Szczepienia w POZ: najczęstsze pytania i wątpliwości lekarzy praktyków

[muzyka intro] Witam ponownie.Proszę państwa, szczepienia w POZnajczęstsze pytania i wątpliwości lekarzy praktyków.Ten tytuł obiecuje listę pytańi odpowiedzi, ale taki wykład jużkilka dla państwa miałem iwiem, jak to, to działa.Słuchacz zapamiętuje trzy odpowiedzi zdwudziestu, a potem jest problem ztymi, z tymi pozostałymi.

Dlatego dzisiaj spróbuję czegoś innego.Pokażę, że pytania sobie, którezadajemy sobie przy kwalifikacji, dzielą sięna trzy rodzaje i każdema inne źródło odpowiedzi.A większość naszych problemów, wątpliwościw codziennym takim w pracy bierzesię z mylenia tych, tych,tych, tych, tych, tych porządków.

Proszę państwa, konflikt interesów, chociażto jest wykład niesponsorowany jasno powiem,ale ja szczepieniami zajmuję sięsporo, więc, miałem też wykładyna ten temat sponsorowane.

Czego państwo się, się dowiecie?Jak powiedziałem cztery punkty.Natomiast jeden cel praktyczny.Nie chcę, żebyście państwo wyszlipo tym wykładzie z, z poczuciem,że wiedzą wszystko, bo tojest nierealne.Chcę, żeby w poniedziałek, nodzisiaj mamy-- no może nawet wpiątek.Dzisiaj mamy czwartek, w piątekalbo w poniedziałek odroczyliście państwo jednomniej dziecko ze szczepień bezjak się, jak się, jak się--jak mam nadzieję, bez uzasadnionegopowodu.Czyli chciałbym, żebyście państwo rzadziej,zadzie-rzadziej odraczali, będąc pewnym, że robicie,robicie dobrze.

No i wyobraźmy sobie takąsytuację z życia.Oczywiście przykład hipotetyczny mamy ranodziecko piętnaście miesięcy, książeczka z lukami,dlatego że rodzice właśnie wróciliz Anglii czy z Niemiec, prawda?Nie wszystko tam jest pisanedziecku.Odczynnik ma katar, ale gorączkinie ma.Mama jeszcze karmi go piersią.Mama za to ma mnóstwopytań z internetu i prosi, żebynie dawać w razie szczepieńwszystkiego naraz.Mamy dziewięć, dziewięć minut.

I teraz pytanie ile możemyz tych wątpliwości rozstrzygnąć w ciągutych dziewięciu minut, czyli natej jednej, jednej wizycie?I proszę zwrócić uwagę, że,ym, te problemy można podzielić tak,jak państwu już z góry

zapowiedziałem, na trzy różne źródła odpowiedzi.Pierwsze pytanie to jest oregułę.Na przykład czy zaczynać od--schemat od nowa.Tam mamy wątpliwości co do,co do wykonanych szczepień, jaki odstępmiędzy dawkami.I tutaj, proszę państwa, źródłem,odpowiedzi będzie PSO, będzie-- będącharakterystyki produktu leczniczego i będątakie ogólne zalecenia szczepień.No chyba najbardziej popularne wPolsce to są zalecenia a-a-ACIPowskie itaki błąd, który popełniamy często,to szukanie odpowiedzi w intuicji zamiastw takiej po prostu tabelce.

Kolejna sprawa to pytanie oryzyko czy szczepić przy katarze?Co z karmieniem piersią?I tutaj, proszę państwa, kłaniasię coś, co się nazywa, ym,górnolotnie bilans korzyści i ryzyka.I typowy błąd, który popełniamygeneralnie w-- prawie wszyscy, to jestto, że skupiamy się naryzyku podaniu, podania, a nie bierzemyw tym bilansie tej-- tegodrugiego elementu, czyli ryzyka odroczenia.To, że dziecko nie będziechronione.Proszę zwrócić uwagę, że myszczepimy nie dla szczepienia samego wsobie, tylko po to szczepimy,żeby dziecko było chronione i żebydziecko na tą daną chorobę,na przykład odrę czy, czy, czypowiedzmy zakażenie pneumokokowe nie zachorowało.

I wreszcie, proszę państwa, trzeciagrupa pytań.Pytania o odpowiedzialność.Co się stanie, jeśli wystąpiNOP?Co wpisać w dokumentację, jeślirodzic powie, że, że odmawia?I proszę państwa, to sąpre-- kwestie prawne.I takim błędem, który częstosię popełnia, to się-- to jestto, że szuka się odpowiedzimedycznej na pytanie, które ma charakterprawny.Stąd, jak wspomniałem, większość państwawątpliwości i problemów bierze się niez braku wiedzy, tylko zmylenia tych, tych, tych, tych, tychporządków.

