Porażenie nerwu twarzowego

Krótka teoria

Porażenie nerwu twarzowego (ang. facial nerve palsy) jest powszechnym stanem w praktyce zarówno neurologa, otolaryngologa, jak i lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. 

Nerw twarzowy jest VII nerwem czaszkowym, który określany jest jako “mieszany” ze względu na obecność włókien ruchowych, czuciowych, smakowych i wydzielniczych.

Porażenie nerwu twarzowego objawia się głównie osłabieniem lub paraliżem mięśni twarzy. Może do niego dojść w wyniku uszkodzenia nerwu w części ośrodkowej lub obwodowej.

Wywiad

• Czy objawy wystąpiły nagle, czy pojawiały się stopniowo? - stopniowe pojawianie się objawów może wskazywać na guza, a nagłe sugeruje porażenie Bella lub udar mózgu - patrz Uwaga! Czerwona flaga!;
• Czy objawy występują jedno-, czy obustronnie? - obustronne porażenie nerwu twarzowego może wynikać z sarkoidozy układu nerwowego, neuroinfekcji lub zespołu Guillaina-Barrégo;
• Czy objawy wystąpiły po infekcji? - niedawne infekcje wirusowe mogą sugerować porażenie Bella, ostre lub przewlekłe zapalenie ucha środkowego może być przyczyną porażenia;
• Czy pacjent zgłasza ból lub łzawienie oka? - są to charakterystyczne objawy porażenia Bella występujące po stronie uszkodzenia nerwu, wynikają z podrażnienia rogówki, która nie jest odpowiednio chroniona z powodu osłabienia mięśni powiek;
• Czy pacjent zgłasza bóle w okolicy wyrostka sutkowatego i kąta żuchwy? - są one częste przy porażeniu Bella;
• Czy pacjent zgłasza utratę smaku? - uszkodzenie włókien smakowych wiąże się z utratą smaku na przednich ⅔ języka; 
• Czy pacjent ma nadwrażliwość na dźwięki? - paraliż mięśnia strzemiączkowego może skutkować nadwrażliwością na dźwięki i występuje przy porażeniu obwodowym nerwu twarzowego;
• Czy pacjent rozwinął dolegliwości po oziębieniu twarzy, na przykład w czasie jazdy pociągiem przy otwartym oknie? - oziębienie twarzy często poprzedza porażenie Bella;
• Czy pacjent był narażony na kontakt z kleszczami lub w przeszłości chorował na boreliozę?
• Czy pacjent przebył ospę wietrzną? - półpasiec jest chorobą związaną z reaktywacją wirusa Varicella-Zoster (VZV) w późniejszym wieku, który może prowadzić do zespołu Ramsaya Hunta (półpaśca usznego);
• Czy występują objawy ogólne, takie jak osłabienie i gorączka? - mogą wskazywać na infekcję lub proces zapalny;

1. Czy w ostatnim czasie pacjent doznał urazu? - do uszkodzenia nerwu twarzowego może również dojść na drodze mechanicznej;

1. Czy pacjent choruje na choroby autoimmunologiczne, na przykład sarkoidozę lub stwardnienie rozsiane? - mogą powodować porażenie nerwów;
2. Czy pacjent choruje na nadciśnienie tętnicze, cukrzycę i inne choroby metaboliczne? - mogą one zwiększać ryzyko neuropatii. 

UWAGA! CZERWONA FLAGA!

• Nagły początek objawów neurologicznych, takich jak trudności w połykaniu, podwójne widzenie, osłabienie kończyn, zawroty głowy, utrata równowagi, zaburzenia słuchu, opadanie kącika ust, wysuwa podejrzenie poważnych przyczyn neurologicznych (np. udar mózgu) - należy wezwać ZRM.
• Stopniowe narastanie objawów może sugerować podejrzenie nowotworu głowy i szyi – należy wystawić kartę DILO z zaznaczeniem poradni neurologicznej lub laryngologicznej. 
• Należy mieć na uwadze, że u osób młodych porażenie Bella jest czasem pierwszym objawem stwardnienia rozsianego.

Ocena kliniczna pacjenta

Obowiązuje ogólne badanie internistyczne, jednak wywiad powinien wskazać, które układy należy zbadać ze szczególną uważnością.

