Świąd

Krótka teoria

Świąd to nieprzyjemne, subiektywne odczucie powodujące chęć drapania, najczęściej dotyczące skóry, choć może pochodzić również z błon śluzowych, górnych dróg oddechowych oraz spojówek. Występuje w przebiegu chorób dermatologicznych, systemowych lub może mieć charakter psychogenny. Dzieli się na świąd ostry (<6 tygodni) i przewlekły (>6 tygodni). Patogeneza świądu jest złożona i niezbyt dobrze poznana, jednak uważa się, że histamina odgrywa w niej główną rolę.

Wywiad

Świąd może być objawem wielu chorób, zarówno dotyczących pierwotnie skóry, jak i ogólnych, dlatego dokładne zebranie wywiadu jest istotne w ukierunkowaniu dalszego postępowania diagnostycznego.  

• Kiedy po raz pierwszy pojawiło się u pacjenta uczucie swędzenia? - różnicowanie świądu ostrego i przewlekłego;
• Czy jest to świąd uogólniony czy zlokalizowany? Gdzie się lokalizuje? - świąd uogólniony jest często objawem w chorobach ogólnych;
• Czy świąd wpływa na normalne funkcjonowanie pacjenta? - pomaga w podjęciu decyzji o intensywności leczenia i potrzebie wsparcia psychologicznego pacjenta;

Przyczyny dermatologiczne są pierwszymi, które należy rozważyć u pacjenta zgłaszającego się ze świądem. Na etiologię dermatologiczną wskazują następujące dane z wywiadu

• Wykwity skórne: Czy pacjent zaobserwował u siebie zmiany na skórze? Jak wyglądają? Gdzie się znajdują? Jaki mają kolor? Kiedy się pojawiły? Czy zajmują większy/mniejszy obszar skóry niż wcześniej? Czy podobne zmiany występowały w przeszłości? Czy towarzyszą im inne objawy, na przykład gorączka, ból stawów, nieżyt górnych dróg oddechowych?

                 CHARAKTERYSTYKA NAJCZĘSTSZYCH PRZYCZYNY DERMATOLOGICZNYCH ŚWIĄDU

^{(Zdjęcia wybranych chorób dermatologicznych dostępne są w dedykowanych im poradnikach, kliknij na nazwę choroby by je otworzyć.)}

W celu wykluczenia chorób ogólnych, którym może towarzyszyć świąd, należy przeprowadzić z pacjentem dokładny wywiad internistyczny, uwzględniający objawy z wszystkich układów. Do najczęstszych chorób ogólnych, objawiających się świądem, należą:

• Przewlekła niewydolność nerek: Czy pacjent czuje się osłabiony? Czy ma podwyższone wartości ciśnienia tętniczego? Czy występują u pacjenta bóle głowy, zaburzenia apetytu, nadmierna senność? Jak często i w jakich ilościach pacjent oddaje mocz? Czy występują u niego obrzęki? 

• Cholestaza (m.in. zapalenia wątroby o różnej etiologii, autoimmunologiczne zapalenia dróg żółciowych, cholestaza zewnątrzwątrobowa, cholestaza ciężarnych, cholestaza polekowa): Czy pacjent zaobserwował u siebie żółte zabarwienie twardówek lub skóry? Czy oddaje odbarwione stolce/mocz o ciemnym zabarwieniu? Czy odczuwa ból w prawym podżebrzu? Czy ma problemy z niestrawnością, nudnościami poposiłkowymi? Jakie przyjmuje leki? Czy spożywa alkohol? Czy istnieje ryzyko, że pacjent jest zakażony WZW A, B lub C? Czy wystąpiło u pacjenta krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego?
• Choroby hematologiczne (m.in. czerwienica prawdziwa, chłoniak Hodgkina, anemia z niedoboru żelaza, szpiczak mnogi, inne nowotwory limfo- i mieloproliferacyjne): Czy pacjent ma gorączkę, poty nocne lub schudł w ostatnim czasie (>10% w ciągu 6 miesięcy)? Czy łatwo się siniaczy lub krwawi z nosa, dziąseł? Czy częściej występują u niego infekcje lub gorzej się leczą? Czy jest zmęczony, osłabiony, odczuwa kołatanie w klatce piersiowej, duszność, blade zabarwienie skóry? Czy pacjent przebył w przeszłości zakrzepicę tętniczą bądź żylną?