Proszę państwa, dlaczego odraczamy częściej,niż wynika to z wskazań medycznych?Dlatego że ta szkoda zodroczenia jest po prostu niewidoczna, rozproszonaw czasie.Nikt nikomu jej nie przypisze,nie ma jej w dokumentacji.Natomiast szkoda z podania, jeślidojdzie do rozwoju NOPu, no tojest widoczna, jest natychmiastowa, jestimienna, bo lekarz tu się wdokumentacji wpisał.I uwaga!Wszyscy się gdzieś tam ztyłu głowy, może nie wszyscy, aleczęść z nas boi, żemoże będą jakieś postępowania albo chociażmówiąc ogólnie nieprzyjemności.

I proszę państwa, proszę zwrócićuwagę, że z punktu widzenia klinikiodroczenie nie jest pra-pra-brakiem decyzji,jest decyzją kliniczną, że dajemy topóźniej.No a skoro to jestdecyzja, to wymaga wpisania uzasadnienia wdokumentacji.

I proszę państwa, i jazwrócę uwagę, że sama wiedza niezmienia naszego zachowania.Zmienia je dopiero nazwanie ijakby sprecyzowanie tej asymetrii, którą, którąproszę państwa, często popełniamy.I teraz takie minimum immunologii,

które będzie tłumaczyło większość kwestii, kwestiipraktycznych.To, co widzicie państwo, tojest taki schematyczny rysunek.To nie jest z żadnychbadań.To jest to, co siędzieje z poziomem przeciwciał.To też jest uproszczenie, bonie tylko odporność typu humoralnego maznaczenie, co się dzieje pokontakcie z antygenem wyobraźmy sobie poszczepionce.

Proszę państwa, po pierwszej dawcemamy taki niewielny, niewielki, powolny wzrost.To jest pierwsza rzecz.A co się dzieje podawce przypominającej?Mamy to wielkie odbicie.Nie dość, że szybkie, tojeszcze silne.Różnica między tak zwaną odpowiedziąpierwotną od odpowiedzią wtórną.

Cała istota szczepień polega natym, żeby zmienić tą odpowiedź pierwotną,która jest słaba, wolna, nieskutecznamówiąc w praktyce na odpowiedź typuwtórnego, która proszę państwa, jestsilna, szybka i co?I zmienia zupełnie układ siłmiędzy drobnoustrojem pato-pato-patologicznym a naszym organizmemna korzyść organizmu.No to po to właśnie,proszę państwa, po to, po, poto, po to szczepimy.

I teraz pięć reguł, którewynikają z tego krótkiego Krótkiego schematu.

Każda podana dawka się liczy.Proszę zwrócić uwagę ja sięcofnę, przepraszam, o w tą stronę.No co?Proszę zwrócić uwagę, że pokontakcie z pierwszej, z pierwszą dawkąjuż powstają pewnie centra rozrodczelimfocytów.To, to, to w tychwęzłach chłonnych okolicznych do miejsca podaniaszczepionki jest i to niezniknie proszę państwa.Także każda dawka podana sięliczy.Nigdy nie zaczynamy schematu szczepieńod nowa, uzupełniamy tylko brakujące dawki.

Kolejna sprawa to jest to,że zbyt długi odstęp nie szkodzi.Oczywiście.My, proszę państwa, staramy siętą ochronę zapewnić możliwie szybko, więcteż nie dochodzi-- jest tojakiś kompromis między, między tym, cowymaga układ odpornościowy, a to,co wymaga ochrona, tym, co wymagaochrona.Ale generalnie nie szkodzi zbytdługi odstęp między szczepieniami.Przeciwnie, skrócenie maksymalnie dopuszczalne przyjętocztery dni, choć oczywiście jest toteż takie trochę, trochę, trochę,trochę uproszczenie.

Kolejna sprawa to stosowanie dwóchszczepionek żywych na raz.Proszę państwa albo razem, alboodstęp czterech tygodni.Dlaczego?

Z bardzo prozaicznego powodu.Podanie żywej szczepionki wyzwala różnerodzaje odpowiedzi, nie tylko wytwarzanie przeciwciałczy limfocytów cytotoksycznych, również prowokujeodpowiedź interferonową.Interferon to jest odpowiedź nieswoista,może lepiej powiem swoista grupowo, bardzosilnie o silnym działaniu przeciwwirusowym.Jakim?No właśnie grupowym na różnewirusy.Więc jak my zaszczepimy kogośżywą szczepionką, to przez jakiś czasbędzie chroniony, w tym przedkolejną dawką szczepionki po prostu dziękiinterferonowi, który pod wpływem, podwpływem stymulacji tą pierwszą dawką powstanie.

