Nawracające infekcje: kiedy „wiek przedszkolny”, kiedy diagnostyka niedoborów odporności

[muzyka intro] Dzień dobry państwu.Bardzo dziękuję za zaproszeniedo udziału w tej konferencji iza wygłosz-- możliwość wygłoszenia takiegowykładu, który no właśnie jest bardzona czasie, ponieważ, jesień,za chwileczkę przed nami i,znowu, wszyscy pediatrzybędą mieli mnóstwo pacjentów, którzy,którzy będą przychodzili z infekcjami.

I na pewno niejednokrotnie wnaszych głowach, pojawia się takiepytanie, czy to dziecko, dzieckoprzedszkolne, czyli dziecko między trzecim aszóstym rokiem życia, jesttakim zwykłym pacjentem, który po prostuchoruje kolejny raz i uktórego powinniśmy leczyć go typowo, czy,właściwie obserwować, czymoże powinniśmy takiego pacjenta, jakośdogłębnie badać albo przynajmniej,odesłać, do, innych specjalistów,którzy być może, podpowiedzą,czy dziecko nie ma niedoboruodporności.

Poprosiłam AI o taki,takie zarysowanie profilu, dzieckapotencjalnie z niedoborem odporności,i zdrowego przedszkolaka.To chciałam w sumiezrobić to po to, żeby wiedzieć,jaki jest, taki powszechny,pogląd.Ponieważ czat, czat korzysta troszeczkęze źródeł medycznych, ale też korzystaz wielu takich potocznych źródełi bardzo, bardzo można sięczasami zasugerować tym, co jestw powszechnym, myśleniu kojarzone,z dziećmi, które mają, dziećmiczy pacjentami, którzy, którzy mają jakieśkonkretne, schorzenia.

I właściwie część sięzgadza, część się nie zgadza,i za chwileczkę sobie będziemyweryfikowali, co z tych, cech,które tutaj akurat sztuczna inteligencjapodpowiada nam jako potencjalnie z-- związanez dzieckiem, które powinniśmy poprostu tylko obserwować, leczyć typowo ipowiedzieć: To jest właśnie typowyprzebieg okresu przedszkolnego, a kiedy powinniśmyzainteresować się pacjentem troszeczkę głębiej.Jakie są fakty?

Bardzo-- przytaczam pracę, która możenie jest najnowsza, natomiast jest pracą,bardzo dobrą, pro-pracą prospektywną.Takich badań po prostu jestrelatywnie niedużo.Na dużej kohorcie, duńskichdzieci.Tutaj akurat były todzieci do trzeciego roku życia.Dlaczego wybrałam tą pracę?Dlatego, że one, uczęszczają,bardzo szybko, uczęszczają do placówek,czyli do żłobków i przedszkoli.To daje też jakiś obraz,jak, ewentualnie, zmieniasię zapadalność na infekcje wzwiązku z tym, że dziecko zaczynauczęszczać, do placówki versuswłaśnie, tych dzieci, które,w porównaniu do dzieci, którepozostają, w domu z rodzicami.

No i co się okazuje?dzieci te właśnie dotrzeciego roku życia zapadają na trz--średnio czternaście infekcji na rok.To jest bardzo bliskie wszystkimdotychczasowym, retrospektywnym obserwacjom u dzieci,w wieku żłobkowym iprzedszkolnym, u których odnotowuje sięwłaściwie do piętnastu infekcji rocznie.

Proszę zwrócić uwagę, żeto, co pewnie też w państwapraktyce, jest bardzo wyraźne,że jest to zdecydowanie większość infekcjidróg oddechowych.Około dziesięć na rok towłaśnie będą infekcje dróg oddechowych.Niemal pięćdziesiąt procent tychdzieci choruje trzy razy rocznie naostre zapalenia, ucha środkowego.No i, przynajmniejjedna z tych infekcji, najczęściej jednai nie więcej, to podkreślam,jest infekcją dolnych dróg oddechowych.Tutaj oczywiście czujemy wszyscy tą,jakość problemu.No, dolne infekcje dróg,infekcje dolnych dróg oddechowych są, no,inne jakościowo, niż,infekcje górnych dróg oddechowych.