• Choroby endokrynologiczne (m.in. niedoczynność i nadczynność tarczycy, zespół rakowiaka, choroby przytarczyc, cukrzyca, hiperkalcemia): Czy pacjent ma biegunkę lub zaparcie? Jak reaguje na wysokie i niskie temperatury? Jaka jest jego tolerancja wysiłku? Czy odczuwa kołatania serca lub drżenie rąk? Czy u pacjentki występują zaburzenia miesiączkowania? Jak często i w jakich pacjent ilościach oddaje mocz? Czy obserwuje nadmierne pragnienia? Czy schudł lub przytył?

• Choroby związane z uszkodzeniem nerwów (m.in. guzy i ropnie mózgu, zmiany poudarowe, tętniaki, stwardnienie rozsiane, polekowy- głównie opioidy, w bliźnie pooperacyjnej, HIV): Czy pacjent ma bóle głowy lub wymioty, zwłaszcza poranne? Czy występują u pacjenta objawy ogniskowe, zaburzenia czucia lub ruchu? Czy pacjent przebył udar mózgu? Czy możliwe, że pacjent jest zakażony HIV?
• Świąd paranowotworowy, w przebiegu guza litego: Czy pacjent schudł? Czy ma powiększone węzły chłonne? Czy występują u pacjenta objawy alarmowe, jak przewlekły kaszel, duszność, krwioplucie, krwawienie z przewodu pokarmowego, wymioty poposiłkowe, limfadenopatia? 
• Świąd psychogenny: Czy pacjent leczy się psychiatrycznie? Czy ma obniżony nastrój, zaburzenia lękowe?

Ocena kliniczna pacjenta

Obowiązuje ogólne badanie internistyczne pacjenta, z dokładnym zbadaniem skóry w kierunku zmian pierwotnych, z uwzględnieniem błon śluzowych, owłosionej skóry głowy i paznokci.  

U pacjentów ze świądem często w badaniu obserwuje się przeczosy, czyli zmiany wtórne, powstające w wyniku drapania. Mogą one ulegać nadkażeniu bakteryjnemu lub maskować zmiany pierwotne.

1. Stan ogólny i parametry życiowe:
   • glikemia: hiperglikemia w cukrzycy
   • wyniszczenie w nowotworach, przewlekłej chorobie nerek
   • ciśnienie tętnicze: podwyższone w przewlekłej chorobie nerek, czerwienicy prawdziwej, nadczynności tarczycy, hiperkalcemii; obniżone - w niedoczynności tarczycy
   • tętno: przyspieszone (w nadczynności tarczycy, anemii), zwolnione (w niedoczynności tarczycy)
2. Skóra
   • żółtaczka - w chorobach wątroby i dróg żółciowych
   • limfadenopatia - w chorobach nowotworowych 
   • bladość - w anemii
   • zmiany miejscowe - patrz tabela powyżej
3. Układ oddechowy
   • wzrost liczby oddechów na minutę - w anemii
   • asymetryczny szmer pęcherzykowy - w nowotworach płuc
4. Układ pokarmowy
   • wyczuwalny opór w jamie brzusznej - w nowotworach
   • hepatosplenomegalia - w nowotworach i nadciśnieniu wrotnym
   • krwawienie z przewodu pokarmowego: z górnego odcinka w badaniu per rectum - nadciśnienie wrotne,  rak żołądka, z dolnego odcinka - raki okrężnicy i esicy
5. Układ nerwowo- mięśniowy: 
   • zaburzenia ogniskowe, zaburzenia czucia i ruchu (w chorobach OUN) -  badanie neurologiczne

Po przeprowadzeniu badania pacjenta można zakwalifikować do jednej z 3 grup klinicznych:

1. świąd związany z pierwotną chorobą skóry,

2. świąd przy skórze niezmienionej chorobowo,

3. świąd związany ze zmianami wtórnymi skóry wskutek przewlekłego drapania.

UWAGA! CZERWONA FLAGA!