Kolejna sprawa, proszę państwa, to,że liczba dawek zależy od dzieci,od wieku, a schemat odwieku rozpoczęcia.I to jest bardzo ważnareguła, którą również warto zapamiętać.W związku z czym jestpewnym paradoksem, że im starsze dziecko,tym zwykle mniej dawek.Tak świetnym przykładem są pneumokoki,prawda?Schemat trzy plus jeden, dwaplus jeden.A jak ktoś ma dwalata skończone to w zasadzie jednądawkę wystarczy i też, iteż, i też, też, też jestdobrze.

I wreszcie na to zwracamuwagę taką z punktu widzenia prawnego,że odroczenie szczepienia jest decyzjąi wymaga uzasadnienia.Nie patrzmy tylko na tenjeden element bilansu korzyści, korzyści iryzyka, czyli na to, żepowiedzmy, boimy się działań niepożądanych, aleteż pamiętajmy, że odroczenie szczepieniawiąże się z ryzykiem zachorowania, narażeniana przykład na odrę czyte zakażenia, na przykład meningokokowe.

Proszę państwa, ta tabela macztery pola i trzy z nichzawierają to samo słowo dowolny,odstęp dowolny.Czyli łatwiej zapamiętać wyjątek niżregułę.Proszę państwa, wyjątek jest takidwie szczepionki żywe albo razem, albow odstępie co najmniej czterechtygodni, natomiast wszystko inne dowolnie, dowolnie,proszę państwa, czyli jeden dzieńodstępu, trzy dni odstępu, tydzień odstępu,miesiąc odstępu też jest, teżjest, też jest dobrze.

Nigdy nie zaczynamy schematu odnowa.To już powiedziałem.Dłuższa przerwa niż zalecana niewymaga rozpoczynania schematu od początku aniżadnych dodatkowych dawek.Oczywiście są wyjątki, zaraz onich powiem.Jednak jest niekorzystna, bo opóźniauzyskanie pełnej ochrony.Także my dążymy do jaknajszybszego uzupełnienia.Skracamy odstępy do minimalnych iwykorzystujemy w miarę możliwości szczepionki wysoceskojarzone, bo to nam zmniejszaliczbę iniekcji, zmniejsza nam liczbę wizyt,co dla pacjenta ma, maogromne znaczenie.Także na pytanie, czy zaczynaćod nowa nie ma zawsze jest,proszę państwa, odpowiedź nie.

A powiedziałem, że są wyjątki.No szczepionka podana za wcześnie,czyli no to wtedy nie liczymyjej.Przeszczep szpiku to jest takireset układu odpornościowego, więc zaczynamy zupełnieod początku.I wreszcie, jeżeli w chwilipodania szczepionki pacjent był w ciężkichzaburzeń odporności.Oczywiście mam na myśli szczepionkizabite, bo żywych takim pacjentowi podać,podać nie wolno.Wtedy też uważamy, że pewnienie zadziało, można, można powtórzyć.

I powiedziałem, że liczba dawekzależy od wieku, a schemat odwieku rozpoczęcia.Proszę państwa, ta reguła wydajesię oczywista, a jest źródłem najczęstszegobłędu w uzupełnianiu.Liczymy brakujące dawki, zanim ustalimyschemat.No weźmy, proszę państwa, przykład.To jest autentyczny z gabinetu.Wcześniak, którego obowiązuje schemat czterodawkowyprzeciwko WZW B otrzymał jedną dawkęw pierwszej dobie życia.Dziś ma sześć miesięcy.Należne są cztery dawki, więctrzeba podać nie dwie, tylko trzy,tylko trzy.No bo on zaczął jakowcześniak schemat czterodawkowy, czyli wiek rozpoczęciaprzesądził o schemacie czterodawkowym itym samym liczbie, liczbie dawek.Czyli najpierw ustalamy schemat, apotem odejmujemy, co zostało zrobione iile trzeba jeszcze podać.I to jest właściwie cała

reguła.Proszę państwa, czy jest możliweprzeładowanie?Czasami te nasze analogie, któreprzy-przy-przy, które przyjmujemy z życia codziennego,no nie są właściwe, jeślichodzi o układ odpornościowy.To zdjęcie długo go szukałem,proszę państwa, w internecie, aż znalazłem.Można przeciążyć osiołka, można przeciążyćsamochód, można przeciążyć windę.Byłem ostatnio na wczasach proszępaństwa, czterech Niemców z walizkami wsiadłodo windy.Nie żeby się lina urwała,ale winda się zepsuła.Było, że rzeczywiście, jak tampiszą, że trzysta kilo można maksymalniewprowadzać, to widocznie okazało sięprawdą.

