Panel dyskusyjny 3

[muzyka intro] Szanowni Państwo, trzeci panel dyskusyjnyprzed nami.Bardzo się cieszę, żepowstają też takie, takie tematysą omawiane, jak trudne rozmowyo leczeniu pani doktor Justyny Tymińskiej,bo myślę, że ta komunikacjanas, lekarzy POZ-u z pacjentami jestbardzo, bardzo istotna.Możemy tworząc dobrą relację, teżzapobiec nadmiernemu przepisywaniu antybiotyków, bezwskazań, do ich stosowania.Pacjent nam bardziej ufai może zrozumie, że-- zaufanam po prostu w naszej,naszej tej diagnostyce i leczeniu.

Drodzy Państwo, ym, przejdę dopierwszego, pytania, które jeszcze nawiązujedo poprzedniej sesji, em: czyw przypadku nawracających angin u osobydorosłej, wiek trzydzieści pięć lat,diagnoza potwierdzona strep testem, każdorazowo zakażdym razem sięgamy po penicylinęjako lek pierwszego rzutu, nawet jeśliostatnia antybiotykoterapia w prawidłowych dawkachi czasie terapii była stosowana osiemtygodni temu?Może do pana profesora,skieruję to pytanie.

Proszę państwa, przede wszystkim zacznęod jednej rzeczy.Nawet strep test też możedawać wyniki fałszywie dodatnie.W populacji dziecięcej to jesttrudne z rozróżnieniem z nosicielstwem.Natomiast stąd, stąd my najpierw,pow-powiedzmy tym testem, tym-- źle powiedziałem,skalą Centora za, wybieramysobie, kogo będziemy testować, bo zawszewynik fałszywie dodatni też sięmoże trafić.To pierwsza rzecz.Druga rzecz, proszę państwa, toto: ni-ni-ni z pamięci nie powiem,jakie jest nosicielstwo paciorkowca wśród,wśród osoby dorosłej, ale jest teżmożliwe, ym, kolejne zakażanie.Proszę zwrócić uwagę, że dodzisiaj nie wykryto ani jednego szczepupaciorkowca, który byłby oporny na,na, na penicylinę, na w ogóleantybiotyki β-laktamowe.Nie ma czegoś takiego.U nas niepowodzenia terapii są.

Przyczyn niepowodzenia terapii jest, jestwięcej dlatego, że, powiedzmy tłumaczysię to z jednej strony,że mogą być zmieszane szczepy.W uproszczeniu jedne bakterie, powiedzmyw tym bio-biofilmie produkują β-laktamazy ichronią tego naszego paciorkowca przeddziałaniem, czy on się źlewchłania ten antybiotyk.No, w każdym razie są,są mimo wrażliwości in vitro możebyć niepowodzenie terapeutyczne.I teraz pytanie: czy leczenieco osiem tygodni jest nie, niejest, jest niepowodzeniem terapeutycznym, czyjest nową chorobą?No w mojej opinii jestnową chorobą, no bo, bo pacjentbył, przez chwilę zdrowy,tak?No i dlaczegoż nie mielibyśmysięgać po inny antybiotyk?Przecież to, to, to, jeżeliprzyczyną jest to, że na przykładdziecko jest nosicielem, matka sięco chwilę zaraża, a jest naprzykład słaba, bo na przykład,żyje z zakażeniem HIV, nonie wiem, no wymyślam napoczekaniu przyczynę tak częstych chorowań.Czy też ma jakiś problemlaryngologiczny, śpi z otwartymi ustami, mana przykład zatkany nos, prawdai to, to sprzyja tym zakażeniom,bo to nie jest typowaosoba, żeby mieć trzydzieści pięć lat,mieć nawracające, zapalenie gardłajeszcze o etiologii paciorkowcowej, prawda?Przecież może być, może być,może być więcej.Coś tu, tu się, tusię nie zgadza.

