Niewydolność szyjki macicy – farmakoterapia czy szew?

Niewydolność szyjki macicy (niewydolność cieśniowo-szyjkowa) jest stanem zwiększającym ryzyko powikłań okołoporodowych. Wybór strategii postępowania pozostaje przedmiotem dyskusji, ponieważ farmakoterapia wykazuje udokumentowaną skuteczność w redukcji ryzyka porodu przedwczesnego u kobiet z krótką szyjką, natomiast leczenie operacyjne w postaci szwu okrężnego jest zarezerwowane dla ściśle określonych wskazań.

Mechanizm niewydolności szyjki

Niewydolność cieśniowo-szyjkowa jest następstwem upośledzenia funkcji podporowej szyjki w trakcie ciąży, prowadzącego do jej stopniowego, zwykle bezbolesnego skracania i rozwierania w II trymestrze, często z towarzyszącym wpuklaniem się błon płodowych do kanału szyjki i pochwy. Mechanizm ten skutkuje utratą zdolności do utrzymania ciąży mimo braku typowej czynności skurczowej, a kliniczną konsekwencją może być:

• przedwczesne pęknięcie błon płodowych,
• poronienie późne,
• poród przedwczesny.

Obraz kliniczny bywa skąpoobjawowy – pacjentki mogą nie zgłaszać dolegliwości bólowych, a pierwszym sygnałem ryzyka jest najczęściej stwierdzenie skrócenia szyjki w przezpochwowym badaniu ultrasonograficznym.

W przypadkach bardziej zaawansowanych mogą pojawić się objawy związane z progresją procesu, takie jak:

• uczucie parcia,
• zwiększona ilość wydzieliny pochwowej,
• plamienie.

Typowa jest dynamika zmian szyjkowych prowadzących do:

• ekspozycji błon płodowych,
• wzrostu ryzyka zakażenia wewnątrzowodniowego,
• porodu przedwczesnego.

Rozpoznanie niewydolności cieśniowo-szyjkowej

Rozpoznanie niewydolności szyjki macicy opiera się przede wszystkim na:

• obrazie klinicznym,
• ocenie ultrasonograficznej szyjki w trakcie ciąży.

Nie rekomenduje się obecnie diagnostyki z użyciem rozszerzadeł Hegara ani cewników domacicznych.

W typowym przebiegu klinicznym dochodzi do bezbólowego skracania i rozwierania się szyjki macicy w II trymestrze, mimo braku regularnej czynności skurczowej, co skutkuje wpuklaniem się błon płodowych do kanału szyjki, a w przypadkach zaawansowanych nawet do pochwy. W badaniu we wziernikach można wówczas uwidocznić błony płodowe w ujściu zewnętrznym (tzw. „objaw szkiełka zegarkowego”).

Kluczowym narzędziem diagnostycznym pozostaje przezpochwowa ultrasonografia, uznawana za „złoty standard” oceny długości szyjki, a za krótką szyjkę (mogącą stanowić manifestację niewydolności) uznaje się długość kanału szyjki ≤25 mm przed 24. t.c. Ocena ta jest zalecaną składową badania USG w 18–22. t.c. Dla prawidłowości i powtarzalności pomiaru konieczne jest przestrzeganie zasad technicznych (m.in. ułożenie pacjentki, opróżniony pęcherz, prawidłowa identyfikacja ujścia wewnętrznego i zewnętrznego, unikanie nadmiernego ucisku głowicą, odpowiednie powiększenie obrazu).

W praktyce klinicznej o niewydolności szyjki w trwającej ciąży świadczą więc potwierdzane w ocenie położniczej i ultrasonograficznej:

• postępujące skracanie szyjki,
• rozwieranie ujścia wewnętrznego i/lub wpuklanie się błon płodowych.

Farmakoterapia czy interwencja chirurgiczna?

Leczenie niewydolności szyjki macicy w trakcie ciąży powinno być ukierunkowane na redukcję ryzyka porodu przedwczesnego, a dobór metody zależy od:

• obrazu klinicznego,
• wywiadu położniczego,
• wyniku przezpochwowego pomiaru długości szyjki w badaniu ultrasonograficznym. 

Usunięcie szwu szyjkowego powinno być zaplanowane po ukończonym 36. t.c., najlepiej przed ukończeniem 38. t.c., ponieważ pozostawienie szwu w ciąży donoszonej zwiększa ryzyko uszkodzenia szyjki macicy przez materiał szewny w momencie rozpoczęcia czynności skurczowej. W przypadku przedwczesnego odpłynięcia płynu owodniowego (PPROM) przed 34. tygodniem ciąży rekomenduje się usunięcie szwu w ciągu 48 godzin, co pozwala na realizację steroidoterapii przed 34. tygodniem. Odroczenie usunięcia szwu wiąże się natomiast z wyższym ryzykiem sepsy oraz zgonu noworodka. W tej sytuacji zalecane jest także wdrożenie profilaktycznej antybiotykoterapii zgodnie ze standardami postępowania w przypadku PPROM.

Co decyduje o rokowaniu? Kluczowe czynniki i realne cele terapii

Rokowanie w przypadku niewydolności szyjki macicy zależy od:

• stopnia zaawansowania zmian szyjkowych w chwili rozpoznania,
• czasu trwania ciąży,
• zastosowanego postępowania.

Celem leczenia jest przede wszystkim zmniejszenie ryzyka porodu przedwczesnego i związanych z nim powikłań noworodkowych. U ciężarnych z krótką szyjką (≤25 mm przed 24. t.c.) wdrożenie progesteronu dopochwowego wiąże się z redukcją częstości porodów przedwczesnych oraz poprawą wyników neonatologicznych. W grupie pacjentek z obciążonym wywiadem położniczym, u których w badaniu USG stwierdza się skrócenie szyjki ≤25 mm, założenie szwu okrężnego może istotnie zmniejszać ryzyko porodu przedwczesnego oraz poprawiać rokowanie noworodka. W przypadkach zaawansowanej niewydolności szyjki z uwidocznieniem błon płodowych w ujściu zewnętrznym, zastosowanie szwu ratunkowego może znacząco wydłużać czas trwania ciąży w porównaniu z postępowaniem zachowawczym, jednak wymaga ścisłej kwalifikacji i nadzoru.