Natomiast jeśli chodzi o układodpornościowy, proszę państwa, to przeciążenie układuodpornościowego nie istnieje, a wkażdym razie, w każdym razie taTe obciążenie antygenowe, które zeszczepieniami się wiąże, ma się nijakdo tego obciążenia, którym stależyjąc, proszę państwa, w świecie pełnymdrobnoustrojów jesteśmy pod-poddawani.Nasz przewód pokarmowy jest pełen,różnego rodzaju drobnoustrojów, większość mamnadzieję korzystnych.Powietrze, którym oddychamy ma zarodnikipleśni, drobnoustroje, wirusy, nie wiadomo cojeszcze.I nasza, nasza skóra jestteż skolonizowana.I proszę państwa, nasz układ,układ odpornościowy dzielnie sobie z tymradzi.Te miliony antygenów w porównaniuz tymi kilkudziesięcioma, niech będzie nawetkilkuset antygenami podawanymi w szczepieniach,niech będzie nawet kilka tysięcy.To jest, proszę państwa, bardzo,bardzo niewiele.

W związku z czym rozdzielanieszczepionek uzasadnione tym, żeby mniej obciążyć,to jest takie obcinanie pieskowiogonka po kawałku, żeby go mniejbolało, bo jest tyle samoukłuć, a więcej wizyt i więcejbez ochron.Dodam, że proszę państwa, badania,które ba-bardzo poważnie były zaprojektowane ibadały mianowicie stres dziecka wczasie szczepienia poprzez oznaczanie stężenia,hormonów, hormonów stresu, czyli, czylikortyzolu, wykazały, że dziecko jest maksymalniezestresowane przy pierwszym szczepieniu.Proszę sobie to wyobrazić.Czyli mówiąc krótko, dziecku zpunktu widzenia stresu jest wszystko jedno,czy jest szczepione raz, czypięć razy, bo to jest wszystkojedno.Natomiast każda wizyta dokłada tenstres, czyli to, na czym powinniśmysię skupić, to na tym,żeby zminimalizować liczbę wizyt, które powiem,dodam, że dla rodziców również,a nawet dla całej rodziny, boi babcia nieraz bierze wnich udział, są właśnie bardzo stresujące,a na pewno logistycznie kłopotliwe.Że to dziecko trzeba przywieźći tak dalej, ma być zdroweczy prawie zdrowe i takdalej, i tak dalej.Także to są argumenty zatym, żeby, proszę państwa, tych, tych

wizyt tak, tak nie rozkładać.To są, proszę państwa, slajdyamerykańskie.Proszę zobaczyć, tu mamy dwatysiące trzynasty rok, jeśli dobrze widzę.Amerykańskie dziecko aż tak bardzood polskiego się nie różni.

Może na jednej wizycie dostać,proszę państwa, trzy, cztery, osiem szczepionek.A uwaga tu zmieniły sięczasy.Mamy rok dwa tysiące dwudziestypiąty, również dziecko amerykańskie, tylko trochętakie może nieco ciemniejsze.I proszę zobaczyć, ile szczepionekmoże dostać.Dziewięć.Liczba szczepionek się zwiększyła, więcnasze dziecko polskie jak dostanie trzyczy cztery też się nicnie stanie.

Proszę zwrócić uwagę, że jeżelimówimy o koadministracji szczepionek, to raczejwarto znać wyjątki, albo ogólnareguła jest taka, że możemy wszystkogeneralnie ze sobą łączyć.Jeśli macie wątpliwości, sprawdźcie państwoprogram szczepień na przykład w WielkiejBrytanii, gdzie na jednej wizyciepodaje się szczepionkę sześć w jednym,podaje się szczepionkę przeciwko pneumokokom,meningokokom i jeszcze, jeszcze, jeszcze cośtam więcej.I proszę państwa, nic siędziecku, nic się dziecku nie dzieje.

Jakie są wyjątki?One to nie dotyczą dzieci,no chyba że mówimy o grupachryzyka.Chodzi o szczepionki przeciwkopneumokokom polisacharydowe i skoniugowane.Ich razem nie podajemy.Ta-- ten wyjątek staje sięcoraz mniej aktualny, ponieważ jak wieciepaństwo, szczepionki polisacharydowe są wycofywane.Od trzydziestego pierwszego lipca firma,która wytwarzała szczepionkę pneu-pneu-pneu-pneumowax dwadzieścia trzypowiedziała, że już nie będziejej wytwarzała, w związku z czymproblem tej, tej, te-tego wyjątkuod koadministracji pewnie niedługo nie będzie.