W kohortach dzieci starszychmiędzy trzecim a piątym rokiem życiamówi się, że one powinnychorować do ośmiu infekcji na rokśrednio.Oczywiście to jest średnia,natomiast dzieci w wieku szkolnym jużdo czterech na rok.O tym też zapewne,warto pamiętać w naszej praktyce.Co zwiększa zapadalność,

dzieci właśnie na infekcje?Otóż, placówki, żłobki, któresą, bardziej zatłoczone, czyli żejest więcej w nich dziecina metr kwadratowy i to zwiększao jedenaście procent wzrost zakażeń,ale górnych dróg oddechowych, które wiemy,że często przebiegają dużo łagodniej,i bez powikłań u dzieci.Wcześniejszy wiek rozpoczęcia,żłobka wiąże się z wyższą zapadalnościąna, uwaga, zakażenia dolnych drógoddechowych.Ten wcześniejszy wiek to dzieci,które miały zjawić się w,placówce przed ukończeniem dwunastego miesiącażycia.No i starsze rodzeństwo.Tutaj jest zwiększone ryzyko wystąpieniadolnych zakażeń dróg oddechowych, o,pięćdziesiąt cztery procent, alejednak nie wpływało to na ogólnąliczbę infekcji u dzieci doszóstego roku życia włącznie.Zatem bardzo ciekawa prospektywna pracaduńska na dzieciach nie tylko żłobkowych,ale również tych dzieciach, które,pozostawały z rodzicami, wdomu.

Częste infekcje, czyli właśniew tych liczbach, których pokazałam, tonie znaczy infekcje, które przebiegająnieprawidłowo, nietypowo i niekoniecznie musimy,dzieci, które z-- często zapadająna infekcje, diagnozować.Oczywiście zdajemy sobie sprawę, żez tych cztern-- z tej całejgrupy dzieci część zachoruje pięćrazy rocznie, a inne zachorują dwadzieściarazy rocznie, stąd te średnie.

Zatem, musimy wyłowić,ponieważ, no, dwadzieścia infekcji rocznie to,to każdemu jest trudno unieść,rodzicowi na pewno, i,i żaden rodzic nie przejdzieobok tego obojętnie.Zatem naszą rolą lekarzy jest,próba zweryfikowania, który pacjent powinienmieć rozszerzone panele badań io co rozszerzone.

Zatem naszym zadaniem jestwychwycenie tych dzieci, które są takimitroszeczkę, odstępstwami, mówiąc nieładnie,od, reguły, którą,spotykamy w naszej codziennej praktyceTo, co każdy z państwa napewno zna, czyli objawy sugerującepierwotne niedobory odporności.

To jest, też aktualizowanaco jakiś czas, em, taka,złote dziesięć zasad, kiedy mamy,kiedy powinniśmy niepokoić się pacjentem.I również to wiemy, żejeśli dziecko choruje więcej niż czteryrazy na rok na zapalenieucha środkowego, tudzież więcej, niżdwa razy na rok naostre zapalenie zatok, zapalenie płuc, tudzieżchoruje dziwnie i ciężko,bądź jeśli jest dzieckiem, które musibyć hospitalizowane w szpitalu ibyć leczone dożylnie albo ma,zapada na ropnie, tkanekgłębokich, bądź jeśli prezentuje pleśniawice powyżejdwunastej-- jamy ustnej powyżej dwunastegoroku życia albo przedłuża mu sięantybiotykoterapia, bądź po prostu widzimy,że wywiad rodzinny może nam sugerować,że, w rodzinie,dzieci zapadają i dorośli na chorobyzbyt często i zbyt nietypowo,albo dziecko po prostu nam nierośnie, to wówczas powinniśmytakim pacjentem chorującym za-interesować się.I jeśli, pacjenci państwaprezentują więcej niż dwie z tychcech, no to już sąpacjenci dość istotnie podejrzani o to,że mogą mieć wrodzony błądodporności.

Natomiast, no, nauka mato do siebie i medycyna, żenie stoi w miejscu i,wraz z, z nowymi danymii z tym, że wiedzao immunologii bardzo się rozszerzyła wostatnich latach, właściwie to coroku mamy o kilkadziesiąt więcej rozpoznawanychniedoborów odporności, różnych, właśnietakich, które pod-są potwierdzane genetycznie,to musimy wiedzieć, też,na czym w wywiadzie, nietylko z czym do naspacjent się zgłasza, ale na czymw wywiadzie powinniśmy się skupić,żeby takiego pacjenta wychwycić.