• świąd z towarzyszącymi gorączką, potami nocnymi, utratą masy ciała (>10% w ciągu 6 miesięcy), limfadenopatią, guzem w badaniu przedmiotowym, objawami zaburzeń krzepnięcia i anemii - podejrzenie nowotworu - należy wystawić kartę DiLO i skierować do onkologa;
• świąd z towarzyszącymi żółtaczką, splenohepatomegalią, zmianami zabarwienia stolca i moczu czy krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego - konieczna diagnostyka w kierunku cholestazy - należy skierować pacjenta na oddział hepatologii.

Świąd uogólniony może być objawem nowotworów limfo- i mieloproliferacyjne oraz guzów litych lub wskazywać na inną poważną chorobę ogólnoustrojową i wyprzedzać inne objawy kliniczne. Świąd, zwłaszcza bez pierwotnych zmian skórnych, zawsze wymaga wnikliwej diagnostyki!

Postępowanie diagnostyczne

W przypadku świądu związanego z pierwotną chorobą skóry pacjenta należy skierować do dermatologa. W diagnostyce często kluczową rolę pełni biopsja zmienionej chorobowo skóry

U pacjentów bez pierwotnych zmian skórnych zawsze należy brać pod uwagę przyczynę systemową i prowadzić szeroką diagnostykę. Podstawowy panel badań obejmuje:

• morfologia z rozmazem, OB, CRP – w kierunku chorób hematologicznych (w niedokrwistości również: stężenie żelaza, transferryny, ferrytyny);
• AspAT, AlAT, bilirubina, GGTP – w kierunku cholestazy;
• mocznik i kreatynina, eGFR – w kierunku przewlekłej choroby nerek;
• glukoza na czczo – w kierunku cukrzycy;
• TSH – w kierunku chorób tarczycy;
• wapń, fosforany, PTH – w kierunku chorób przytarczyc;
• USG jamy brzusznej – w celu oceny morfologii nerek i wątroby;
• p/ciała HIV – u każdego pacjenta wykluczyć zakażenie HIV, należy zaproponować badanie prywatnie (lub w specjalnie przeznaczonych miejscach, gdzie można wykonać badanie bezpłatnie i anonimowo), ponieważ nie jest dostępne z poziomu POZ.

W zależności od danych zebranych w badaniu przedmiotowym i podmiotowym pacjent może wymagać poszerzonej diagnostyki w kierunku podejrzewanej choroby podstawowej. 

Zalecenia

Świąd, zwłaszcza przewlekły, może być bardzo uciążliwym objawem i przeszkadzać w normalnym funkcjonowaniu pacjenta, a w skrajnych przypadkach prowadzić do myśli samobójczych. Bardzo ważna jest więc empatia i wsparcie ze strony lekarza oraz poinformowanie, że leczenie świądu jest często długotrwałe.

Leczenie świądu jest trudne i powinno być dostosowane do wieku, chorób współtowarzyszących i choroby podstawowej pacjenta.

Zawsze należy dążyć do leczenia przyczynowego choroby podstawowej! 

W leczeniu objawowym zastosowanie znajdują:

• Nawilżanie skóry. Suchość skóry nasila uczucie świądu, może być również jego jedyną przyczyną. Zaleca się regularne nawilżanie, nawet parę razy dziennie. Należy unikać gorących kąpieli oraz środków powodujących podrażnienie skóry, takich jak detergenty, środki czyszczące, kontaktu z sierścią zwierząt i wełną. Ważne jest odpowiednie nawilżanie powietrza w pomieszczeniach, unikanie spożywania alkoholu i ostrych potraw. 

Leczenie miejscowe:

• Emolienty i inne nieswoiście działające środki są szeroko dostępne, pacjent powinien wypróbować kilka z nich i wybrać najlepiej działający dla siebie. Dobre efekty przynoszą preparaty z mocznikiem, kamforą, fenolem lub dziegciem oraz kąpiele w olejach mineralnych i naturalnych. 
• Środki znieczulające np. lidokaina i benzokaina, stosowane zewnętrznie mogą zmniejszać uczucie świądu, a ich początek działania jest szybki. Mogą jednak uczulać, a przy przewlekłym stosowaniu przechodzić do krwioobiegu i wywoływać systemowe działania niepożądane, np. hipotensja, bradykardia, zaburzenia rytmu serca.
• Środki chłodzące np. mentol łagodzą uczucie świądu i bólu. Chłodzenie swędzącej skóry okładami z lodu lub zimnymi kompresami również może być pomocne.
• Leki przeciwhistaminowe np. dimetynden powodują szybką redukcję świądu (dimetynden jest powszechnie stosowany przy pogryzieniach przez owady). Mogą wywoływać odczyny alergiczne. 
• Kapsaicyna powoduje desensytyzację nerwów czuciowych przewodzących uczucie świądu. Może powodować uczucie pieczenia. 
• Glikokortykosteroidy wywierają głównie działanie przeciwzapalne i przeciwproliferacyjne, od czego zależy ich efekt przeciwświądowy. Przy długotrwałym użyciu dają miejscowe działania niepożądane. 