• Stan ogólny pacjenta:
  • pomiar temperatury ciała – temperatura powyżej 38°C może sugerować infekcję;
  • ocena stanu świadomości, zachowania kontaktu logicznego – zaburzenia świadomości mogą świadczyć o udarze mózgu lub obecności guza;
  • ciśnienie tętnicze – podwyższone ciśnienie tętnicze może świadczyć o udarze mózgu.
• Ocena wyglądu twarzy w spoczynku:
  • opadanie kącika ust po jednej stronie i wygładzenie fałdu nosowo-wargowego – świadczą o ośrodkowym porażeniu nerwu twarzowego.
• Ocena siły mięśniowej twarzy – należy poprosić pacjenta o:
  • uniesienie brwi – ocena symetrii i siły mięśnia czołowego – brak możliwości uniesienia brwi po jednej stronie świadczy o obwodowym porażeniu nerwu twarzowego;
  • zaciśnięcie oczu – ocena oporu mięśni okrężnych oka przy próbie ich otwarcia, podczas zamykania oka może pojawić się objaw Bella po stronie porażonej (zwrot gałki ku górze przy próbie zamknięcia oka, co skutkuje niedomykalnością szpary powiekowej);
  • zagwizdanie, wyszczerzenie zębów, nabranie powietrza w policzki – ocena precyzyjnych ruchów ust – brak możliwości wykonania ruchów sugeruje ośrodkowe porażenie nerwu twarzowego.
    

• Ocena gałki ocznej – w porażeniu nerwu twarzowego jest utrudnione zamykanie oka:
  • zaczerwienienie – wynika z niedomykalności szpary powiekowej i jest wyrazem niedostatecznego oczyszczania rogówki przez odruch mrugania;
  • łzawienie – kompensacyjne nadmierne wydzielanie łez jest mechanizmem obronnym; 
  • ocena źrenic – symetria, wielkość, reaktywność – nieprawidłowości mogą świadczyć o nowotworze śródczaszkowym lub udarze mózgu.
    

• Badanie palpacyjne ślinianek przyusznych – guz tej okolicy może w niektórych przypadkach prowadzić do porażenia nerwu twarzowego.

• Badanie uszu i jamy ustnej – zmiany skórne w okolicy uszu mogą sugerować półpasiec (zespół Ramsaya Hunta); badanie otoskopowe może wykazać zapalenie ucha środkowego będące źródłem procesu zapalnego powodującego porażenie nerwu twarzowego;

• Ocena ruchów precyzyjnych kończyn – sprawdzenie siły mięśniowej i precyzji ruchów kończyn, aby wykluczyć inne neurologiczne zaburzenia np. udar mózgu, który często wpływa na ruchomość kończyn, co nie jest typowe dla porażenia nerwu twarzowego.
• Ocena objawów oponowych: 
  • przygięcie głowy do mostka – ocena sztywności karku, prawidłowo w pozycji leżącej możliwe jest zbliżenie brody do klatki piersiowej, brak takiej możliwości może świadczyć o zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych;
  • objawy Brudzińskiego górny i dolny – są dodatnie, jeśli u pacjenta w pozycji leżącej nastąpi zgięcie kończyn dolnych w stawach biodrowych i kolanowych w trakcie zbliżania głowy do mostku lub nacisku na spojenie łonowe;
  • objaw Kerniga – u chorego leżącego na wznak unosi się kończynę dolną zgiętą w stawie biodrowym o 90°, następnie próbuje się ją wyprostować w stawie kolanowym, objaw jest dodatni, jeżeli czuć znaczny opór przy prostowaniu nogi. 
    

• Ocena pozostałych nerwów czaszkowych – szczególnie II, III, IV, VI:
  • II – nerw wzrokowy – orientacyjna ocena pola widzenia;
  • III, IV i VI – nerw okoruchowy, bloczkowy i odwodzący – ocena osadzenia, ustawienia, ruchów gałek ocznych, ocena źrenic.
    

Postępowanie diagnostyczne

Porażenie Bella może być rozpoznane i leczone w warunkach POZ, natomiast należy zachować czujność, aby nie przegapić ewentualnego udaru mózgu – jeśli istnieje jego podejrzenie, należy wezwać ZRM. W pozostałych przypadkach może być konieczne skierowanie w trybie pilnym do poradni specjalistycznej (neurologicznej, laryngologicznej lub okulistycznej). 