Podobnie z drugim wyjątkiem.Proszę zwrócić uwagę, że jedynymwyjątkiem i to mówimy o szczel--szczególnej populacji pacjentów z zaburzonąodpornością, kon-konkretnie z asplenią, żeby niepodawać, łącznie szczepionki przeciwkomeningokokom menaktry tylko tej, bo onajest sprzężona z toksoidem błoniczym,a inne mają inne nośniki.I uwaga i szczepionki przeciwkopneumokokom skoniugowanej naraz tylko w odstępieczterech tygodni.Natomiast szczepionki Menveo, proszę państwa,Menquadfi możemy podawać i nie matutaj żadnego problemu nawet tympacjentom z-z-z asplenią.

Wreszcie, proszę państwa, może bardziejcoś przyjazne i ten wyjątek wartozapamiętać.To jest doustna, żywa szczepionkaprzeciwko cholerze i doustna żywa szczepionkaprzeciwko durowi brzusznemu.Ten charakter żywy szczepionek podkreślam.Powinniśmy pro-proszę państwa, odstęp ośmiugodzin.Najpierw cholera, potem, potem durbrzuszny.A poza tymi sytuacjami czymożna razem?Odpowiedź brzmi tak.

A teraz, proszę państwa, trzynaściepozycji, wszystkie z tego samego dokumentu,wszystkie są te same.Nie omawiam ich po kolei,bo nie o to chodzi.Proszę tylko przebiec wzrokiem i

znaleźć to, co państwa dotyczy wostatnim miesiącu, do czego państwosię zastosowali.Zazwyczaj ja znajduję dwie, najczęściejw polskiej praktyce to jest tak:łagodna infekcja bez gorączki, antybiotykoterapiai rekonwalescencja po infekcji.

I taka wyróżniona pozycja,proszę państwa, dotyczy karmienia piersią,prawda?To pytanie wraca ciągle wkonsultacjach eksperckich, no bo rzeczywiście wpokarmie kobiecym są przeciwciała, alepodkreślę one się nie wchłaniają, onechronią przewód pokarmowy.Stąd na przykład dzieci karmione,mlekiem matki mają mniejsze ryzykobiegunek, w tym biegunki rotawirusowej.Ale to nie są przeciwciała,które się wchłoną, wejdą do, powiedzmy,krążenia ogólnego i nam przeszkodząw szczepieniach.Nic z tego.W związku z czym karmieniepiersią nie jest jakimkolwiek przeciwwskazaniem do,do, do szczepień.

I proszę państwa, dla kontrastuprawdziwe przeciwwskazania to jest bardzo krótkalista.Ta stałe to będzie reakcjaanafilaktyczna po czym?Po poprzedniej dawce, a żebyto wiedzieć, to najpierw tą pierwsządawkę podać.Proszę państwa, ona wytłumia składnikszczepionki, choć wszyscy to czytamy, tow praktyce powiem państwu, żebardzo trudno, żeby pacjent powiedział, żema anafilaksję na dany składnikszczepionki.To w praktyce się poprostu zwyczajnie nie zdarza, ale zobowiązku wymieniam to jako oczywisteprzeciwwskazanie stałe.

Znacznie częściej mamy do czynieniaz przeciwwskazaniami czasowymi.W praktyce to taka cięższachoroba, powiedzmy z gorączką.Jeżeli choroba ma charakter samoograniczający,a tak za-- a tak ma,no to możemy przecież tentydzień czy dwa tygodnie poczekać.Nie róbmy z tego problemu.Zwłaszcza że głównym uzasadnieniem dla,dla odroczenia szczepienia w takim przypadkujest to, że byłoby namtrudno stwierdzić, które dzie-- które, któreobjawy to jest, to jestobjawy chorobowe, a które mo-można wiązaćze, ze szczepieniem.

Podobnie w przypadku populacji dorosłejuważa się, że zaostrzenie przyległego chorobu--procesu chorobowego też jest, ym,z tego samego powodu przeciwwskazaniem.Ale pamiętamy niedawną jeszcze pandemięCOVID19, gdzie zagrożenie przez COVID byłotak duże, że nieważne, czypacjent na przykład reumatologiczny miał zaostrzenieprzy szczepie-- procesu chorobowego,czy nie, czekanie byłoby ryzykiem, żeon się tym SARS-CoV-2 zarazi,ciężko zachoruje.I wówczas, proszę państwa, wszystkoto inne nie ma takiego, takiegoznaczenia.