LECZENIE OGÓLNE

• Leki przeciwhistaminowe blokujące rec. H1 są najszerzej stosowaną grupą w leczeniu świądu. Dostępne są trzy generacje:
  • Przenikające przez barierę krew- mózg, o dodatkowym działaniu uspokajającym i antycholinergicznym: hydroksyzyna, klemastyna, dimetynden
  • O niewielkim działaniu uspokajającym i antycholinergicznym: cetyryzyna, loratadyna, astemizol
  • lewocetyryzyna

Preferowane są antyhistaminiki 2. i 3. generacji. Przykładowe dawki dzienne: lewocetyryzyna 5mg, fenoksyfenadyna 120mg, bilastyna 20mg. W przypadku nasilonego świądu, można podawać do czterokrotnej dawki dziennej. 

• Cholestyramina redukuje uczucie swędzenia związane z cholestazą. Dawkowanie: 12g/d w 3 dawkach podzielonych. 
• Antagoniści opioidów np. nalokson, naltrekson. Dawkowanie: naltrekson 50-300mg/d.
• Ondansetron działa poprzez receptory 5HT3. Dawkowanie: 8mg/d w dwóch dawkach podzielonych. 
• Leki przeciwpadaczkowe np. gabapentyna i pregabalina, są szczególnie przydatne w leczeniu świądu neuropatycznego i mocznicy. 
• Leki psychotropowe np. fluoksetyna, sertralina, paroksetyna - włącza się, kiedy inne leki przeciwświądowe nie przynoszą poprawy. Należy pamiętać, by rozpocząć terapię przed wystąpieniem u pacjenta zaburzeń psychicznych czy psychiatrycznych wywołanych przewlekłym świądem. 

INNE SPOSOBY LECZENIA

• Fototerapia UVB jest przydatna w przypadkach świądu uogólnionego, np. w przebiegu przewlekłej choroby nerek czy zakażenia HIV. Okresy remisji wynoszą do 18 miesięcy, a ponowne naświetlania doprowadzają do remisji w krótszym czasie niż wcześniejsze sesje. 

• Psychoterapia może być pomocna u pacjentów ze świądem psychogennym oraz u pacjentów z ciężko leczącym się świądem o podłożu organicznym. 

Przykładowa wizyta

Wywiad

Pacjent, 36 lata. Podaje, że od ok. 2 miesięcy występuje u niego silny uogólniony świąd, nasilający się po gorących kąpielach, uczucie ogólnego osłabienia i upośledzenie tolerancji wysiłku fizycznego. Dodatkowo od kilku tygodni ok. dwa razy w tygodniu bóle głowy, okolicy skroniowej, wraz z szumami usznymi, lub krwawienia z nosa (ustępują po uciśnięciu skrzydełek nosa). W zeszłym tygodniu wykonał prywatnie morfologię z rozmazem. Wynik: WBC 12 300/µl, RBC 6,8mln/µl, Hb 18,2 g/dl, PLT 450 000/ µl. W wywiadzie rok temu stan po ograniczonej zakrzepicy żyły odstrzałkowej, leczonej zachowawczo NLPZ p.o. Stan po hospitalizacji z powodu zapalenia wyrostka robaczkowego 5 lat temu (brak dokumentacji medycznej). Nie zgłasza innych dolegliwości. Neguje występowanie chorób przewlekłych, przyjmowanie przewlekle leków, palenie tytoniu. Alkohol spożywa sporadycznie. W wywiadzie alergia na kocią sierść. 