I oczywiście, jeśli pacjent,ma rodzica czy kogoś wrodzinie, kto ma nazwane, zide-zidentyfikowanez-zaburzenie odporności, błąd odporności wrodzone, towiemy, że taki pacjent poprostu musi być skierowany do diagnostykiimmunologicznej.Jeżeli, dowiadujemy się, żew rodzinie, w, u rodzicabądź, u dziadków byływczesne zgony niemowląt, były wielokrotne ciąże,też poronione, wówczas teżpowinniśmy się zastanawiać, czy nie byłoto związane z wrodzonym błędemodporności.Jeżeli ryty są spokrewnieni,to, również z-- powinno tozwiększyć nasze, nasze podejrzenia wtym kierunku.

Albo jeśli mamy doczynienia z, pacjentem, który niedość, że choruje, to jeszczew wywiadzie ma, bardzo dużochorób autoimmunologicznych w rodzinie bądźnowotwory hematologiczne u kilku członków rodziny.

Co więcej, w badaniuprzedmiotowym powinniśmy zwracać, uwagę na,takie cechy, które czasamina przykład przyporządkowujemy tylko dorosłym, więcpowinniśmy przyjrzeć się, czy palceu dziecka nie są pałeczkowate, czyna przykład dowiedzieć się, że,dziecko od czasu do czasupo-prezentuje obrzęk naczyń ruchowych, którybył na przykład rozpoznany jako pokrzywkatylko i wyłącznie i leczonyjakoś tak typowo, niekoniecznie skutecznie.Czy dziecko na pewno mawęzły chłonne, czyli jeśli choruje, toczy to, ta prezentacja, tamanifestacja, jest obecna, czy niejest.

I to, na co teżrelatywnie rzadko zwracamy uwagę, to przyjrzećsię dokładnie oczom dziecka, plecomdziecka.Czy nie ma tam takzwanych teleangiektazji, czyli takich zmian drobnonaczynkowych,które, no, nie sątypowym, typowym obrazem, napewno nie u dzieci.Łysienie plackowate, które to akuratrodzice najczęściej zauważają.Natomiast to, co może umknąć,to nieprawidłowe włosy, z którymi dzieckonie musi się urodzić, alemoże nabyć, może zmieniać strukturę włosa,wraz z wiekiem.Więc jeżeli rodzic mówi: A,moje dziecko miało proste włosy, ateraz nagle tu taki, takakępka włosów, które się kręcą, toteż jest to, objaw,któremu powinniśmy się, przyjrzeć.

I, w-- tu,tu też chciałabym zwrócić bardzo uwagę,ponieważ to są tacy pacjenci,którzy do-dotąd nawet, no, bywają,przeoczeni.To dzieci, które prezentują cechyataksji, czyli które zaczynają naprzykład chodzić w wieku czternastumiesięcy, chodzą dobrze, a potem zaczynająsię nagle, przewracać albood początku chodzą na szerokiej podstawie,przewracają się, chwieją i niemogą dojść do stałego chodu.To może być zespół ataksjateleangiektazja.I takiego pacjenta zawsze należywysłać, do, neurologa ido immunologa w celu,wykluczenia różnych potencjalnych przyczyn,które, które mogą byćodpowiedzialne za prezentowane objawy.

Zatem rola lekarza POZ, czyrola lekarza pierwszego kontaktu to wykluczyćczęste przyczyny nawracających infekcji.To po pierwsze.

Czyli jeśli macie państwo pacjenta,który często choruje, to po pierwsze,zweryfikujmy, czy nie jestto po prostu dziecko z alergiąalbo z przerostem migdałka gardłowego,które też, no, ma pewnąskłonność do chorowania, częściejna zapalenie ucha, środkowego zewzględu na trudniejszą wtedy anatomię,oczyszczania ucha, środkowego.Czy może, dzieci,które mają, nawracające zapalenia zatokpo prostu z przyczyn anatomicznych.To są potencjalnie, odwracalnełatwo przyczyny nawracania infekcji.

