Ostra choroba retrowirusowa w gabinecie POZ

W Polsce rocznie diagnozuje się ponad 2000 nowych przypadków zakażenia HIV [1], przy czym szacuje się, że w rzeczywistości liczba ta może być znacznie wyższa. U 40-90% osób w ciągu 2-6 tygodni od momentu zakażenia rozwija się ostra choroba retrowirusowa [2], jednak jej objawy są niespecyficzne, a tym samym często przypisywane innym jednostkom chorobowym, np. mononukleozie zakaźnej. Kiedy podejrzewać wczesną fazę zakażenia HIV? Jak poprowadzić proces diagnostyczno-terapeutyczny?

Ostra choroba retrowirusowa – objawy

Definicja ostrej choroby retrowirusowej przyjęta przez European AIDS Clinical Society obejmuje trzy elementy [3]:

• ekspozycję wysokiego ryzyka w ciągu 6 tygodni,
• wykrywalne markery zakażenia HIV w osoczu (antygen p24 lub HIV-RNA) lub ewolucję reaktywności przeciwciał anty-HIV (ujemna lub nieokreślona do pozytywnej),
• obecność lub brak objawów klinicznych.

Do najczęstszych objawów ostrej choroby retrowirusowej należą [2, 4, 5]:

• gorączka (80-90%),
• zmęczenie (70-90%),
• zapalenie gardła (50-70%),
• nocne poty (50%),
• limfadenopatia (40-70%),
• artralgia lub mialgia (50-70%),
• bóle głowy (32-70%),
• wysypka (40-80%) – plamisto-grudkowa, nieswędząca, początkowo obejmująca tułów, a następnie również kończyny z dłońmi i stopami,
• nudności, wymioty i biegunka (30-60%),
• zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (24%),
• owrzodzenia w jamie ustnej (10-20%),
• porażenie Bella – bardzo rzadko.

Zależnie od konstelacji objawów ostra choroba retrowirusowa może imitować więc grypę, anginę lub mononukleozę zakaźną. W niektórych przypadkach w diagnostyce różnicowej należy uwzględnić również ostre zakażenie toksoplazmozą, różyczkę, wysypkę polekową, kiłę i ostre wirusowe zapalenia wątroby [2].

W badaniach laboratoryjnych najczęściej stwierdza się małopłytkowość i podwyższone OB, czasem z towarzyszącą podwyższoną aktywnością transaminaz. Niedokrwistość i leukopenia występują natomiast raczej w późniejszych fazach zakażenia [2].

Kiedy podejrzewać wczesne zakażenie HIV?

Wobec niejednoznaczności objawów na podejrzenie ostrej choroby retrowirusowej może nakierować wywiad kliniczny. W szczególności dotyczy to dorosłych pacjentów z objawami mononukleozopodobnymi, którzy [2, 5]:

• doświadczają podobnych objawów po raz drugi w życiu – przechorowanie mononukleozy zapewnia trwałą odporność, a ewentualna reaktywacja zakażenia u osób immunokompetentnych przebiega bezobjawowo;
• deklarują ryzykowne zachowania seksualne (również heteroseksualne) lub narażenie na zakażenie krwiopochodne w ciągu ostatnich kilku tygodni;
• wykazują objawy innych zakażeń przenoszonych drogą płciową (np. kiły, rzeżączki) lub przebyli je w przeszłości.

Warto przy tym pamiętać, że tak jak mononukleoza jest chorobą samoograniczającą się, tak w zakażeniu HIV po ustąpieniu ostrej choroby retrowirusowej i serokonwersji rozpoczyna się etap stabilizacji klinicznej – pozorny powrót do zdrowia.

Jak rozpoznać ostrą chorobę retrowirusową?

Rozpoznanie wczesnego zakażenia HIV na podstawie objawów klinicznych i wyników podstawowych badań laboratoryjnych nie jest możliwe. Najważniejszą metodą diagnostyczną jest wykrycie wiremii HIV metodą PCR – możliwe od ok. 10 dni po zakażeniu. Należy przy tym pamiętać, że swoistość metod molekularnych jest niższa niż czułość, dlatego w sytuacji uzyskania pierwszych, niskich wartości wiremii trzeba brać pod uwagę możliwość wyniku fałszywie dodatniego [2, 3]. Niestety, badanie to nie jest dostępne w POZ. Należy jednak poinformować pacjenta o możliwości wykonania go w komercyjnych laboratoriach w cenie ok. 500 zł.

Inne metody diagnostyki zakażenia HIV – oznaczanie antygenu p24 testem przesiewowym 4. generacji i przeciwciał anty-HIV 1/2 – są skuteczne odpowiednio od ok. 17 dni i od ok. 12 tygodni od zakażenia, a zatem nie znajdują zastosowania na tak wczesnym etapie choroby [2, 3]. W większych miejscowościach funkcjonują punkty konsultacyjno-diagnostyczne, w których można wykonać je bezpłatnie i anonimowo [6].

Leczenie ostrej infekcji retrowirusowej

Leczenie zakażenia HIV powinno być prowadzone w poradniach antyretrowirusowych, nabytych niedoborów odporności lub chorób zakaźnych. Należy poinformować pacjenta o konieczności pilnego zgłoszenia się do odpowiedniej placówki (skierowanie nie jest wymagane) [7], aby jak najszybciej rozpocząć bezpłatną terapię antyretrowirusową. Takie postępowanie przynosi korzyści zarówno osobie zakażonej (szybki spadek wiremii, złagodzenie objawów klinicznych, ochrona układu immunologicznego), jak i społeczeństwu (ograniczenie nieświadomej transmisji wirusa) [2, 3].

Rekomendowanym schematem w ostrej infekcji retrowirusowej jest: alafenamid tenofowiru (TAF) lub dizoproksyl tenofowiru (TDF), emtrycytabina (FTC) połączone z inhibitorem proteazy (darunawirem – DRV) lub jednym z inhibitorów integrazy (dolutegrawirem – DTG albo biktegrawirem – BIC). W przypadku późniejszego stwierdzenia lekooporności (krew do badania należy zabezpieczyć przed rozpoczęciem leczenia) należy zmodyfikować terapię [2, 3].

U pacjentów z wywiadem ryzykownych zachowań seksualnych należy dodatkowo wykluczyć współistnienie innych chorób przenoszonych drogą płciową (m.in. kiły, rzeżączki czy chlamydiozy), jak również koinfekcję wirusami pierwotnie hepatotropowymi (HAV, HBV, HCV) [2]. 

Podsumowanie

• U pacjentów z niespecyficznymi objawami grypo- lub mononukleozopodobnymi i czynnikami ryzyka w wywiadzie w diagnostyce różnicowej należy uwzględnić ostrą chorobę retrowirusową.
• We wczesnej fazie zakażenia wyniki testów przesiewowych mogą być fałszywie ujemne.
• W przypadku potwierdzenia zakażenia lub silnego podejrzenia klinicznego zakażenia HIV należy poinformować pacjenta o konieczności pilnego zgłoszenia się do specjalisty. Skierowanie nie jest wymagane.
• Ze względu na społeczną stygmatyzację osób żyjących z HIV wskazana jest szczególna dyskrecja, a w miarę możliwości również zapewnienie wsparcia psychologicznego.