Czy można rozpoznać zaburzenia elektrolitowe na podstawie EKG?

Czy można rozpoznać zaburzenia elektrolitowe na podstawie EKG?

Zaburzenia wodno-elektrolitowe to jedne z najpowszechniejszych odchyleń, jakie można zaobserwować w wynikach badań laboratoryjnych. Prezentacja kliniczna dyselektrolitemii bywa na tyle różnorodna, że pacjenci przeważnie poddawani są szerokiemu panelowi badań diagnostycznych. Jednym z nich najpewniej będzie także elektrokardiogram (EKG). Jaki obraz EKG towarzysz poszczególnym dyselektrolitemiom?

Zaburzenia wodno-elektrolitowe a EKG

Do zaburzeń jonowych ze specyficzną prezentacją w EKG należą:

• hiperkaliemia,
• hipokaliemia,
• hiperkalcemia,
• hipokalcemia,
• hipomagnezemia,
• hipermagnezemia.

Zaburzenia stężenia potasu we krwi

Ze względu na istotny udział jonów potasowych w utrzymywaniu przezbłonowej różnicy potencjałów elektrycznych w komórkach mięśnia sercowego, zaburzenia gospodarki potasowej mogą prowadzić do ciężkich powikłań kardiologicznych. Szczególnie groźne dla zdrowia i życia są gwałtowne wahania stężenia potasu. 

Hiperkaliemia

Hiperkaliemia jest definiowana jako stężenie potasu we krwi przekraczające >5,5 mmol/l i powodujące skrócenie czasu trwania potencjału czynnościowego, z jednoczesnym wydłużeniem przewodzenia między miocytami. Zmiany w obrazie elektrokardiograficznym w pewnym stopniu korelują z wartościami osoczowego stężenia potasu, jednak oszacowanie ciężkości hiperkaliemii w oparciu o EKG jest obarczone dużym błędem. 

W zapisie EKG charakterystyczne dla hiperkaliemii są:

• spiczaste załamki T – pierwszy z elektrokardiograficznych objawów podwyższonego stężenia potasu;
• wypłaszczenie i poszerzenie załamków P;
• wydłużenie odstępu PQ;
• poszerzenie zespołów QRS;
• zaburzenia przewodzenia przedsionkowo-komorowego – bradykardia zatokowa, blok AV (często z zastępczym rytmem pochodzenia komorowego), migotanie przedsionków z wolną akcją komór, zaburzenia przewodzenia śródkomorowego;
• zmiany odcinka ST (uniesienie lub obniżenie);
• sinusoidalny zapis EKG;
• częstoskurcz komorowy, migotanie komór, asystolia, PEA.

Na hiperkaliemię w szczególności narażeni są pacjenci z przewlekłą chorobą nerek, chorzy dializowani, stosujący inhibitory konwertazy angiotensyny lub sartany, w szczególności w połączeniu ze diuretykiem oszczędzającym potas lub preparatami potasu.

Hipokaliemia

Hipokaliemia to stężenie potasu we krwi niższe niż 3,5 mmol/l. Zmiany elektrokardiograficzne najczęściej ujawniają się, gdy osoczowe stężenie potasu spadnie do 2,5-2,9 mmol/l i wynikają z wydłużenia czasu trwania zarówno potencjału czynnościowego, jak i czasu refrakcji. Należą do nich:

• zmniejszenie amplitudy załamka T lub odwrócenie załamka T;
• obniżenie odcinka ST o minimum 0,5 mm w odprowadzeniach V1, V2, V3;
• fala U o amplitudzie większej niż 0,5 mm w odprowadzeniu II lub większej niż 1 mm w odprowadzeniu V3, czasem zlewająca się z załamkiem T;
• wydłużenie odstępu QT;
• dodatkowe pobudzenia komorowe, częstoskurcze, migotanie przedsionków.