Oczywiście, jeśli dzieci chorują naczęsto na d-- infekcje drógoddechowych, powinniśmy, ym, wykluczyć mukowiscydozęi pierwotną dyskinezę rzęsek, ewentualnie wadyanatomiczne.One są na szczęście relatywniewe wczesnym dzieciństwie u większości dzieci,identyfikowane, właśnie nawczesnym etapie.

No i wtórne niedobo-ryodporności, o których też nie należy,zapominać, szczególnie w,no w takich czasach, gdzie ruchludności na całym świecie jestogromny.I musimy pamiętać całyczas o tym, że, niektóremamy nie są weryfikowane wciąży, czy nie chorowały na HIV.Więc tutaj zawsze tojest taki, taki element, który powinniśmymieć gdzieś z tyłu głowy,i patrzymy, jak dziecko rośnie,czy nie jest niedożywione, czynie ma cukrzycy, czy, niesą stosowane leki immuno-- zgrupy immunosupresyjnych.To są takie, wydająsię oczywiste elementy, ale czasami poprostu, umyka nam wwywiadzie, u-umykają nam pewne, - Informacjei, i możemy coś przeoczyć.

Co jest w zasięgu lekarzaPOZ, który właśnie spotkał się ztakim pacjentem, który prezentuje teniepokojące objawy albo właśnie sam wsobie, albo w jego wywiadzierodzinnym takie, takie niepokojące objawy są.

No to przede wszystkim mamyteraz takie narzędzie, które jest odroku aktywne.To jest przesiew noworodkowy wkierunku ciężkich, złożonych niedoborów odporności.I za chwileczkę powiem otym ciut więcej.No i możemy też, czyprzede wszystkim powinniśmy spojrzeć na morfologięz rozmazem i przyjrzeć się,czy nie mamy do czynienia zcytopeniami u dziecka, które równieżmogą nas naprowadzić na to, zjakim zespołem mamy do czynienia.

Kilka słów dosłownie o przesiewienoworodków, ponieważ nie wypada tego niewiedzieć, skoro on jest.Otóż wykonywane w Polsce badanie

noworodków pomaga w zidentyfikowaniu niedoborów odpornościciężkich, złożonych, ale nie tylkotych.Zarówno w obszarze limfocytów T,jak i limfocytów B.I możemy to sprawdzić.

Jeżeli mamy jakieś wątpliwości, maciePaństwo do czynienia z noworodkiem, którytrafia powiedzmy nie w dziesiątejdobie życia.Możecie Państwo bardzo łatwo sprawdzićstronę internetową podałam.Po prostu wpisując kod bibuły.Jaki jest wynik tego testuu dziecka?

Po co ten screening?Screening pozwala i jego zadaniemjest wczesna identyfikacja ciężkich, złożonych niedoborówodporności.I tutaj w zależności odregionu macie Państwo podane różne częstościidentyfikacji niedoborów.To jest oczywiście bardzo zależneod tego, w którym regionie świataten screening jest prowadzony.

Co to daje?Daje nam to, że jeżeliwychwycimy takiego pacjenta wcześnie, możemy szybkokierować go do ośrodków referencyjnychi zaproponować przeszczep szpiku.Jeśli jest to taka jednostka,która się nim leczy, ale teżprzeszczep grasicy.Teraz mamy bardzo dużo możliwości,włącznie z terapiami genowymi, enzymatycznymi, dziękiktórym po prostu pacjent możemieć zupełnie inne rokowanie i innąjakość życia w przyszłości.

I też no przypominam otym, że ten przesiew może namwychwycić pacjentów nie tylko zciężkim, złożonym niedoborem odporności, ale poprostu ze złożonym niedoborem odporności,który to jest dużo szerszą grupąchorób, jak również niektóre jednostkichorobowe z zaburzeń dysregulacji na przykład.Jaką diagnostyką powinniśmy się jakopediatrzy u takich pacjentów, u którychidentyfikujemy właśnie niepokojące objawy, powinniśmysię posiłkować.

Przede wszystkim to będą poziomyimmunoglobulin w surowicy klas głównych.Niedobory przeciwciał to jest okołopołowa wszystkich wrodzonych niedoborów odporności, więcmożemy po prostu sobie relatywnieszybko odpowiedzieć na pytanie, z którejgrupy niedoboru odporności mamy doczynienia.

