Postępowanie farmakologiczne w osteoporozie – o czym należy pamiętać?

Osteoporoza to choroba polegająca na pogłębiającej się utracie masy kostnej, która dotyka około 10% populacji w Polsce [1]. Choć zmniejszenie gęstości mineralnej i jakości kości jest naturalnym procesem obserwowanym wraz ze starzeniem się organizmu, po 50. roku życia osteoporoza jest rozpoznawana aż u 33% kobiet i 20% mężczyzn, stając się istotnym problemem dla zdrowia publicznego [2]. Zgodnie z raportem NFZ dotyczącym leczenia osteoporozy i jej powikłań, w latach 2018-2022 obserwowano stopniowy wzrost częstości osteoporotycznych złamań kości, odnotowując w 2022 roku około 146 tysięcy przypadków [3]. Jaką farmakoterapię należy zaproponować pacjentkom i pacjentom zmagającym się z chorobą, aby jak najefektywniej zapobiegać powikłaniom utraty masy kostnej? 

Kiedy rozpocząć farmakoterapię osteoporozy?

Osteoporozę można podejrzewać:

• u wszystkich kobiet powyżej 50. r.ż., 
• u mężczyzn powyżej 70. r.ż., 
• u pacjentów z przypadkowo wykrytymi, bezobjawowymi złamaniami kości lub złamaniami niskoenergetycznymi. 

W celu ułatwienia decyzji diagnostycznych i terapeutycznych stosuje się kalkulatory określające ryzyko złamań osteoporotycznych w populacji, takie jak kalkulator FRAX oceniający 10-letnie ryzyko złamań na podstawie czynników ryzyka osteoporozy. Bardzo ważnym zadaniem lekarzy POZ oraz ortopedów i traumatologów jest identyfikacja pacjentów z grupy ryzyka wystąpienia choroby, a tym bardziej pacjentów z niemymi klinicznie złamaniami osteoporotycznymi, i następne pogłębienie diagnostyki, zaopatrzenie ortopedyczne złamania, a finalnie wdrożenie terapii farmakologicznej i ortopedycznej osteoporozy oraz rehabilitacja. W ramach porad udzielanych przez lekarzy POZ należy także pamiętać o działaniach profilaktycznych opierających się na modyfikacji stylu życia, nawyków żywieniowych, promowaniu adekwatnej aktywności fizycznej oraz uzupełnieniu niedoborów witaminy D₃ i wapnia [4, 5].

Przed wdrożeniem leczenia – o czym pamiętać?

Zgodnie z zaleceniami postępowania diagnostycznego i leczniczego w osteoporozie, pełna diagnostyka i rozpoczęcie leczenia osteoporozy powinny odbywać się w warunkach poradni specjalistycznej [5]. Minimalny zestaw badań wstępnych powinien obejmować morfologię krwi obwodowej, OB, stężenie w surowicy wapnia, albuminy, kre­atyniny, fosforanów, aminotransfe­raz i fosfatazy zasadowej. Przydatne może się też okazać oznaczenie markerów obrotu kostnego, parathormonu, witaminy D₃, jak również oznaczenie stężenia wapnia w dobowej zbiórce moczu [4]. 

W całym procesie terapeutycznym ważna jest eliminacja modyfikowalnych czynników ryzyka, takich jak palenie tytoniu, nadużywanie alkoholu, dieta uboga w wapń, magnez, witaminę D₃ lub niedobór potasu czy też białka. Warto również zwrócić uwagę na środowiskowe zmienne, mogące wpływać na ryzyko upadków i złamań u pacjentów z osteoporozą, do których należą nieadekwatne oświetlenie miejsca życia, przeszkody napotykane przez chorego podczas chodzenia (przedmioty, dywany, śliska powierzchnia podłogi), brak ułatwień wspierających w bezpiecznym poruszaniu się (barierki, poręcze, maty antypoślizgowe) [4].

Leki w osteoporozie – od czego zacząć?

Wyróżnia się dwie grupy leków stosowane w leczeniu osteoporozy:

• leki anaboliczne, które pobudzają kościotworzenie i mineralizację kości (teryparatyd, romosozumab, niedostępny w UE abaloparatyd i aktualnie niezalecany ranelinian strontu);
• leki przeciwdziałające resorpcji kości (bisfosfoniany, denosumab, hormonalna terapia zastępcza, selektywne modulatory receptora estrogenowego) [6].

Bisfosfoniany

Są lekami antyresorpcyjnymi, przeciwdziałającymi złamaniom patologicznym. Występują w postaci preparatów doustnych lub dożylnych. Należy jednak pamiętać, że skuteczność terapii zależy od wyrównania bilansu wapniowo-fosforanowego i utrzymania optymalnego stężenia witaminy D₃ [5]. Zazwyczaj wymaga to dodatkowej suplementacji. W przypadku stosowania preparatów doustnych należy zalecić pacjentowi przyjmowanie tabletki na czczo i unikanie pozycji horyzontalnej przez około 30 minut po zażyciu leku. 

