SM i ciąża – fakty, mity i rekomendacje dla praktyki lekarskiej

Zajście w ciążę może być poprzedzone planowaniem i przygotowaniami, jednak bywa także przypadkiem. U pacjentek chorujących na stwardnienie rozsiane, ze względu na przyjmowane leki, temat ciąży i macierzyństwa jest niezwykle istotny i powinien zostać poruszony jak najwcześniej – tak, aby pacjentka była świadoma, jak choroba i stosowane leki wpływają na nią w tym okresie oraz na dziecko.

Stwardnienie rozsiane i ciąża – najczęstsze mity

Mit: SM wpływa negatywnie na płodność

Związek przyczynowy pomiędzy SM a niepłodnością pozostaje niejasny. Uważa się, że choroba nie zmniejsza szans na zajście w ciążę. Pacjentki jednak często odkładają macierzyństwo z powodu obaw o bezpieczeństwo płodu oraz pogorszenie przebiegu choroby. Dodatkowo objawy SM oraz niektóre leki mogą powodować m.in. utratę libido, niedostateczne nawilżenie pochwy czy trudności z osiąganiem orgazmu. 

Jeżeli jednak para doświadcza przedłużających się trudności z poczęciem (>6 miesięcy), należy rozważyć konsultację w zakresie wspomaganego rozrodu, aby przyspieszyć diagnostykę i zminimalizować czas bez stosowania leków modyfikujących przebieg choroby (DMT). Przed podjęciem leczenia niepłodności, np. poprzez zapłodnienie in vitro, SM powinno być dobrze kontrolowane.

Mit: ciąża pogarsza przebieg SM

W rzeczywistości w większości przypadków w czasie ciąży ryzyko rzutów ulega zmniejszeniu, szczególnie w trzecim trymestrze, co wiąże się z naturalnymi zmianami hormonalnymi i immunologicznymi w organizmie kobiety. Powszechnie przyjęta teoria wyjaśniająca ochronny wpływ ciąży na aktywność choroby zakłada, że w tym okresie estrogeny wraz z innymi hormonami płciowymi indukują zmianę profilu limfocytów T pomocniczych z Th1 (wydzielających cytokiny prozapalne) na Th2 (wydzielających cytokiny przeciwzapalne).

Mit: pacjentki z SM nie mogą rodzić naturalnie

SM samo w sobie nie jest przeciwwskazaniem do porodu naturalnego. Choroba nie powinna wpływać na sposób ukończenia ciąży, a decyzja dotycząca wyboru rodzaju porodu powinna być zindywidualizowana i uzależniona od towarzyszących objawów, np. znacznej niesprawności. Znieczulenie położnicze uważa się za bezpieczne dla kobiet z SM.

Mit: kobiety z SM nie powinny karmić piersią

Karmienie piersią jest zalecane i bezpieczne zarówno dla matki, jak i dla dziecka. Badania dowiodły, że karmienie piersią – szczególnie bez dokarmiania mlekiem modyfikowanym – działa protekcyjnie na matkę, zmniejszając ryzyko rzutu w okresie poporodowym. Kobiety karmiące mają o 37% mniejsze ryzyko rzutu w porównaniu z tymi, które nie karmiły piersią lub robiły to w sposób niepełny.

Fakty dotyczącę stwardnienia rozsianego i ciąży

Fakt: Okres poporodowy wiąże się z większym ryzykiem rzutów

Po okresie ciąży, który wiąże się z wyciszeniem choroby, często obserwuje się poporodową reaktywację SM (rebound), głównie w ciągu pierwszych 3 miesięcy po porodzie. Rzuty mogą prowadzić do nasilenia stopnia niepełnosprawności. Do głównych czynników ryzyka rzutów poporodowych należą:

• młodszy wiek matki,
• większa liczba rzutów przed i w czasie ciąży,
• wyższy poziom niepełnosprawności przed ciążą (wg rozszerzonej skali niesprawności, EDSS),
• brak stosowania DMT przed ciążą lub odstawienie leków modyfikujących przebieg choroby, które mogą wywołać zjawisko rebound.

Fakt: cięcie cesarskie i znieczulenie porodowe nie wywołują rzutów choroby

Cięcie cesarskie nie wydaje się wpływać na częstość rzutów po porodzie. Znieczulenie położnicze (podpajęczynówkowe, zewnątrzoponowe) jest uważane za bezpieczne i nie zwiększa częstości rzutów.