Możemy sprawdzić przeciwciała poszczepienne udziecka szczepionego.To nie jest oczywiście dostępnebadanie dla wszystkich, ale wiem, żeprzeciwciała przeciwtężcowe jest możliwość zleceniaich z koszyka gwarantowanego i niejest to tak wysoka cena.Tutaj przeprowadziłam, odrobiłam lekcję, przeprowadziłamwywiad z koleżankami pracującymi w POZ-ach,które doniosły mi, że oczywiściedla nich tak o lekką rękądostępne większość tych badań niejest, ale za niewielką opłatą izgodą rodzica już mamy troszeczkęmożliwości.

Chciałam zwrócić uwagę, że przesiewowebadanie układu dopełniacza, ponieważ funkcjonujemy prawdopodobniewiększość z nas w takim,w takim myśleniu, że C3 iC4 to są główne składowedopełniacza, które mogą nam mówić oniedoborach w tym obszarze.Natomiast głównym pomocnikiem tutaj możebyć CH50, która mówi o skłonności

między innymi do zakażeń meningokokowych.Za chwileczkę pokażę, czym jeszczemożemy się posiłkować.No i jeżeli mamy takąmożliwość, mamy gdzie odesłać pacjenta dozbadania subpopalacji, subpopulacji limfocytów, totutaj to już jest ogromna pomoc,jeśli podejrzewamy defekty komórkowe.

Tutaj tylko taki slajd napokazanie, że CH50 jest no pierwszymbadaniem przesiewowym, jeśli chodzi oodpowiedź układu dopełniacza.A te na dole defektyto po prostu co możemy, zktórą grupą zaburzeń układu dopełniaczamożemy mieć do czynienia, w zależnościod tego, czy CH50 jestw normie, czy nie w normie.

No i co już takkończąc prawie wystąpienie.Mamy pacjentów, którzy będą częstochorowali.Natomiast oprócz tych, którzy częstotudzież ciężko albo nietypowo chorują imogą być właśnie pacjentami zniedoborem odporności, spotkamy się też zpacjentami, którzy chorują dziwnie.Tak to się nazywa.I tutaj na przykład tezmiany skórne to w takim zespoleIPEX zespół dysregulacji.Jeśli macie pacjentów państwo, którzyprezentują dziwaczne zmiany skórne albo enteropatie,czyli takie właśnie zespoły podobnedo zespołów jelita, jelit, zespołów zapalnychjelit, albo jeśli zarówno dziecko,jak i rodzina mają dużo choróbz autoimmunizacji, czyli na przykładzapalenie tarczycy czy cukrzycę pierwszego typu,to wtedy powinny nam siępalić różne światła, że taki pacjentpowinien być odesłany do immunologa,nawet jeśli nie choruje infekcyjnie.

To, co wiemy, to żetrzydzieści, aż trzydzieści dwa procent wrodzonychniedoborów odporności właśnie nie manifestujesię klasycznie, tak jak do niedawnamyślano o niedoborach odporności, czylinawracającymi ciężkimi infekcjami.Zatem około dwóch trzecich pacjentówbędzie miało właśnie te inne, nieklasyczneobjawy i wśród nich będąto zaburzenia hematoonkologiczne, zespoły autoimmunizacyjne izaburzenia wzrastania.To jest taki slajd.Tutaj pokazuję bardzo świeżą zdwa tysiące dwudziestego piątego roku pracę,w której przedstawiono, że właśniejeśli chodzi o wrodzone niedobory odpornościu dzieci, to zaburzenia wzrastania,hepatosplenomegalia i autoimmunizacyjne cytopenie były najistotniejszymikorelatami, które pozwalały zdiagnozować wrodzonebłędy odporności.

I już tylko dla przypomnieniate klasyczne objawy, o których zawszei wszędzie powinniśmy pamiętać, tojest to, co jest częste.No i zachęcam bardzo dotego, żeby od czasu do czasuśledzić immunologiczne fora.Co zmienia się w obszarzewłaśnie tych wczesnych i innych, możenieklasycznych objawów, ponieważ medycyna niestoi i to, co kiedyś byłono właśnie bardzo, bardzo oczywiste.Teraz już takie oczywiste sięnie wydaje i musimy pogłębiać swojąwiedzę, żeby wiedzieć, którego pacjentapowinniśmy odesłać do specjalisty, a zktórym pracować typowo.Dziękuję bardzo.