Charakterystyczne objawy wraz z wywiadem i badaniem fizykalnym pacjenta umożliwiają diagnozę porażenia nerwu twarzowego. Na ich podstawie lekarz powinien rozważyć różne przyczyny porażenia nerwu twarzowego:

• porażenie Bella – jeśli objawy są jednostronne, bez innych objawów neurologicznych, z typowym przebiegiem i brakiem innych widocznych przyczyn;
• półpasiec uszny (zespół Ramsaya Hunta) – obecność bólu i zmian skórnych w okolicy ucha;
• udar mózgu – jeśli objawy są nagłe i towarzyszą im inne zaburzenia neurologiczne; 
• borelioza – jeśli pacjent ma historię ugryzienia przez kleszcza, przebywał na obszarach endemicznych lub pojawił się u niego rumień wędrujący (należy jednak pamiętać, że diagnostyka w kierunku boreliozy jest niedostępna w POZ);
• nowotwory głowy i szyi – w przypadku stopniowego narastania objawów;
• urazowe uszkodzenie – na przykład w wyniku pęknięcia podstawy czaszki lub złamania kości w okolicy otworu rylcowo-sutkowego;
• stan po zapaleniu ucha środkowego.

Porażenie Bella jest najczęstszą patologią nerwu twarzowego i może być leczone w warunkach POZ, dlatego warto znać jego charakterystykę.

Porażenie Bella – pigułka wiedzy

• pojawia się samoistnie, etiologia nie jest znana, często poprzedza je oziębienie okolicy ucha i szyi po stronie porażenia;

• początek nagły, objawy mogą się nasilać w czasie kilku dni;
• u około połowy chorych występować mogą bóle w okolicy wyrostka sutkowego i kąta żuchwy;
• objawy dominujące obejmują jednostronne porażenie lub niedowład mięśni mimicznych po stronie porażenia – upośledzenie zamykania szpary powiekowej (objaw Bella), wyszczerzenia zębów, marszczenia czoła;
• w zależności od miejsca uszkodzenia w przebiegu nerwu wystąpić mogą zaburzenia smaku, wydzielania śliny i łez oraz nadwrażliwość na niskie tony;
• najlepsze wyniki leczenia można osiągnąć, jeśli zostanie wdrożone w ciągu pierwszych 48 godzin porażenia;
• rokowanie jest na ogół pomyślne, chociaż objawy mogą utrzymywać się przez wiele tygodni lub miesięcy.

Zalecenia

• Leczenie farmakologiczne:
  • leczenie przyczynowe półpaśca i boreliozy,
  • w przypadku porażenia Bella konieczne są wysokie dawki sterydów – prednizon: 60-80 mg dziennie przez 5 dni, a następnie stopniowe zmniejszanie dawki przez kolejne 5 dni; metyloprednizolon lub deksametazon,
  • niesteroidowe środki przeciwzapalne.
    

• Postępowanie niefarmakologiczne:
  • ochrona oka
    • krople nawilżające – kilka razy dziennie w celu zapobiegania wysychaniu rogówki, 
    • okluzja oka na noc za pomocą opaski lub zaklejenia plastrem – aby chronić oko przed urazami i wysychaniem;
  • fizjoterapia
    • ćwiczenia mięśni mimicznych,
    • masaż twarzy;
  • unikanie ekspozycji na zimno i stosowanie ciepłych okładów. 

Objawy porażenia zazwyczaj zaczynają się cofać między drugim tygodniem a szóstym miesiącem od początku choroby. Kontrola powinna odbyć się po 1-2 tygodniach od rozpoczęcia leczenia w celu oceny skuteczności terapii.

W przypadku nasilenia objawów lub braku poprawy po 3-4 tygodniach pacjent powinien być skierowany do neurologa lub otolaryngologa w celu dalszej diagnostyki i leczenia.