I korzystając z wykładu pa-panidoktor Tymińskiej, powiem, no że toza mało mam informacji, żebytutaj [śmiech] dokładnie się wypowiedzieć.Dokładnie.Myślę, że trzeba by byłowięcej, ale przede wszystkim taki pacjentjest na pewno do konsultacjiwedług mnie laryngologicznej i zastanowienia się,bo takie nawracające anginy czasamiwymagają zabiegu.Czyli powiem tak: to niejest problem antybiotyku, to jest problempacjenta, że ma te nawracającezakażenia, to, to, to tak bym

to, tak bym to- Jeślimogę się jeszcze wtrącić, no pytaniepodstawowe, co jest w tychmigdałkach?No bo jeżeli to sąprzerośnięte, stare, zwłókniałe migdałki, gdzieantybiotyk i tak nie penetruje,to całe to leczenie nie masensu, w rozumieniu nie,nie ma efektywności.Poza tym pamiętajmy, znamy też,mechanizm, pato-- fizjologiczny,paciorkowca.On ma zdolność życia wewnątrzkomórkowo.Czyli to, że my widzimypoprawę, że wyleczyliśmy anginę, nie oznacza,że wyeradykowaliśmy drobnoustrojów.On potrafi przeżyć w granulocytachi po odstawieniu antybiotyku dać nawrot.Więc to jest, złożonytemat na pewno do poszerzonej diagnostyki,a nie do takiego bympowiedział w cudzysłowie bezmyślnego powtarzania antybiotykoterapii,to, to na pewno.Trzeba zobaczyć najpierw, czy niesą migdały, duże, przerośnięte i,i do których antybiotykw ogóle nie penetruje, a podrugie czy nie ma tamw kryptach głęboko biofilmu, który też,no de facto jest oporny-Oporny, tak Na, na penetrację antybiotyku.Czy ewentualnie decyzja laryngologa codo tonsillektomii, tak.Też do rozważenia, gdyby tobyła ta sytuacja nawracająca.Bardzo dziękuję za odpowiedź.

Ym, kolejne pytanie: dziewczynka, dziesięćlat, ból gardła, gorączka, nalot namigdałkach, strep test ujemny.Zaleciłam leczenie objawowe.Dolegliwości ustąpiły.Za tydzień ropień okołomigdałkowy zpobytem w szpitalu.Gdzie zrobiłam błąd?

Bardzo przepraszam.Pani doktor ma bardzo niskiepoczucie so-swojej wartości.No dlaczego pani uważa, żezrobiła pani błąd?No po pierwsze stuprocentowej skutecznościnikt nie ma.Ja to podkreślam.To chto, to chyba niktz nas n-n-nie, nie, nie może,je-- nie jest możliwe, żebynikt nie miał niepowodzenia tera-terapeutycznego, którewynika z różnych przyczyn.Po drugie, pani doktornie, nie ma pewności, że tenropień wywołał właśnie paciorkowiec, któregopani nie zabiła.Od tego zacznijmy.Czyli nie wiemy, co bybyło, gdyby pani ten antybiotyk dała.Może tak samo by sięzrobił ropień, bo wtedy by panimyślała, że może trzeba byłodać inny antybiotyk, prawda?No jakiś procent powikłań jestnawet przy właściwym postępowaniu.Nie, no ja, ja bymtak to widział, ale bardzo proszęko-kolegów i koleżankę o, okomentarz.

Ja jeszcze patrzę sobie, żejeżeli mamy gorączkę, to często zdarzająsię naloty na migdałkach, którewcale nie muszą być- Adenowirus teżmoże być.Dokładnie.Więc to też nie, niezawsze- Mononukleoza zakaźna.Nie zawsze to jest takastrassen diagnoza.Więc ja myślę, że teżtutaj, zgodzę się z panemprofesorem.

Poza tym dodam, że ujemnywynik testu to też może być,może źle wybrane, może źlepobrane, a może było po jednejdawce, może było-- no, nowiecie państwo, no nic co robimy,my ludzie nie jest wstu procentach doskonałe.No, no, no, no, no,no, no nie-- niestety musimy sięz tym pogodzić.Natomiast uważam, że pani doktorwszystko dobrze zrobiła.Bardzo dziękuję za odpowiedź.

Tutaj wrócimy jeszcze do kobietw ciąży, które mają, k-Kaszel, intensywny kaszel.Czy lewodropropizyna w ciąży, zwłaszczau pacjentek z problemem łożyskowym, ryzykoprzedwczesnego porodu, krwiaka i tympodobne będzie wsk-, będzie wskazanajako mniejsze zło, czyli ryzykozwiązane, z kaszlem.

A to nie wiem, czypan profesor Kulus zna się natych- Może pana profesora poproszęo komentarz.Bo ja tak nie dokońca.Nie znam się zupełnie.Leczę pacjentów, - Pediatrycznych.Pediatrycznych.Także tutaj nie jestem wstanie na to pytanie odpowiedzieć.Bardzo przepraszam.

