Kaszel poinfekcyjny: astma vs infekcja: różnicowanie i decyzje w POZ

Dzień dobry państwu.Bardzo dziękuję panu profesorowi Kucharowiza zaproszenie i zadanie mi tegotematu, który jak państwo widziciejest dosyć praktyczny.Jak mamy, się zorientować,czy nasz pacjent to jest pacjent,który jest w trakcie infekcji,czy ma kaszel poinfekcyjny, czy też,też ma astmę.Więc będę starał się państwuw ciągu najbliższych minut o tym,o tym opowiedzieć.

A postanowiłem to zrobić napodstawie scenariuszy, które tutaj przedstawiam.Dwa z nich dotyczą mniejszychdzieci, trzy nieco większych.Ale zacznijmy może od tych,maluchów.

Pierwszy, pierwsza sytuacjadotyczy ośmiomiesięcznego niemowlęcia z kaszlem, od--które ma katar.W badaniu przedmiotowym ce-cechyobturacji, niewielką duszność.Nie gorączkuje.A drugie z niemowląt makaszel, ale za to nie maobturacji, natomiast gorączkuje.Jak tutaj sobie radzić?

myślę, że, że jeżelipopatrzymy i, postaramy się,do tego odnieść w jakiśsposób nieco z oddalenia, to pierwszyz tych pacjentów, którzy, któryma gorączkę, chociaż nie maobturacji, to z pewnością mainfekcję wirusową i należy mu sięleczenie objawowe.O tym leczeniu będę dzisiajstosunkowo mało, mało mówił, ale otym państwo słyszeliście dzisiaj bardzo,bardzo wiele i pani profesor Klenckena początku mówiła o tymbardzo dużo, więc pozwolicie państwo, żeto, to opuszczę.

Natomiast jeżeli chodzi o tegopacjenta, u którego mamy cechy obturacji,a który nie gorączkuje,to pewnie też jest to infekcjawirusowa.Należy mu się również leczenieobjawowe.Przy czym warto jest pamiętać,że pierwsza obturacja nie wymaga diagnostyki,bo ta pierwsza obturacja jestczęsto, należy do obrazu,chorób infekcyjnych.

Pamiętamy, że, że u dziecito wirusy dominują i widzimy, żetutaj ponad dziewięćdziesiąt procent,to są patogeny wirusowe, natomiast bakteriezdarzają się stosunkowo rzadko, wzwiązku z czym tutaj sięganie poantybiotyke, po antybiotyki najczęściej niema, nie ma uzasadniego, uzasadnionego sensu.A jednocześnie pamiętajmy, że równieżta obturacja, z którą dosyć częstosię spotykamy, to jest sytuacja,która w dwóch trzecich, jeżeli mówimyo, o takiej statystyce infekcyjnej,dotyczy właśnie zmian, które nie mająnic wspólnego z astmą.Jedna trzecia pacjentów, u którychnawraca obturacja, to są pacjenci, uktórych w przyszłości będziemy rozpoznawaćastmę.

Powiedziałem, w przyszłości będziemy rozpoznawać,dlatego że często pada pytanie zestrony, pacjenta, a wzasadzie jego opiekunów, czy to jużjest astma, czy to dzieckozmierza w kierunku obturacji.Tutaj przypominam najczęstsze takie kryteria,które powstały dosyć dawno temu, którewskazują na to, które zdzieci są zagrożone w przyszłości wystąpieniemastmy.To nie jest rozpoznanie astmyw danym momencie, tylko wytypowanie tychdzieci, które są zagrożone wprzyszłości wystąpieniem astmy, a więc powyżejczterech epizodów obturacji na rok.W, w, i taobturacja musi mieć też odpowiedni, odpowiednikaliber.Jak również pewnych cechdodatkowych, a więc występowania w wywiadzieastmy u rodziców, wy-wyprysku atopowegou dziecka czy uczulenia na alergenywziewne.To wystarczy spełnienie jednego kryteriówi dwóch z trzech kryteriów, które

są tutaj po prawej stronieprzedstawione: obturacji bez infekcji, eozynofilii wekrwi i uczulenia na, napokarmy.

Oczywiście tych algorytmów rozpoznawania grupzagrożenia jest dużo więcej.Tym takim najbardziej, znanymjest indeks API, czyli ten, którypowstał, przez pa-- czyzostał sformułowany przez pana profesora CastroRodriguez.

