adam & Mastalerz-Migas, Agnieszka & Jackowska, Teresa & Woroń, Jarosław & Kuchar, Ernest & Doniec, Zbigniew. (2023). Rekomendacje postępowania w grypie u dzieci – KOMPAS GRYPA 23/24. Aktualizacja na sezon 2023/2024. Pediatria i Medycyna Rodzinna. 19. 273-283. 10.15557/PiMR.2023.0047.  

Kody ICD-10