Fakt: SM matki nie stanowi zagrożenia dla płodu

Według dostępnych badań stwardnienie rozsiane nie wpływa na stan noworodka ani nie zwiększa ryzyka wystąpienia wad wrodzonych, martwych urodzeń czy poronień samoistnych. Badanie dotyczące wpływu SM na masę urodzeniową dziecka i wiek ciążowy są jednak niejednoznaczne. Część z nich wskazuje, że noworodki matek z SM mają masę urodzeniową podobną do dzieci kobiet zdrowych, inne natomiast wskazują na niższą masę urodzeniową.

Podobnie przedstawia się kwestia ryzyka porodu przedwczesnego. Niektóre badania sugerują jego wzrost u pacjentek z SM, podczas gdy inne nie potwierdzają tej zależności.

Fakt: rzuty SM w ciąży podlegają leczeniu

W razie wystąpienia rzutu SM w I trymestrze ciąży nie zaleca się podawania glikokortykosteroidów ze względu na zwiększone ryzyko porodu przedwczesnego i niskiej masy urodzeniowej dziecka. W takiej sytuacji stosuje się immunoglobuliny. W II i III trymestrze ciąży rzuty mogą być leczone glikokortykosteroidami – zaleca się preparaty niefluorowane (prednizon i metyloprednizolon), które w niewielkim stopniu przenikają przez łożysko. W przypadku braku poprawy należy rozważyć ich ponowne podanie lub zastosowanie dożylnych wlewów immunoglobulin.

Stwardnienie rozsiane i ciąża – przydatne rekomendacje

Antykoncepcja

Pacjentki powinny stosować skuteczną antykoncepcję, dostosowaną do ich potrzeb. Należy wziąć pod uwagę, że u kobiet z ograniczeniami ruchowymi wzrasta ryzyko niewłaściwego stosowania metod barierowych, a także powikłań zakrzepowo-zatorowych i ubytku masy kostnej w przypadku antykoncepcji hormonalnej. 

Suplementacja 

Pacjentki planujące ciążę powinny profilaktycznie przyjmować kwas foliowy przez co najmniej 3 miesiące poprzedzające poczęcie oraz suplementować witaminę D w przypadku stwierdzonego niedoboru. W trakcie ciąży zaleca się kontynuację suplementacji witaminą D. Wykazano, że niedobór witaminy D u matki we wczesnej ciąży prawie podwaja ryzyko zachorowania dziecka na SM w porównaniu z potomstwem matek z prawidłowym poziomem witaminy D. Optymalna dawka nie została jednak ustalona – powinna być dobrana indywidualnie, tak aby utrzymać stężenie w surowicy w zakresie 30–100 ng/ml. Najczęściej stosuje się 1000–5000 jednostek na dobę.

MRI

MRI uważa się za bezpieczne w ciąży. Podanie środka kontrastowego kobietom w ciąży jest jednak przeciwwskazane. W czasie laktacji podanie kontrastu jest dozwolone jedynie w sytuacji, gdy jest to konieczne dla celów diagnostycznych i monitorowania leczenia. W przypadku kobiet karmiących, zgodnie z zaleceniami American College of Radiology, karmienie piersią po podaniu kontrastu gadolinowego jest bezpieczne.

Szczepienia

Pacjentki powinny stosować się do zalecanego kalendarza szczepień dla kobiet ciężarnych, pamiętając o konieczności zachowania odpowiednich odstępów między szczepieniami a rozpoczęciem terapii określonymi lekami, aby zmniejszyć ryzyko osłabionej odpowiedzi immunologicznej.

Leczenie innych chorób 

Kobiety w ciąży powinny być świadome, że w trakcie każdej infekcji mogą doświadczać przejściowego nasilenia objawów SM. Zakażenia układu moczowego (ZUM) są częste u osób ze stwardnieniem rozsianym i występują jeszcze częściej w okresie ciąży z powodu zaburzeń zwieraczy. ZUM stanowią najczęstszą przyczynę stosowania antybiotyków w tej grupie pacjentek. Za bezpieczne w ciąży i podczas karmienia piersią uznaje się:

• amoksycylinę, 
• cefalosporyny. 

Nitrofurantoina nie powinna być stosowana w pierwszym trymestrze. Zaleca się miesięczne badanie ogólne moczu i posiew. Innymi lekami stosowanymi u pacjentek ze stwardnieniem rozsianym o udokumentowanym bezpieczeństwie w okresie ciąży są:

• sertralina w leczeniu depresji, 
• acyklowir i walacyklowir w terapii infekcji wirusowych.

Leki modyfikujące przebieg choroby

Decyzja o odstawieniu leków modyfikujących przebieg choroby (DMT) oraz stosowaniu terapii objawowej powinna być podejmowana indywidualnie po rozważeniu bilansu korzyści i ryzyka. Większość DMT należy odstawić przed poczęciem lub natychmiast po potwierdzeniu ciąży, ponieważ żaden preparat nie jest całkowicie bezpieczny dla płodu.