Natomiast chciałbym, żebyśmy równieżpamiętali, że te wszystkie, tewszystkie algorytmy one są tylko,pomocne w tym, aby zidentyfikowaćwłaśnie dzieci z wysokim zagrożeniem,ryzykiem rozpoznania, astmy.One, jak państwo widzicie, wielokrotniepoprawiają, tą, tą możliwość.Zwiększają ryzyko, jeżeli spełnione sąte kryteria, spełniają ryzyko, zwiększają ryzyko,czy speł-- zwiększająprawdopodobieństwo tego, że będziemy ide-- prawidłowoidentyfikowali pacjentów.Indeks ujemny w dużej mierzerównież nam na to wskazuje, abytę grupę pacjentów wykluczyć.

Tych indeksów, tych różnych algorytmówjest bardzo wiele.I tutaj jest jedna zpublikacji, z-- pochodząca sprzed dziesięciulat, gdzie te wszystkie modelezebrano.Starano się sformułować tę uwagę,które, który z nich jest naj-najlepszy.No nie znaleziono tego uniwersalnego,modelu, chociaż to nie znaczy,że one wszystkie nie mająwartości.

Również, ta erasztucznej inteligencji, no prowadzi do tego,że staramy się te modelew jakiś sposób coraz bardziej,modyfikować.Coraz, są one coraz,coraz lepsze, ale nadal wydajesię, że ten podstawowy modelCastro Rodriguez naw-nadal jest bardzo, bardzo,nam użyteczny.Przechodząc do nieco starszych dzieci,

mamy tutaj dziecko z ostrym kaszlemw-- na, na pierwszej pozycji.Następne dwa przypadki dotyczą kasz-kaszluprzewlekłego i pozwolicie państwo, że sięodniosę na razie do tego,tego ostrego kaszlu, bo tutajmożemy mieć pytanie, czy tojest infekcja, czy to jest napadastmy, czy po prostu jednoi drugie.

Pamiętamy, że najczęstszą przyczynązaostrzeń w astmie, jest oczywiścieinfekcja wirusowa.I tutaj te infekcje górnychdróg oddechowych powodowane przez rinowirusy sątymi cz-- tymi powo-tympowodem najczęstszych zaostrzeń.Również rozwój wiedzy wskazuje namna to, że te banalne infekcjerinowirusowe, no potrafimy wtej chwili też troszeczkę rozróżniać izakażenia wirus-- rinowirusem typutrzeciego są specjalnie predysponowane do tego,aby indukować zaostrzenie astmy.Ale jednocześnie nie znaczy to,że jednorazowa obturacja oskrzeli musi oznaczaćrozpoznanie astmy.Może wskazywać, ale czekamy naciąg dalszy.

O tym za chwileczkę państwudokładniej będę mówił, dlatego że,chciałbym, żebyście państwo wjakiś sposób dobrze identyfi-identyfikowali pacjentów tych,u których podejrzewać róż-- lubrozpoznawać, astmę.A możemy to łatwo uczynićna podstawie standardów rozpoznawania i leczeniaastmy, które staramy się,żeby, w takim odstępie dwuletnimpowstawały.Najbliższe powinny powstać na wiosnęprzyszłego, przyszłego roku, gdzie będziemy aktualizowaći będzie trzecia edycja,standardów rozpoznawania i leczenia, leczenia astmy,gdzie w ramach, ym, towarzystwnaukowych, które w Polsce zajmująsię leczeniem chorób płuc ialergologią, żeby tłumaczyć to, co jestw tych dużych zaleceniach, pewnieznanych państwu pod tytułem GINA.I tutaj jest odpowiednirocznik, żeby tłumaczyć to na warunkipolskie dużo skromniejsze, ale odpowiadającenaszej tutaj lokalnej, lokalnej sytuacji.Eksperci z tych towarzystw, którepaństwo tutaj macie na slajdzie,starają się, ażeby ta-- tepytania, które nam się nasuwają,były odpowiednio, adresowane.I tutaj, ostatnie zaleceniato jest dwadzieścia parę pytań, naktóre staramy się w prostysposób odpowiedzieć.I ta odpowiedź jest przeznaczonadla wszystkich lekarzy, zarówno specjalistów, jaki lekarzy rodzinnych.I każdy aspekt,rozpoznawania i leczenia astmy tutaj, mamnadzieję, znajduje, znajduje,właściwe miejsce.