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dobry, pacjent w kontakcie słowno- logicznym, pozycja ciała dowolna. Waga 80kg, wzrost 185 cm. Temperatura ciała 36,8 st. C. Skóra prawidłowo ucieplona, przeczosy na skórze przedramion i klatki piersiowej, skóra twarzy zaczerwieniona, skóra stóp i rąk czerwona, bolesna przy palpacji, spojówki przekrwione. Blizna pooperacyjna w okolicy podbrzusza. 

Węzły chłonne dostępne badaniu niewyczuwalne. Nie stwierdzono obrzęków obwodowych.  Gardło blade, migdałki bez nalotów, śluzówki różowe, wilgotne. Osłuchowo nad obu polami płucnymi szmer pęcherzykowy symetryczny. Opukowo bez zmian. Tony serca głośne, HR 80/min. RR 164/100 mmHg. Brzuch miękki, niebolesny w czasie badania palpacyjnego, bez oporów patologicznych, perystaltyka słyszalna prawidłowo. Wątroba wyczuwalna ok. 5cm pod łukiem żebrowym. Śledziona powiększona, sięgająca pępka (WHO III). Objawy otrzewnowe ujemne. Objaw Goldflama obustronnie ujemny. Neurologicznie bez zmian. Zakres ruchów biernych i czynnych prawidłowy. 

Zlecenia i leczenie

Przepisano: preparat złożony peryndopryl + indapamid (2.5mg + 0,625mg), kwas acetylosalicylowy (75mg)

Zlecono następujące badania: morfologia z rozmazem, glikemia na czczo, kreatynina z oszacowaniem eGFR, TSH, lipidogram (cholesterol całkowity, HDL, LDL, triglicerydy) parametry czynności wątroby (AlAT, AspAT, bilirubina), kwas moczowy, EKG, USG jamy brzusznej. 

Zlecono pilną konsultację hematologiczną z powodu podejrzenia czerwienicy prawdziwej. Poinformowano pacjenta o rozpoznaniu nadciśnienia tętniczego, prawdopodobnie wtórnego. Zlecono regularne przyjmowanie leku hipotensyjnego i ASA. 

Zalecono regularne przyjmowanie leków, poinformowano, że samodzielna modyfikacja leczenia może prowadzić do groźnych następstw w tym śmierci włącznie. Poinformowano o możliwych działaniach niepożądanych i skutkach ubocznych stosowanego leczenia, które mogą prowadzić do śmierci włącznie.

Zalecono regularny pomiar RR (min. 7 dni, w pozycji siedzącej po 15-20 min odpoczynku, mankiet o szerokości 2/3 ramienia, kończyna górna ułożona na wysokości serca, 2 pomiary rano po 1-2 min przerwy i 2 pomiary wieczorem.) 

Kontakt z wynikami badań i zapisanymi pomiarami RR.

W celu łagodzenia świądu zlecono częste nawilżanie skóry, unikanie czynników nasilających świąd (np. gorące kąpiele). W celu leczenia erytromelalgii zalecono chłodzenie i unoszenie kończyn, unikanie intensywnego wysiłku fizycznego i wysokich temperatur. 

W przypadku pogorszenia stanu zdrowia lub nieustępowania objawów konieczna jest pilna konsultacja lekarska.

Kody ICD-10

Referencje

1. Elke Weisshaar , Jacek C Szepietowski, Florence J Dalgard, et al. , 2019, European S2k Guideline on Chronic Pruritus, Acta Derm. Venerol., 2019 Apr 1;99(5):469-506.
2. Sonja Ständer , Claudia Zeidler, Nina Magnolo et al., 2015, Clinical management of pruritus,  Dtsch Dermatol Ges, 2015 Feb;13(2):101-15; quiz 116.
3. Interna Szczeklika 2019. Medycyna Praktyczna, Kraków 2019.
4. Yvette A. Tivoli, DO and  Richard M. Rubenstein, MD, 2009, Pruritus, An Updated Look at an Old Problem, J Clin Aesthet Dermatol. 2009 Jul; 2(7): 30–36.
5. Oxford Handbook of Clinical Medicine, Tenth Edition, 2017, Oxford University Press 
6. Jacek Szepietowski, Adam Reich, 2008, Leczenie chorób skóry I chorób przenoszonych drogą płciową, Wydawnictwo Lekarskie PZWL