I wreszcie proszę zwrócić uwagę,że najczęstsze ograniczenia dotyczące szczepień dotycząwybranych szczepionek.No chociażby, - Przykład obniżonejodporności.Jeżeli ktoś jest zakażony HIV,powiedzmy żyje z HIV i marzeczywiście obniżoną odporność albo mawrodzony SCID, czyli też ciężki niedobórodporności, to to jest, proszępaństwa, przeciwwskazanie bezwzględne do szczepionek żywychbez dyskusji.Ale to jest wskazanie jednocześniedo ochrony przed tym, przed-przeciwko czemupacjentów ochronić możemy, czyli właściwiewskazanie do szczepionek, do szczepionek inaktywanych,które zaszkodzić nie mogą, możei słabiej pacjent na-na nie zareaguje,ale w jego sytuacji klinicznej,zdrowotnej lepsza jest jakakolwiek odporność niż,niż żadna.Które sytuacje naprawdę wymagają w-namysłu?

Kiedy to szczepienie wiąże sięz wyższym nieco ryzykiem?Proszę państwa, immunosupresja i chorobyautoimmunizacyjne.Tutaj szczepionki nieżywe podajemy żywe,indywidualnie, ewentualnie nawet podajemy więcej, bow przypadku immunosupresji czasami schematydwu dawek, schematy są powiedzmy dzieciw immunosupresji trzy plus jedenzamiast dwa plus jeden.Czy powiedzmy w przypadku meningokokówACWY pacjenci w immunosupresji mogą dostaćdwa, dwa, dwa, dwie dawki,natomiast pacjenci zdrowi wystarczy wówczas jednadawka.

Ciąża.W ciąży dokładnie taka samasytuacja.Żywych szczepionek nie podajemy.Zalecane nawet są zalecane zgodniez nazwą przeciwko grypie, przeciwko RSV,przeciwko tężcowi, błonicy i krztuścowi.No i oczywiście poekspozycyjne przeciwkotężcowi w razie ekspozycji czy przeciwko,przeciwko wściekliźnie.

Ciężka reakcja po poprzedniej dawce.Proszę państwa, to jest istotne,czy to była anafilaksja prawdziwa, czylico najmniej z dwóch układówobjawy, czy odczyn miejscowy, bo konsekwencjesą zupełnie różne.Dla wyjaśnienia odczyn miejscowy, nawetciężki, nie stanowi przeciwwskazania do szczepieniakolej-kolejną dawką tej samej szczepionki.Nawet jeżeli macie państwo opory.Ja mówię o tych rzeczach,które zostały naukowo stwierdzone, a nieto, co emocje nam, nammówią.Zwłaszcza że badania wykazały, żereakcja na drugą dawkę zazwyczaj jestłagodniejsza niż, niż na pierwszą.

Proszę państwa, jeśli chodzi owcześniactwo, małą masę urodzeniową, mogą byćinne schematy.No świetny przykład to jestWZW B, gdzie dajemy schemat czterodawkowy,a nie, a nie trzydawkowy.

Proszę państwa, braki w dokumentacji.Co wolno, a czego, aczego, czego, czego, czego się boimy?Proszę państwa, od razu powiem,że są wyjątki.Na przykład szczepienie przeciwko grypiezwykle nie jest udokumentowane i teżjestem przeciwnikiem, żeby wpisywać godo książeczki szczepień, bo tamtego miejscanie mamy aż tyle.Jest to ograniczone, a coroku szczepienie powinno być powtarzane, więcnie musimy nawet to istotnietego bardzo pamiętać.

Pamiętajmy, że brak dokumentacji niejest przeszkodą prawną do szczepienia, tylkoprzesłanką do oceny bilansu.Jak postą-postąpić, postąpić praktycznie przybraku dokumentacji?Proszę państwa, jeśli mamy, mówimyo WZW B, no to pełenschemat, czyli trzy dawki wzdecydowanej większości przypadków, ponieważ nie stwierdzononegatywnych skutków jakichkolwiek dodatkowych dawek.Jeżeli pacjent nawet był szczepiony,to nic się po prostu niestanie.Jeśli chodzi o błonicę itężec, uzupełniamy schemat trzydawkowy.Oczywiście w przypadku jeśli pacjentbył szczepiony, a myśmy go itak zaszczepili, jest nieco większeryzyko odczynów miejscowych, ale korzyść przeważa.I proszę zwrócić uwagę, najlepszymtego dowodem jest to, jakie sązalecenia szczepienia przeciwko tężcowi, błonicy,krztuścowi w ciąży, w każdej ciąży,nawet jeżeli te ciąże sąco roku.A jak się ktoś uprze,to może i dwa razy wroku, bo w styczniu naprzykład i poród i w grudniuto też jest potencjalnie, potencjalniemożliwe.Czyli nawet taka kobieta byłabydwa razy w roku przeciwko tężcowi,błonicy, krztuścowi szczepiona.Proszę państwa, Hib, ponieważ epidemiologia

zakażeń wywołanych przez Haemophilus influenzae bwskazuje, że chorują właściwie dzieciw pierwszych latach życia, a późniejnie, no to szczepień popiątym roku życia się po prostunie uzupełnia.