Kiedy powinniśmy zatem u dzieci,szczególnie tych dzieci młodszych, u którychmamy kłopoty, często zwłaściwą diagnostyką, rozpoznawać astmę?Oczywiście najpierw podejmujemy podejrzenie astmy,cz-- co związane jest z występowaniemobjawów, objawów obturacji oskrzeli, awięc na-napadowym, napadowym, napadową,napadowym świstem ustępującym po,po krótkodziałających beta-2 mimetykach,suchym, nieproduktywnym kaszlem,który ma nawrotowy, charakter.Okolicznością występo-występowania objawów —to jest niezwykle istotne — czyto występuje podczas infekcji drógoddechowych, czy też podczas aktywności fizycznej,czy też podczas ekspozycji naalergeny.To bardzo nam ułatwia identyfikowanieryzyka i w końcu współistnienia atopii,z którą, częstopacjenci jednoznacznie kojarzą, że pacjent musimieć uczulenie, aby występowała,astma.To wszystko składa się naobraz kliniczny astmy i mając takiobraz kliniczny mamy upoważnienie dotego, żeby rozpocząć leczenie wstępne, awięc sprawdzić, czy pacjent możetutaj, odpo-czy odpowiada na zastosowaneleczenie pod postacią, glikokortykosteroidówwziewnych w połączeniu z krótkodziałającymi beta-2mimetykami.To jest to leczenie epizodyczne.

Pamiętajmy również, że starajmy sięnie podawać samych, krótkodziałających beta-2mimetyków, takich jak salbutamol.Zawsze dołączajmy do tego glikokortykosteroidywziewne, ażeby nie wyrabiać w pacjentachnawyku, używania tych leków,które de facto mają działanie jedynie,objawowe.Tutaj chodzi o to, żebypacjenci później w przyszłości nie,nabywali tego złego, odruchuleczenia się tylko i wyłącznie objawowo,żeby tutaj część takiego leczeniaprzyczynowego, a więc przeciwzapalnego również jużna wstępie była, była,zaznaczona.

Jeżeli teraz mamy, takąsytuację, że paczen-pacjent otrzymał na okresdwóch, trzech miesięcy, leki,przeciwzapalne, a więc glikokortykosteroidy wziewnei epizodycznie, mogą byćprzyjmowane do tego krótkodziałające beta-2 mimetyki.Jeżeli ten pacjent dobrze odpowiadana takie leczenie, no to tutajmamy potwierdzenie rozpoznania astmy.Oczywiście jeżeli wykluczyliśmy wcześniej inne,objawy, ob-- inne przyczynyobjawów poza, poza astmą.

Jeżeli mówimy o kaszlu przewlekłym,to pamiętajmy o tym, że pokażdej infekcji wirusowej pacjenci wróżnym okresie pozbywają się tego, tegokaszlu.Kaszel przewlekły to jest tenkaszel powyżej czterech, czterech tygodnii po zwykłym zakażeniu wirusowym,ale też w zależności od tego,jaki to jest patogen.Tutaj mamy różny okres występowaniaobjawów.Zwykle około pięciu pacjentówten kaszel, niestety powyżej cztery--czterech tygodni ciągnie, ciągnieza sobą.

I tutaj znowu zachęcać będępaństwa do zapoznania się z takąpublikacją, która też jest pewnymtakim praktycznym wsk-- taką praktycznąwskazówką do postępowania w przypadkuprzewlekłego kaszlu.Dlatego że, ta lista,którą tutaj mamy i która jestdosyć długa, możemy jądosyć znacząco w tej naszej praktycecodziennie, codziennej ograniczyć, wiedząco tym, że te pierwsze czterypozycje, a więc nieswoisty kaszelpoinfekcyjny, zespół kaszlu z-z górnych drógoddechowych, astma i przewlekające siębakteryjne zapalenie oskrzeli to są te,jednostki chorobowe, które Wsied-- za-- pokrywają siedemdziesiąt pro-- siedemdziesiątpięć procent całego problemu.A więc tutaj w zasadzieto różnicowanie ogranicza się do tychczterech jednostek chorobowych i odpowiedne,odpowiednie postępowanie tutaj za chwileczkę państwubędę starał się, starał sięprzekazać.