Konieczne jest monitorowanie chorych co 3-6 miesięcy i weryfikacja skuteczności leczenia po 3 latach w przypadku infuzji dożylnych lub po 5 latach w przypadku podawania doustnego. Po tym czasie niezbędna może okazać się nie tylko modyfikacja terapii, ale także tymczasowe jej przerwanie, w szczególności w przypadku normalizacji T-score. Należy pamiętać o wielu powikłaniach terapii bisfosfonianami – od dyspepsji i bólów brzucha, przez atypowe złamanie kości udowej, do jałowej martwicy żuchwy i szczęki, jak i o licznych przeciwwskazaniach do rozpoczęcia terapii bisfosfonianami, do których należą:

• przepuklina rozworu przełykowego przepony,
• achalazja lub zwężenie przełyku,
• hipokalcemia,
• brak możliwości utrzymania spionizowanej postawy ciała,
• stan po resekcji żołądka [5].

Szczególną ostrożność w stosowaniu doustnych bisfosfonianów należy zachować u pacjentów z chorobą błony śluzowej górnego odcinka przewodu pokarmowego (np. dysfagia, zapalenie błony śluzowej przełyku, przełyk Barretta, choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy). 

Denosumab

Jest to humanizowane przeciwciało monoklonalne hamujące połączenie receptora RANK z ligandem RANKL. Może być stosowany u pacjentów nietolerujących bisfosfonianów lub z przeciwwskazaniami do ich przyjmowania, jak również w grupie chorych, którzy nie odpowiedzieli na terapię bisfosfonianami (szczegółowe kryteria refundacyjne dostępne w Wyszukiwarce leków Remedium). Lek ten jest odpowiedni dla pacjentów z przewlekłą chorobą nerek i eGFR <30ml/min [5]. 

Wyszukiwarka leków

Kompleksowe informacje – od dawkowania po interakcje.

Sprawdź

Denosumab powoduje stopniową odbudowę masy kostnej i zwiększa gęstość mineralną kości. W trakcie terapii należy monitorować stężenie wapnia we krwi w celu wczesnego zdiagnozowania ewentualnej polekowej hipokaliemii. W przypadku przerwania terapii biologicznej, należy odczekać 6 miesięcy do podania pierwszej dawki bisfosfonianów [5].

Teryparatyd

To rekombinowany fragment ludzkiego parathormonu, który stanowi ostatnią linię leczenia osteoporozy i jest stosowany u pacjentów z bardzo dużym ryzykiem złamań lub z zaawansowanymi złamaniami, gdy terapia pozostałymi preparatami okazała się nieskuteczna oraz w przypadkach osteoporozy wywołanej zażywaniem glikokortykosteroidów. Terapia teryparatydem może trwać maksymalnie 24 miesiące ze względu na niebezpieczeństwo rozwoju mięsaków kostnopochodnych [6]. Początkowo wymaga równoczesnej podaży leków antyresorpcyjnych. Również po zakończeniu leczenia teryparatydem konieczne jest zastosowanie bisfosfonianu w celu utrzymania mineralnej gęstości kości [5].

Romosozumab

Jest to anaboliczny lek biologiczny będący przeciwciałem monoklonalnym przeciwko sklerostynie, które odpowiada za aktywacje procesu kościotworzenia [6]. Ma zastosowanie w leczeniu pomenopauzalnej osteoporozy u pacjentek z wysokim ryzykiem złamań lub ze złamaniami osteoporotycznymi, do których doszło pomimo stosowania bisfosfonianów. Póki co nie jest lekiem zarejestrowanym w terapii osteoporozy u mężczyzn, a duże ryzyko sercowo-naczyniowe jest przeciwwskazaniem do rozpoczęcia leczenia. Po zakończeniu kuracji lekiem biologicznym należy stosować bisfosfoniany.

Hormonalna terapia zastępcza (HTZ)

Może być stosowana jedynie u kobiet po menopauzie z dodatkowymi objawami zaburzeń gospodarki hormonalnej typowymi dla tego okresu. Ze względu na zwiększone ryzyko raka piersi, choroby niedokrwiennej serca i incydentów zakrzepowo-zatorowych powinno stosować się jak najmniejszą dawkę przez jak najkrótszy czas [5]. 

Selektywne modulatory receptora estrogenowego – raloksyfen, bazedoksyfen

Leki te są agonistami receptorów estrogenowych kości, skóry i serca, natomiast antagonistami receptorów estrogenowych znajdujących się w gruczole sutkowym i macicy. Mogą być stosowane u kobiet po menopauzie chorujących na osteoporozę. W związku ze zmniejszaniem ryzyka zachorowania na estrogenozależnego raka piersi, leki z tej grupy można stosować u kobiet w wieku przedmenopauzalnym, będących w grupie zwiększonego ryzyka wystąpienia tego rodzaju nowotworu [5, 6]. Niestety, mogą one nasilać objawy związane z menopauzą. Cechują się także zwiększeniem ryzyka incydentów zakrzepowo-zatorowych i nie są zalecane pacjentkom ze znacznie ograniczoną aktywnością fizyczną.