Subtelne zmiany, poważne zagrożenie – jak rozpoznać wczesne objawy zawału serca?

Badania pokazują, że do 30% pacjentów z zawałem nie odczuwa bólu w klatce piersiowej, a objawy takie jak zmęczenie, otalgia czy niestrawność mogą być główną lub jedyną manifestacją zawału. Wczesna identyfikacja objawów, szczególnie u pacjentów z grup ryzyka, może uratować życie. W tym artykule omawiamy, jak rozpoznać zawał serca w różnych grupach pacjentów i na co szczególnie zwrócić uwagę.

Kto jest najbardziej narażony na „cichy” zawał?

Zgodnie z ustaleniami przeglądu systematycznego autorstwa Khana i wsp., największe ryzyko niestandardowego przebiegu zawału dotyczy:

1. chorych po 50. r.ż. (średnia wieku w badaniu: 55 lat);
2. kobiet (częściej prezentują objawy inne niż ból w klatce piersiowej);
3. pacjentów obciążonych wielochorobowością (szczególnie cukrzycą, nadciśnieniem, dyslipidemią, PChN, chorobami reumatologicznymi, po transplantacjach);
4. osób uzależnionych od nikotyny, alkoholu lub marihuany;
5. pacjentów z wcześniejszymi incydentami sercowo-naczyniowymi (po stentowaniu, TIA, przebytym zawale).

Co z EKG i troponiną?

EKG może być początkowo prawidłowe nawet u 10% pacjentów z zawałem – stąd potrzeba powtarzania zapisu.

Z kolei troponina, zwłaszcza oznaczana metodą o wysokiej czułości (hs-Tn), pozwala wykrywać zawał wcześniej. Trzeba jednak pamiętać, że nie każdy wzrost troponiny oznacza zawał (może być podwyższona m.in. w niewydolności serca, sepsie, zatorowości płucnej).

Ponadto, warto korzystać z wystandaryzowanych narzędzi, takich jak skala HEART, która ocenia ryzyko na podstawie: 

1. historii (H), 
2. EKG (E), 
3. wieku (A), 
4. czynników ryzyka (R), 
5. troponiny (T).

Błędy w diagnostyce OZW, których należy unikać

1. Ignorowanie nietypowych objawów u kobiet, starszych pacjentów i diabetyków.
2. Nadmierne poleganie na pojedynczym zapisie EKG lub oznaczeniu troponinie.
3. Błędne przypisanie objawów do refluksu, lęku, bólu mięśniowego – bez wykluczenia zawału.
4. Zaniechanie badań tylko dlatego, że pacjent „nie wygląda na kardiologicznego”.

Ostry zespół wieńcowy – szczególne grupy pacjentów

Osoby starsze

1. Częste objawy nietypowe: duszność, nudności, męczliwość, osłabienie, omdlenie, a nawet zaburzenia świadomości (splątanie, majaczenie).
2. EKG: często niediagnostyczne lub trudne w interpretacji (np. LBBB, rytm ze stymulatora).
3. Częstsze występowanie NSTEMI, co może skutkować opóźnieniem leczenia.

Na co zwrócić uwagę: brak typowego bólu w klatce piersiowej nie wyklucza zawału; podejrzenie powinna budzić każda nagła zmiana stanu ogólnego.

Kobiety

1. Rzadszy klasyczny ból w klatce piersiowej – obecny tylko u 1/3 pacjentek.
2. Dominujące objawy: duszność, nudności, osłabienie, objawy ze strony przewodu pokarmowego.
3. Częściej występują inne jednostki chorobowe, jak takotsubo czy choroba małych naczyń, co może utrudniać rozpoznanie.

Na co zwrócić uwagę: objawy dławicopodobne bez wyraźnych zmian w EKG.

Osoby z cukrzycą

1. Częsty brak bólu w klatce piersiowej (nawet u 40%).
2. Typowe objawy: duszność, wymioty, zmęczenie.
3. Neuropatia autonomiczna może maskować klasyczne objawy niedokrwienia.

Na co zwrócić uwagę: objawy ogólne lub pogorszenie tolerancji wysiłku u osoby z cukrzycą to ważny sygnał ostrzegawczy.

Młodzi pacjenci (<45. r.ż.)

1. Rzadziej podejrzewany zawał ze względu na wiek, nawet przy obecności czynników ryzyka (głównie palenie tytoniu).
2. Objawy: często ból opłucnowy, bóle po stresie emocjonalnym, przy stosowaniu substancji (np. kokaina).
3. EKG często niespecyficzne.

Na co zwrócić uwagę: nawet nietypowy ból w klatce piersiowej nie powinien być bagatelizowany w tej grupie.

Pacjenci z zaburzeniami lękowymi i pod wpływem stresu

1. Objawy somatyczne: duszność, palpitacje, ból w klatce piersiowej.
2. Warto pamiętać o zespole takotsubo, który może występować po silnym przeżyciu.

Na co zwrócić uwagę: nagłe objawy po stresującym wydarzeniu zawsze powinny być ocenione pod kątem niedokrwienia.

Wskazówki ogólne – objawy i czynniki alarmowe