Taki schemat postępowania, wprzypadku obecności przewlekłego kaszlu w tymopracowaniu staraliśmy się umieścić.I ma ono za-zadanie najpierwzróżnicowanie, który kaszel od samego początkuwydaje się być związany zpewną charakterystyczną dla niego jednostką chorobową,a więc ten taki kaszel,w którym istnieją pewne objawywskaźnikowe.I druga, druga część tego,tego drzewka diagnostycznego jest to kaszel,który jest albo suchy, albo,albo wigo-wilgotny.

Oczywiście państwo powiecie, że pacjencimają trudność z tym, aby właściwieten, ten kaszel zakwalifikować iniektóre reklamy nawet w telewizji ztym są związane.Natomiast oczywiście bardzo ułatwiają namtutaj telefony komórkowe.Nagrywanie tego kaszlu jest niezwykle,niezwykle cenne, a również coraz częściejpojawiają się narzędzia, które trochęrodzicom nawet ułatwiają identyfikowanie kaszlu.Przy czym należy tutaj wspomniećjedną niezwykle istotną rzecz, że żadnana razie z tych aplikacjinie jest jeszcze w pełni,w pełni uznana za,odpowiednio swoistą, specyficzną.I tutaj musimy o tym,o tym pacjentów uprzedzać.Badania w tym kierunku sąprowadzone na wszystkich kontynentach i myślę,że coś dobrego z tegobędzie wynikało.Niemniej na razie takie narzędziegodne polecenia nie, nie istnieje.

Wracając do tych objawów wskaźnikowychprzewlekłego kaszlu, to tutaj jeżeli mamyte objawy, które w którymś--w jakiś sposób nas nastawiają najedno z tych rozpoznań, tooczywiście diagnostyka powinna odpowiadać standardom postępowania.I tutaj inna diagnostyka będziew przypadku, chorób takich jakmukowiscydoza, a inna w przypadkuna przykład refluksu.Także tutaj o tym powinniśmy,powinniśmy pamiętać.Jeżeli kaszel trwa powyżej czterech

tygodni i nie ma tych objawówwskaźnikowych, no to oczywiście tutajmamy dwa, dwie, dwie, dwa szlaki.Czy jest to kaszel wilgotny,czy też kaszel suchy.

Jeżeli to jest kaszel wilgotny,to też chciałbym, żebyście państwo pamiętalio jednym takim rozpoznaniu, które,o którym troszeczkę może czasami zapominamy,ale staramy się o nimteż przypominać.Mówiłem o tym, że nienadużywajmy antybiotyków, ale jest takie rozpoznaniejak przewlekający się, przewlekający siębakteryjne zapalenie oskrzeli, szczególnie u dzieciw wieku przedszkolnym, kiedy kaszelpo-- trwając powyżej czterech tygodni niezmniejsza swojego nasilenia.To jest niezwykle istotne, żebyten kaszel jest cały czas ostałym nasileniu i nie widać,że to ma zamiar się zachwileczkę kończyć.

I w tym momencie, jeżeliten kaszel trwa powyżej czterech tygodni,możemy tutaj podjąć się próbydwutygodniowej antybiotykoterapii.Jeżeli dochodzi do, do poprawy,ustąpienia kaszlu, to oczywiście mamy potwierdzenietego przewlekającego się bakteryjnego zapaleniaoskrzeli.Czasami jest potrzeba przedłużenia tejantybiotykoterapii, aby nie było nawrotów, botutaj czasami obserwujemy pewne nawroty.Natomiast jeżeli nie ma poprawyw tym przypadku, to ten pacjentpowinien podlegać dalszej diagnostyce specjalistycznej.

Jeżeli jest to suchy kaszel,to tutaj zwykle nadal oczekujemy, nadalwyczekujemy, przyglądając się temu pacjentowi.Zwykle te objawy ustępują.Tak jak mówiłem, z tychpięciu procent ten kaszel zwykle zmniejszaswoje nasilenie i wtedy oczywiścienie wymaga to dalszej diagnostyki.Natomiast jeżeli ten kaszel niezmniejsza swojego nasilenia, to tutaj tąścieżką w kierunku rozpoznania astmypowinniśmy dalej postępować.Włączyć wziewne glikokortykosteroidy i zobaczyć,czy dochodzi do ustąpienia kaszlu.Jeżeli ustąpił kaszel, no tomożemy myśleć pozytywnie o tym rozpoznaniu,

ale dalej obserwować pamiętając otym, że jeżeli to jest sytuacjajednorazowa, to tutaj nie mamyjeszcze potwierdzenia rozpoznania astmy.Astma jest tą chorobą, gdzieobjawy nawracają.W przypadku braku poprawy tutajoczywiście powrót jest do leczenia specjalistycznego,diagnostyki specjalistycznej.