Jeśli chodzi o odrę, świnkę,różyczkę świetne szczepienie.Dwie dawki chronią nas przezcałe życie przeciwko odrze, przeciwko różyczcepo prostu uzupełniamy, jeżeli mamywątpliwości.To jest szczepionka żywa.Nic się nie stanie, jeślipacjent ma przeciwciała, bo chorował czybył szczepiony.Po prostu one zwiążą tąnową dawkę.Nic się po prostu niestanie.

Jeśli chodzi o krztusiec, najprościejoszacować liczbę dawek na podstawie wiekui wywiadu.I pamiętajmy, że to teżwarto zapamiętać, że alternatywą dla oznaczaniaprzeciwciał, które my, te serologiepo prostu kochamy, jest zwykle poprostu zaszczepienie.Często nie mamy korelatu proszępaństwa, koszt takiego oznaczenia jest bardzowysoki, a czasami w ogóle

testów dedykowanych szczepieniu nie ma Powiemjuż, o co chodzi.No takim przykładem, który, który,który, który, który przychodzi mi pierwszyna myśl, to jest ciężarna,która zgłosiła się do mnie popiętnastej dawce szczepionki przeciwko różyczce.Nie mylę się po piętnastej.O co chodzi?Po każdej z tych dawekpani miała problem z zajściem wciążę.Była pod opieką położnika ipołożnik kazał jej robić szczepienie, poczym, po czym robił, robił,oznaczał przeciwciała.Ich nie było, no topowtarzał.Skąd się wziął problem?Proszę państwa, jaki test używanodo oznaczenia przeciwciał przeciwko różyczce?Test, który służy do wykrywaniaróżyczki, czyli on jest inaczej wyskalowany,bo wiadomo, że poziom przeciwciałposzczepienny będzie znacznie niższy niż poziompochorobowy, w związku z czymtest pokazywał prawidłowo, że pani różyczkinie ma.Natomiast był błędnie interpretowany jakodowód, że szczepienie nie zadziałało ibyło uwaga piętnaście razy powtarzane.

Natomiast z badań wynika jasno,że jedna dawka szczepionki przeciwko różyczcedaje nam odporność do końcażycia i badanie serologiczne po jejpodaniu nie jest zupełnie potrzebne.Możemy tą szczepionkę powtórzyć, jeżelimamy jakiekolwiek wątpliwości, że na przykładbyła podana za szybko, czybyła źle przechowywana, czy, czy źlei w związku z czymmamy wątpliwość co do skuteczności szczepienia.Natomiast nie ma sensu podawaći badać tych przeciwciał, zwłaszcza testem,który do tego nie służy,tylko słu-- został wyprodukowany do zupełnieinnego celu.

Parę słów o dziecku szczepionymw innym systemie.Proszę państwa, die-- daw-dawka podanaza granicą liczy się tak samojak w Polsce.Różnice mogą dotyczyć liczby dawek,schematu.Co kraj są lokalne zaleceniawynikające z-z-z dostępności szczepionek, wynikające zlokalnej epidemiologii, wreszcie z pewnejtradycji systemu ochrony zdrowia.Także naszym celem nie jesttłumaczenie, jak nieraz ko-koledzy oczekują tłumaczeniaod najlepszego-- od-od tłumacza przysięgłegoksiążeczki zdrowia na polski.Nie, proszę państwa, policz dawkinależne w polskim schemacie, odejmij teudokumentowane za granicą i tow zupełności wystarczy.