Znaczy możemy tak ogólnie.To by trzeba było chybasprawdzić na pewno w charakterystyce.HPL-u.Jest przeciwskazany chyba z tego,co wiem.Tak, więc na-ale z drugiejstr-, i na-- to trzeba tona pewno uwzględnić.Natomiast kaszel na pewno trzebastarać się zminimalizować u kobiety wciąży w związku z tymiryzykami.

Może problem w tym, żenie- Myślę, że tutaj pewnie panprofesor Kulus też się zgodzi,że zwykłe inhalacje z soli, -Tak, ale- Będą, prawda, -Jakoś na końcu pacjenta.Lepsze niż nic, prawda?Natomiast- Cała, cała ta otoczkabezpiecznego leczenia- Tak.Takiego, objawowego, obniżenie temperatury,nawilżanie otoczenia i tak dalej jest,jest jak najbardziej, wskazana.

Natomiast jeżeli chodzi tutaj oodniesienie do tej lewodropropizyny [cmoknięcie] przepraszam.No jeszcze, jeszcze raz myślałem,że to pań-pań-państwa lek, który znacie.Zresztą nawet, nawet jeżeli chodzio ciężarne.Ja tylko powiem, że dalejmówiąc z 比 重 korzyści do ryzyka,są takie bazy leków, pomijamHPL, czy wolno je stosować wciąży, czy nie.No bo wiecie państwo, nokaszel w ciąży jest zły, alewada wrodzona jeszcze gorsza chyba,nie?Więc, więc, więc bądźmy szczerzymusimy, musimy to, to, to- Toteż pytanie, jak duży jestten kaszel przede wszystkim, prawda?Czasami się mówi, że, żeto wymaga konsultacji z pacjentką i,i oceną korzyści do ryzyka,tak?No bo jeżeli rzeczywiście tenkaszel jest tak silny, że onamiałaby poronić z tego kaszlu,no to może rzeczywiście coś, cośwarto zrobić, ale też bezsięgnięcia po źródła nie, nie odpowiem.Do źródła trzeba koniecz-koniecznie zajrzeć.Tak że obiecuję, że następnymrazem- Taki silny kaszel byłby pewnie-

To jest też bardzo trudnepytanie, tak?Trudna decyzja, bo też niemamy pewności, że ten lek pomożepacjentce na pewno, tak?Ale czy musi być lewodropropizyna?To ja bym szedł możepierwsze według tego schematu, co wciąży wolno zastosować.Może tak bym zaczął.No pewno tutaj tym lekiem,takim, który, który ma też udowodnionedziałanie, czyli miodu może być.Miód może być.No właśnie.To jest tak, że tutajmamy badania, które wskazują na to,że działanie przeciwkaszlowe miodu jest,no, rów-równe, - Anawet czasami lepsze niż [śmiech]niektóre leki.Ale to badania sponsorowane przezpszczelarzy, proszę państwa.To jest EBM, tak?Zgodne z EBM-em, prawda?Także tutaj mamy, mamy, żetak powiem, prostsze rozwiązanie.Więc zach-zachęcam raczej dotego.

Czyli miód, inhalacje i dalszedecyzje.I sprawdzić.Może, może jednak położnicy niechsię też wypowiedzą.Dobrze, bardzo dziękuję za odpowiedź.Ja doszłam do wniosku.

Teraz pytanie dotyczące astmy.Czy stosowanie leków mukoaktywnychw astmie jesteśmy na tak czyna nie?w żadnych zaleceniach niema, wskazania do stosowania lekówmukoaktywnych.Ja mogę powiedzieć tak, żejako młody lekarz, nie powiem,ile lat temu to było,to, w trakcie postępowaniacodziennego tych napadów w stanachastmatycznych było bardzo, bardzo wiele.Podawaliśmy leki mukoaktywne, nawetbyła forma, podawania dożylnego.Nie widzę w tejchwili żadnego uzasadnienia do, do, dostosowania tych, tych leków, wzwiązku z czym to, że onezniknęły z rekomendacji jest chybajak najbardziej, zasadne.Więc tutaj nie, nie, nie,nie-- proponuję jednak tego nie stosować.

Natomiast nawodnienie pacjentów, nawodnienie,nawilżenie otoczenia to jest coś,co jest, jest bardzo, bardzoistotne.Obniżenie temperatury, powietrza, prawda,to jest to, co jest,jest zalecane.Tym bardziej że jak gdybyteż klasycznie w, w takich obrazachfa-- źle kończących się napadówastmy jednym z takich, znaleziskw badaniach bia-- w badaniachautopsyjnych były takie, czopy śluzowe,gęste, prawda, takie szkliste,które, które, się, się zdarzały.Więc tutaj, to, tonawilżenie przede wszystkim, ma, mawie-- największe znaczenie.

