Jak rozpoznać blok prawej (RBBB) i lewej (LBBB) odnogi pęczka Hisa?

Bloki odnóg pęczka Hisa – prawej (right bundle branch block – RBBB) i lewej (left bundle branch block – LBBB) – to jedne z częstszych zaburzeń przewodzenia śródkomorowego, widocznych w zapisie EKG. Choć nieraz wykrywane są przypadkowo, ich obecność może świadczyć o poważnych chorobach serca. Dlatego prawidłowe rozpoznanie obu bloków oraz zrozumienie mechanizmów powstawania zmian w EKG ma kluczowe znaczenie w codziennej praktyce lekarskiej.

Blok prawej odnogi pęczka Hisa (RBBB)

W bloku prawej odnogi pęczka Hisa impuls najpierw dociera do lewej komory, a dopiero potem – z opóźnieniem – do prawej. W EKG najbardziej charakterystyczne zmiany obserwuje się w odprowadzeniach V1–V3 (prawa część klatki piersiowej). Do typowych kryteriów RBBB należą:

1. czas trwania zespołu QRS ≥120 ms,
2. morfologia rsr‘, rsR‘, rSR‘  w odprowadzeniach V1–V3,
3. załamki S>40 ms lub S>R w odprowadzeniach I i V6, 
4. czas do szczytu załamka R w V1 >50 ms,
5. wtórne zmiany odcinka ST i załamka T w V1–V3, zazwyczaj pod postacią obniżenia ST i ujemnego T.

Blok lewej odnogi pęczka Hisa (LBBB)

W bloku lewej odnogi pęczka Hisa zaburzona zostaje fizjologiczna sekwencja pobudzenia przegrody międzykomorowej i lewej komory. Impuls początkowo przechodzi do prawej komory, a dopiero później do lewej. W zapisie EKG najważniejsze cechy LBBB to:

1. czas trwania zespołu QRS ≥120 ms,
2. szerokie, często dwugarbne załamki R w odprowadzeniach I, aVL, V5–V6,
3. brak załamków Q w odprowadzeniach bocznych,
4. zespoły QS lub rS w V1–V3,
5. opóźniony zwrot ujemny w V5 i V6 (powyżej 60 ms),
6. zmiany odcinka ST i załamka T przeciwstawne do głównego wychylenia QRS.

Blok lewej odnogi pęczka Hisa. Źródło: https://litfl.com/left-bundle-branch-block-lbbb-ecg-library/ [ostatni dostęp 23.03.2025 r.]

Znaczenie kliniczne LBBB i RBBB

Blok lewej odnogi pęczka Hisa najczęściej świadczy o poważniejszych zmianach w obrębie serca, zwłaszcza lewej komory. Może być wczesnym sygnałem choroby wieńcowej lub kardiomiopatii (np. rozstrzeniowej), często towarzyszy mu przerost lewej komory (np. w następstwie wieloletniego nadciśnienia) bądź stenoza aortalna. Jego wystąpienie istotnie utrudnia rozpoznanie niedokrwienia na podstawie typowego zapisu EKG – w razie podejrzenia ostrego zespołu wieńcowego konieczne bywa zastosowanie modyfikowanych kryteriów (np. Sgarbossy) lub badań obrazowych. 

Z kolei blok prawej odnogi pęczka Hisa zdarza się częściej u mężczyzn i ludzi starszych, nie zawsze wiąże się z groźną patologią serca, zwłaszcza jeśli ma charakter niezupełny. Bywa jednak obecny przy chorobie niedokrwiennej, wadach serca, nadciśnieniu płucnym, a niekiedy może towarzyszyć zatorowości płucnej. Nagle wykryty RBBB u pacjenta z bólem w klatce piersiowej każe zwrócić uwagę na możliwość ostrego zespołu wieńcowego.

Podsumowanie

Rozpoznanie bloków odnóg pęczka Hisa opiera się na ocenie czasu trwania oraz morfologii zespołów QRS w wybranych odprowadzeniach. Choć RBBB może wystąpić także u osób bez poważnych schorzeń, nowo wykryty blok w podejrzanych sytuacjach kardiologicznych zawsze wymaga poszerzenia diagnostyki. LBBB z kolei często świadczy o poważnych chorobach serca i dodatkowo utrudnia ocenę niedokrwienia. Znajomość opisanych kryteriów ułatwia prawidłową interpretację EKG i pozwala na właściwe ukierunkowanie dalszego postępowania terapeutycznego.

Więcej na temat interpretacji EKG dowiecie się z kursu Remedium

Piśmiennictwo

1. Kozłowski D. Jak uporządkować chaos, czyli interpretacja EKG krok po kroku. Eur J Transl Clin Med. 2019;2(suppl.2):5–39.
2. Burns E, Buttner R. Left Bundle Branch Block (LBBB) – ECG Library. Life in the Fast Lane (LITFL). 2024. https://litfl.com/left-bundle-branch-block-lbbb-ecg-library/ [ostatni dostęp 23.03.2025 r.]
3. Burns E, Buttner R. Right Bundle Branch Block (RBBB) – ECG Library. Life in the Fast Lane (LITFL). 2024. https://litfl.com/right-bundle-branch-block-rbbb-ecg-library/ [ostatni dostęp 23.03.2023 r.]
4. Francia, P., Balla, C., Paneni, F., & Volpe, M. (2007). Left bundle-branch block--pathophysiology, prognosis, and clinical management. Clinical cardiology, 30(3), 110–115. https://doi.org/10.1002/clc.20034 
5. Alventosa-Zaidin, M., Guix Font, L., Benitez Camps, M., Roca Saumell, C., Pera, G., Alzamora Sas, M. T., Forés Raurell, R., Rebagliato Nadal, O., Dalfó-Baqué, A., & Brugada Terradellas, J. (2019). Right bundle branch block: Prevalence, incidence, and cardiovascular morbidity and mortality in the general population. The European journal of general practice, 25(3), 109–115. https://doi.org/10.1080/13814788.2019.1639667