Proszę państwa, rodzic prosi orozdzielenie szczepień.Co robić?No jasno powiedzieć, że niema uzasadnienia medycznego.O tym już mówiliśmy, ales-- ale lepsze jest szczepienie rozdzieloneniż, niż żadne.Natomiast najgorszą sytuacją jest poprostu odroczenie bezterminowe, bo w praktyceto nie jest rozdzielenie szczepień,tylko po prostu z nich, znich rezygnacja.O tym to właśnie mówiłem.I teraz, proszę państwa, kwalifikacja

do szczepienia.I znowu przez całe lata,mówiąc o kwalifikacji do szczepienia, skupialiśmysię na wykryciu przeciwwskazań.I proszę zwrócić uwagę, jakto zbacza nasz, naszą, że takpowiem, zbacza naszą decyzję.Sprawia, że podejmujemy decyzje błędnedlatego, że cały czas, jak wspominałem,kwalifikacja do szczepienia jest pewnymbilansem korzyści do ryzyka.Czyli z jednej strony bierzemypod uwagę ryzyko, ale musimy teżbrać pod uwagę korzyści, któreze szczepieniem się wiążą i któreszczepienie przynosi.Bo proszę wyobrazić sobie, żepacjent, który na przykład za półroku będzie, będzie leczony immunosupresyjnie,bo na przykład dostanie rytuksymab, złapieodrę, przeciwko której nie byłszczepiony, a mógł być zaszczepiony przedpodaniem tegoże ryt-ryt-rytuksymabu chociażby, prawda?No stracona, zmarnowana szansa, bolepiej nie szczepić.Proszę państwa, to nie jesttakie proste, jak mówi-- powiedziałem kwalifikacjado szczepienia polega na oceniebilansu korzyści do ryzyka, a niesamego ryzyka, bo bez tegopo prostu nie ma, nie mabilansu.

Dodam, że rutynowe oznaczanie CRPi jakiejkolwiek innej z nielicznymi wyjątkami,mam na myśli pacjentów poprzeszczepieniu komórek macierzystych, proszę państwa, niejest elementem kwalifikacji do szczepienia.Kolejna sprawa dokumentacja to jużjest typowe kwestie prawne, więc jepotraktuję po-pobieżnie.Proszę państwa, no niestety, uciążliwośćPIS-u wiem, że ten system elektronicznysię zacina, że jest bardzonie, nie, nieintuicyjny, nie, no nie,niedobrze działa.Ale ten argument, proszę państwa,niestety nas, nas nie, nie chroni.

Co robić, jeżeli pacjent odmawiaszczepienia?Zwłaszcza że są, proszę państwa,tacy już na stronach internetowych gotowe,prawda, wskazówki dla rodziców, którzynie chcą szczepić dzieci.Jak, jak zrobić?Proszę państwa, generalnie robimy wszystkobardzo ru-rutynowo.Im bardziej problematyczna sytuacja, tymwiększą rutynę za-za-zachowujemy.Co mam na myśli?Chodzi o to, że im,proszę państwa, te wizyty są przezrodziców bardzo dobrze wcześniej przygotowane,mają gotowe wzory oświadczeń, instrukcje postępowania,możecie państwo w internecie dotego zaglądnąć.A celem takiej wizyty taknaprawdę chodzi o wyłudzenie w cudzysłowie,no uzyskanie dokumentu, który, któryproszę państwa, to dziecko zwolni zeszczepień, chociaż tak naprawdę szczepień--przeciwwskazań do szczepień nie ma.Więc odpowiedzią nie jest odmowakontaktu, tylko rutyna.Czyli my zachowujemy się całkowiciestandardowo, tak jak w takiej sytuacji,niezależnie od tego, jakie poglądyro-ro-rodzice prezentują, czyli standardowa kwalifikacja, standardowadokumentacja, standardowy język.My nikogo nie zmuszamy, mypo prostu to wszystko piszemy.Czy dziecko jest zakwalifikowane doszczepienia, a z racji braku zgodyrodziców po prostu szczepienie jestniewykonane.

Jak proszę państwa, jakie, jakie,jakie są najczęstsze błędy i cozrobić po fakcie?Dawka podana zbyt wcześnie, czylizbyt poniżej tych czterech dni noto powtarzamy.Podano niepełną dawkę, powtarzamy.Niewłaściwe miejsce podania, powtarzamy.Podano dodatkę dodatkową nic nierobimy, proszę państwa, tylko też tegonie ukrywamy, dlatego że błądodnotowany, wyjaśniony, a błędy zawsze sięzda-zdarzać, zdarzają i zdarzać będąprzestaje być problemem prawnym.Natomiast błąd ukryty zaczyna nimbyć.Samo ukrycie błędu jest poprostu zagrożone odpowiednią karą.

I teraz, proszę państwa, dwanaściepytań i jedna odpowiedź.Ja już z braku czasunie będę wchodził w szczegóły.Proszę państwa, szczepimy dzisiaj dlatego,że nic z tych wymienionych tutajproblemów nie stanowi realnego przeciwwskazaniado szczepień.I myślę, że, że tonajważniejsza informacja z tego, z tegodzisiejszego wykładu.Dziękuję bardzo.