Bardzo dziękuję za odpowiedź.Jeszcze zostaniemy w temacie astmy,bo pojawiły nam się nowe pytania.Astma wczesnodziecięca.Czy przy podejrzeniu astmy przytypowych objawach kolejnej obturacji, która pojawiłasię w czasie infekcji drógoddechowych, poprawnie-- i po prawie powziewnychsterydach i SABA wykonywać rentgenklatki piersiowej, czy włączyć leczenie przezdwa, trzy miesiące sterydem wziewnymi przy poprawie nie pogłębiać diagnostykio RTG?

Jeżeli nie ma wątpliwości tutaj,to rentgen jest zupełnie niepotrzebny.Także nie ma wymagania dostosowania rentgena klatki piersiowej.Natomiast jeżeli mamy jakiekolwiek wątpliwości,jeżeli chodzi o diagnostykę różnicową, toten rentgen może być przydatny.Natomiast pamiętajmy, że rentgen wastmie jest najczęściej prawidłowy.To, że będziemy mieli wtrakcie napadu astmy na przykład rozdęcie,no też nam nie różnicujetego, czy to jest zakażenie wirusowe,obturacja przy zakażeniu wirusowym, czyteż coś innego.Także jest on zupełnie,niepotrzebny.Tym bardziej jeżeli pacjent odpowiadana leczenie.Wszystko wskazuje, że jest to,przy nawracaniu objawów, jeste-- sukces leczenia.To tutaj w-powstrzymałbym się zwykonywaniem rentgena klatki piersiowej.

Bardzo dziękuję.Teraz pytanie dotyczące szczepień, więc

skieruję je do pana doktora PawłaGrzesiowskiego.Tutaj jest pytanie odoszczepianie osób starszych.To jest pytanie zpoprzedniego tematu, czyli RSV i krztusiec.Czy w przypadku tychszczepionek powinniśmy je rozdzielić, zachować tendwutygodniowy odstęp, czy możemy,szczepić tego samego dnia?

No temat, kokadminstracji szczepionekakurat tych dwóch jest, jestprzedmiotem różnych dyskusji.Badania kliniczne przedrejestracyjne pokazały,że podanie równoczasowe tych dwóch szczepionekpowoduje nieco słabszą odpowiedź nawłaśnie antygeny krztuścowe, ale niema to przełożenia klinicznego.Tak dokładnie jest to sformułowane,czyli, czyli de facto jeżeli jestsytuacja kliniczna, która, skłanianas do decyzji na jednoczasowe podanie,to to robimy.To też dotyczy kobietw ciąży, prawda?Że jeżeli, kobieta wciąży zgłasza się późno i niema już tego czasu nadwa tygodnie, odstępu, to równieżdecydujemy o podaniu tego,jednoczasowo.

Natomiast, oczywiście, jeżeli mamymożliwość i mamy czas, to tedwie szczepionki można podać,oddzielnie, wykorzystując, inną szczepionkę dokokadminstracji, na przykład, podaćrównoczasowo szczepionkę przeciwko grypie, tak?Czy pneumokokom.Można tak zorganizować teszczepienia, żeby tych dwóch szczepionek zesobą nie łączyć, ale takjak mówię, zgodnie z HPL-emi to szczepionki, DTP,prawda?Znaczy DTPa tak naprawdę, jestto dwutygodniowe ostrzeżenie o-o-o konieczności zrobieniatej-tej-tego odstępu.Przy czym znaczenie klinicznetego zje-zjawiska jest, nie-nieznane bliżej,więc, więc nie możemy powiedzieć,że powiedzmy podanie tych dwóch szczepionekrazem, anihiluje efekty,immunologiczne.Tak nie jest.

Ja poprę pana, pa-pana doktora,zwłaszcza że jeśli chodzi o krztusiec,my-my mamy przecież korelat odporności,więc co to tam wy-wychodzi wprzeciwciałach, to nie ma- Nowłaśnie.-przełożenia na-na-na klinikę.