Ponieważ jest już wrzesień izbliża się ta jesienna epidemia astmy,to chciałbym państwu przypomnieć otym, że to właśnie trzeci tydzień,kiedy pacjenci nasi mali trafiajądo szkoły, jest związany właśnie ztym, że jedna trzecia objawówczy, czy jedna czwarta objawów astmywłaśnie pojawia się.Tych pacjentów trafia do szpitalawłaśnie we, we wrześniu.

Z czym to jest związane?To są takie obserwacje pierwotniekanadyjskie, ale nie tylko kanadyjskie, dlategoże one też za chwileczkębędę pokazywał, pochodzą z innych krajów.Te obserwacje wskazują na to,że w trzecim tygodniu, kiedy dzieciwracają, kiedy wzajemnie przynoszą różnewirusy ze sobą, to objawy sięzwięks-- zaczynają pojawiać.I tutaj tych objawów obserwujemyfaktycznie wielokrotnie więcej niż, niż zazwyczaj.Tak jak powiedziałem, dotyczy tonie tylko, - Kraju, którym pierw--w którym pierwotnie to zanotowano,ale dotyczy to również, takichbadań, które przeprowadzono w Izraelu.I tutaj jest identyczna praktycznieobserwacja dziesięcio-- dziesięć lat później,przeprowadzona.

Z czym to możebyć związane?tych czynników oprócz zakażeńwirusowych może być również kilka innych.Pamiętajmy o tym, że,zwykle w czasie wakacji nasi pacjenciodstawiają leczenie i tutaj tymistrzałkami wskazany jest, częstość stosowaniawziewnych glikokortykosteroidów.Widzimy, że tych pacjentów jestcoraz mniej, po czym w przypadkuwystąpienia tego napadu duszności ponowniepacjenci przypominają sobie o leczeniu igwałtownie wzrasta ilość realizowanych,recept.Zarówno jak państwo widzieliw Kanadzie, jak i w Izraelu.Ten trend myślę, że wPolsce również jest dobrze, dobrze,obserwowany.

Natomiast chciałbym jeszcze na zak--na zakończenie opowiedzieć, kiedy pacjent prawdopodobnienie ma astmy.Czasami mówimy o astmiekaszlowej, postaci kaszlowej astmy, tak zwanymzespole Cora.Pamiętajmy, że to jest dosyćrzadkie rozpoznanie i izolowany kaszel,przewlekły rzadko jest jedynym objawemastmy.Aczkolwiek też ten kaszel,dobrze reaguje na leczenie przeciwasmatyczne, awięc o to tutaj teżo tym powinniśmy pamiętać.Inne postacie kaszlu zwykle wskazująna inne i inne choroby.

I tak jak powiedziałem,jeżeli pacjent, z przewlekłym kaszlemnie reaguje na prawidłowe leczenieprzeciwzapalne, tutaj powinniśmy myśleć o tym,aby sprawdzić, czy faktycznie tojest to rozpoznanie i czy pacjentprawidłowo przyjmuje leki, bo tojest najczęściej.Czy pacjent-- jeżeli pacjentnie poddaje się leczeniu, co zrobić?No chciałbym, żebyśmy tutaj pamiętalio tym, że najpierw ważne jestweryfikacja rozpoznania, później ewentualnie zidentyfikowaniechorób towarzyszących.Może tutaj na slajdzie niema jeszcze alergicznego nieżytu nosa.Zachęcam do tego, żeby otym myśleć, że, śluzówka nosarównież może być chora.No i w końcu przestrzeganiezaleceń, sprawdzenie techniki, inhalacji iprowadzenie właściwej edukacji.

Chciałbym, żebyście państwo po tymwykładzie tutaj jako podsumowanie pamiętali, żeoczywiście tych objawów ze stronyudo-- układu oddechowego może być wiele.One mogą nas wprowadzić troszeczkęna manowce, ale chciałbym, żebyśmy nie,uznali wziewnych glikokortykosteroidów,jako to remedium na, na, nawszystko i stosowali faktycznie tam,gdzie to, wskazanie jest,jest rzeczywiście obecne.Dziękuję pas-państwu za uwagę.