Przykładowa wizyta

Wywiad

Pacjent, mężczyzna, 45 lat, zgłosił się do lekarza z powodu nagłego osłabienia mięśni mimicznych po lewej stronie twarzy, utrzymującego się od 2 dni. Pacjent zauważył trudności w zamykaniu lewego oka, opadanie kącika ust oraz problemy z mimiką. Nie zgłasza bólu, gorączki, ani innych objawów ogólnoustrojowych. W wywiadzie pacjent potwierdza przebycie ospy wietrznej w dzieciństwie. Nie choruje przewlekle, nie przyjmuje leków na stałe, neguje uczulenia.

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dobry. Pacjent z zachowanym kontaktem słowno-logicznym. Temperatura ciała 36,8°C. Skóra czysta, bez wykwitów, prawidłowo ucieplona. Widoczna asymetria twarzy, opadanie kącika ust po lewej stronie. Pacjent nie może zmarszczyć czoła, zamknąć lewego oka ani uśmiechnąć się symetrycznie. Lewa powieka nie zamyka się całkowicie, ruchy gałek ocznych prawidłowe, źrenice równe reagujące na światło. W badaniu uszu nie wykazano bolesności palpacyjnej, bez wydzieliny. Gardło bez nalotu, migdałki blade i niepowiększone. Węzły chłonne głowy i szyi niewyczuwalne palpacyjnie. Osłuchowo nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy, opukowo bez zmian. Tony serca czyste. Czynność serca miarowa, o częstości ok. 76/min. BP 126/78 mmHg. Brzuch miękki, niebolesny, bez oporów patologicznych, perystaltyka prawidłowa. Objawy otrzewnowe i objaw Goldflama obustronnie ujemne. Brak obrzęków obwodowych. Neurologicznie bez odchyleń, poza opisanymi nieprawidłowościami w obrębie twarzy. Zakres ruchów biernych i czynnych kończyn prawidłowy. Saturacja zmierzona pulsoksymetrem – 95%.

Zalecenia i leczenie

Zalecono prednizon 60 mg dziennie przez 5 dni, następnie zmniejszanie dawki o 10 mg/dzień przez kolejne 5 dni. Dodatkowo pacjent został poinstruowany, jak ochronić oko (sztuczne łzy w ciągu dnia i opaska na noc). Zalecono fizjoterapię twarzy i unikanie ekspozycji na zimno. Monitorowanie stanu zdrowia i ponowna wizyta kontrolna za 7 dni lub wcześniej w przypadku pogorszenia objawów. 

Kody ICD-10

Referencje:

1. Choroby układu nerwowego. Wojciech Kozubski, Paweł P. Liberski (red.). Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2004, s. 319-321. 
2. Porażenie nerwu twarzowego. W: Otorynolaryngologia praktyczna. Podręcznik dla studentów i lekarzy. Tom I. Grzegorz Janczewski (red.). Gdańsk: Via Medica, 2007, s. 51-63. 
3. Baugh, R. F., Basura, G. J., Ishii, L. E., et al. “Clinical Practice Guideline: Bell’s Palsy.” Otolaryngol. Neck Surg., 2013; 149: S1–S27.
4. Spencer, Ch. R., Irving, R. M. “Causes and management of facial nerve palsy.” British Journal of Hospital Medicine, 77 (12), 2016, s. 686–691.
5. Phan, N. T., Panizza, B., Wallwork, B. “A general practice approach to Bell’s palsy.” Aust. Fam. Physician, 2016; 45: 794–797.
6. Latkowski, B., Lukas, W., Godycki-Ćwirko, M. “Medycyna rodzinna.” (wyd. 3, str. 772). Warszawa: PZWL, 2017. ISBN: 9788320053104.
7. Bell’s palsy – symptoms and causes. Mayo Clinic. www.mayoclinic.org/diseases-conditions/bells-palsy/symptoms-causes/syc-20370028 (dostęp: 10.06.2021).
8. Podemski, R. (red.). “Kompendium neurologii.” (wyd. IV, str. 183-184). Gdańsk: VM Media Sp z o.o. VM Group sp. k. (Grupa Via Medica), 2019. 
9. Neurologia praktyczna. Antoni Prusiński. PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2015, Warszawa.
10. Neurologia. Tom 1-2. Wojciech Kozubski, Paweł Liberski. PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2013, Warszawa.
11. Sienkiewicz-Jarosz H. Nerw twarzowy – fizjologia i najczęstsze choroby. Neurologia po Dyplomie 2013; 8 (2): 52-57