Zaburzenia stężenia wapnia we krwi

Jony wapnia zawarte w przestrzeni zewnątrzkomórkowej działają stabilizująco na błonę komórkową kardiomiocytów, zmniejszając ich pobudliwość. Z kolei wapń wewnątrz komórek mięśniówki serca odpowiada za synchronizację między potencjałem czynnościowym a skurczem komórki. Ze względu na istotną funkcję fizjologiczną zaburzenia gospodarki wapniowej mogą wiązać się z powikłaniami kardiologicznymi.

Hiperkalcemia 

Hiperkalcemia to stężenie wapnia w surowicy powyżej 2,75 mmol/l. W obrazie EKG objawia się:

• wydłużeniem odstępu PQ;
• poszerzeniem zespołu QRS;
• skróceniem odstępu QT;
• wysokim odejściem punktu J, czasem wraz z uniesieniem odcinka ST;
• zmianami morfologii załamka T – przy umiarkowanej hiperkalcemii można zaobserwować wypłaszczony lub dwufazowy załamek T, w ciężkiej hiperkalcemii załamek ten może być odwrócony, dwufazowy lub karbowany i mieć niewielką amplitudę;
• załamek U o dużej amplitudzie.

Hiperkalcemia najczęściej jest związana z zaburzeniami funkcji przytarczyc albo procesem rozrostowym, należy jednak też pamiętać o innych przyczynach zwiększenia stężenia wapnia, takich jak zatrucie witaminą D₃, leczenie diuretykami tiazydowymi, długotrwałe unieruchomienie lub adynamiczna choroba kości u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek. 

Hipokalcemia 

Hipokalcemia to stężenie wapnia w surowicy poniżej 2,25 mmol/l. Wskutek hipokalcemii dochodzi do wydłużenia drugiej fazy potencjału czynnościowego kardiomiocytów, co w obrazie elektrokardiograficznym charakteryzuje się wydłużeniem odstępu QT, w następstwie wydłużenia odcinka ST. Przeważnie jednak QTc nie przekracza 140% normy. 

W rzadkich przypadkach jako manifestację hipokalcemii można także zaobserwować uniesienie odcinka ST, zmiany morfologii załamka T lub częstoskurcz torsade de pointes.

Zaburzenia stężenia magnezu we krwi

Magnez jest kolejnym istotnym elektrolitem wpływającym na funkcjonowanie mięśnia sercowego przez regulację kanałów jonowych, w tym Na+K+ ATPazy odpowiadającej za transport jonów potasowych do wnętrza komórki, kosztem transportowanych do przestrzeni zewnątrzkomórkowej jonów sodowych. 

Hipermagnezemia 

Zwiększone stężenie magnezu (hipermagnezemia) jest rzadko obserwowane, a towarzyszące mu zmiany w obrazie EKG to wydłużenie odstępu PQ, zespołu QRS oraz zaburzenia przewodzenia przedsionkowo-komorowego i śródkomorowego.

Hipomagnezemia 

W przebiegu hipomagnezemii typowo dochodzi do wydłużenia odcinka QT. Rzadziej obserwuje się wydłużenie odcinka PQ, powstawanie dodatkowych pobudzeń komorowych lub nadkomorowych czy też częstoskurczów, w tym torsade de pointes.

Warto zaznaczyć, że zaburzenia stężenia magnezu rzadko są izolowanymi odchyleniami w jonogramie. Często towarzyszą natomiast innym dyselektrolitemiom (hipokaliemii, hipokalcemii), które mogą dominować w obrazie klinicznym oraz elektrokardiograficznym. 

Podsumowanie

Choć podczas diagnostyki zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej nie można polegać wyłącznie na EKG, badanie to stanowi ważny element postępowania, pozwalający ocenić stopień zaburzenia pracy mięśnia sercowego i ryzyko powstania zagrażających życiu arytmii. Sugestywny obraz EKG może być także istotną wskazówką diagnostyczną. 

Kurs EKG