A proszę też zwrócić uwagęna to, że ma-- zawsze ponosimyryzyko, rozkładając na więcej wizyt,że pacjent nam na te kolejnewizyty nie przyjdzie.Tak.Proszę państwa, ja opiekuję siężoną, moimi dziewięćdziesięcioletnimi teściami, więc szczepienieosoby dziewięćdziesięcioletniej to oznacza wpraktyce, że ktoś z nas musiwziąć wolne, jechać, zawieźć, wszystkoumówić.Więc to jest tak duża

logistyka, że proszę państwa, naprawdę to-te-tewątpliwości ewentualne, które można miećprzy kokadminstracji, naprawdę bledną wobec tego.Tak, aczkolwiek trzeba mieć tutajszacunek dla HPL-u i pamiętać, żepodanie równoczasowe jest off-label, tak?Jeżeli chodzi o szczepionkę,DTPa, więc-więc to-to trzeba wziąć poduwagę, bo pamiętamy, że pacjencisą, bardzo też wnikliwi iczytają HPL-e i mogą natrafićna te informacje- Oj tak.-więc my musimy to powiedzieć,prawda?Że takie szczepienie jest realizowanemimo tych zastrzeżeń HPL-owych.

A czy powinniśmy taką informacjęzawrzeć w dokumentacji medycznej?Zawsze.To już, - I też--myślę, że tutaj wszyscy jednogłośnie powiemy,że każda decyzja off-label jest,musi być uzgodniona z pacjentemi wpisana do dokumentacji.Dlatego że to jest decyzja.To nie jest, bylejakie działanie, tylko to jest pewnadecyzja.My świadomie postępujemy inaczej, niżbrzmi dokument rejestracyjny i musimy zato wziąć odpowiedzialność.Zdanie na przykład, że pacjentwyraża zgodę- Tak.-został poinformowany- Został poinformowany.-będzie wystarczające.Dokładnie.

Nie chodzi o zgodę napiśmie, nie chodzi o jakieś wyszukane-Usta.-wyszukane procedury.Po prostu należy o tympowiedzieć, że proszę się nie zdziwić,bo pani, pan może przeczytać,że w opisie tej szczepionki jestprzerwa.My jednak na podstawie doświadczeńklinicznych decydujemy podać te szczepionki jednoczasowo.Nie jest to szkodliwe, niejest to związane z jakimiś nasilonymidziałaniami niepożądanymi, i stąd,taka jest nasza decyzja.

Bardzo dziękuję za odpowiedź.Skończył nam się czas,ale jeszcze ostatnie pytanie do panadoktora Pawła Grzesiowskiego odnośnie szczepień.Czy jeśli kobieta w ciążyszczepiła się, DTPa mniej niżdziesięć lat temu, to czypowinna się zaszczepić dodatkowo w ciąży,żeby dać więcej przeciwciał dziecku?Czy wystarczy się trzymać szczepieniadzies-- co dziesięć lat?

Tu odpowiedź jest krótka iprosta.Tak.W każdej ciąży szczepimy,nawet jeżeli ciąże nastąpią, nie wiem,rok po roku.Ale w tym samym rokumoże być styczeń, luty.[śmiech] Tak, więc, jaknajbardziej każda ciąża ma być,w ten sam sposób traktowana.Czyli podajemy między dwudziestym siódmyma trzydziestym, szóstym tygodniem ciąży,jedną dawkę szczepionki DTPa.

To jest bardzo częste pytanieod pacjentów- Mhm.-i dlatego myślę, że czasami-Super.-budzi jakieś nasze wątpliwości, aleoczywiście jasne.To są w programie szczepieńpan, pan doktor wpisał.Ja nie wiem- To jestw PSO, ale- Natomiast- Zachęcam państwado lektury- Przeczytania tego.[śmiech] -aktualnego kalendarza szczepień.Szykujemy nową wersję na dwatysiące dwudziesty siódmy rok.Ona się ukaże pewnie wciągu dwóch miesięcy.Jeszcze będzie tam więcej takichwłaśnie praktycznych, klinicznych wskazówek dla państwa.Także polecam ten dokument.To się nazywa, PSO,czyli Program Szczepień Ochronnych na,dwa tysiące dwadzieścia siedem.

I tym zakończymy nasz paneldyskusyjny.Bardzo dziękuję państwu za zadanepytania.Bardzo dziękuję naszym ekspertom ido zobaczenia po przerwie.

[muzyka z trailersa] Czy wiesz, co dziejesię w twoich jelitach, kiedy działaszna piątym biegu?Wszystko dookoła potrafi wywołać dużychaos, który zaburza mikrobiotę i równowagęorganizmu.Wtedy wzywamy sprawdzony skład.Probiotyk wieloszczepowy CDS 22 Formula.Najwyższa dawka żywych kultur bakteriiz ośmiu szczepów.Wspiera odbudowę i równowagę mikrobiotyjelit.CDS 22 Formula trafia wsedno.