Panel dyskusyjny 4

[muzyka intro] Już wszystkie tematy, zanami.Drodzy państwo, jeśli pojawiłysię jeszcze jakieś pytania, to proszęje nam wysyłać.Mamy czas, żeby jezadać.

A teraz przejdę dopytań dotyczących boreliozy.Mamy dwa długie pytania.Skieruję oczywiście do pana profesoraMacieja Kondrusika.Jak uspokajać pacjentów, którzysą ukłuci przez kleszcza, ale byłon wkłuty powyżej dwudziestu czterechgodzin, nie ma rumienia wędrującego, apacjent ma świadomość, że rumieńwędrujący występuje w trzydziestu, pięćdziesięciu procentachprzypadków.Czy powinniśmy nadal odwodzić,go od wykonania sobie testu Elisyz potwierdzeniem Western Blottem, odmawiaćskierowania do poradni chorób zakaźnych pacjentom,którzy twierdzą, że nie chcąwykonywać badania na własny koszt.Jak tutaj postąpić w praktyce,panie profesorze?

zasadniczo, jeżeli nic sięnie dzieje, rzeczywiście nie, nie mapodstaw do myślenia o tym,że doszło do zakażenia.Nawet wkłuty kleszcz powyżejdwudziestu czterech godzin nie zawsze musidoprowadzić do zakażenia, ale obawiamsię, że, taki zaniepokojony pacjentnie poprzestanie na żadnych,uspakajających, racjonalnych, uspa-uspokajaniu tego pacjentaw ten sposób i będziepróbował wywierać presję na lekarza, żeby,no, móc to badanie wodpowiednim czasie od takiego faktu wykonać.Chociaż często się zdarza, żeon trafia do, poradni choróbzakaźnych i okazuje się, żebyło kolejne ukłucie, powiedzmy tydzień temuczy, czy dwa dni temu,więc do tej pory nic sięnie dzieje, więc może przełożymyto na kolejne ileś tam tygodni,żeby to sprawdzić.

To jest problem, przyznaję.[śmiech] To jest problem, alebardzo dziękuję za odpowiedź.

Jeszcze pytanie dotyczące, kiedy zastosowaćdoksycyklinę w profilaktyce po ugryzieniu przezkleszcza.Kiedy i czy stosować?

A-antybiotykoterapia jako profilaktyka zakażenia posamym ukłuciu przez kleszcza w żadnycheuropejskich standardach nie jest zalecana.To jest wspominane w amerykańskich,ale to jest uzależnione odprewalencji borelii w lokalnych kleszczach,w jakimś tam określonym procencie, cozostało udowodnione.To niektóre, wręcz hrabstwaw niektórych stanach północno-wschodnich mają tegotypu zalecenia.Niestety również tam ogólno,krajowe zalecenie, więc my w-- uważamy,że nie.Nie ma powodu, żeby,stosować antybiotyk profilaktycznie.Czyli mówimy pacjentowi, że niema takich zaleceń w Polsce ipo prostu, musi sięobserwować, tak?Czy nie wystąpi rumień wędrujący.

Pytanie: czy u czterdziestodwuletniegopacjenta z objawami pseudogrypowymi dziesięć dnipo ukąszeniu kleszcza z nawracającymibólami stawów i przewlekającym się stanempodgorączkowym bez rumienia wędrującego, uktórego po czterech dniach oczekiwania uzyskanoujemne wyniki serologii w kierunkuboreliozy, zasadne jest włączenie empirycznej doksycyklinyz uwagi na okno serologiczneoraz ryzyko anaplazmozy, czy też należyzlecić ponownie morfologię z rozmazemi powtórzyć serologię za dwa, czterytygodnie, czy może podejrzewać przyczynęreumatologiczną i leczyć objawowo?

t-to trochę już odpowiedźjest zawarta w pytaniu.Więc jeżeli myślimy, że pozapotencjalną boreliozą mogło dojść do zakażeniaanaplazmą, więc robimy podstawowe badaniaaminotransferazy i morfologii i sprawdzamy, czysą tam jakieś odchylenia, czynie.No i podstawowa sprawa, czypacjent gorączkuje.W większości przypadków, zakażeńborelia pacjent nie-- to one nieprzebiegają gorączkowo, szybciej anaplazmą.Że już nie wspomnę o,w-wczesnej fazie zakażenia wirusem KZM.Więc raczej- Mhm ...Raczej nie.Raczej nie.

Bardzo dziękuję za odpowiedź.Przejdziemy teraz do pytań

do pani doktor Anny, Piwowarczyk.Ym, jeśli mamy podejrzenie upacjenta niedoboru odporności, to jakie badaniajeszcze z poziomu POZ możemyzlecić przed wysłaniem pacjenta do poradnispecjalistycznej, czyli takie, które mamyw koszyku POZ, czyli te wszystkiepodstawowe poza morfologią.

Tak.Czyli, no, właściwie, jatak, o morfologii tylko wspomnę,że my czasami jej niedoceniamy i to bardzo ważne, żebyją właśnie zrobić i sięjej przyjrzeć przede wszystkim.Przeanalizować, co się dziejew układzie krwinek białych, cosię dzieje w zakresie płyteki czy dziecko nie prezentuje anemizacji,ponieważ to też również możenasz-- nas naprowadzać na pewne rozpoznania.

Natomiast to, co jest dostępnew koszyku, to immunoglobuliny, klasy główneimmunoglobuliny.Jeśli dziecko cho-choruje ciężko, szczególniena choroby bakteryjne, często wymaga antybiotykoterapii,to zbadanie głównych klas immunoglobuliny,czyli IgM głównie, są--jest to badanie bardzo wskazane,i nie tak drogie, naile moja orientacja i wywiad,z, koleżankami jest,słuszny.Odpowiedź poszczepienna w takiej,przeciw-- to tutaj cho-chodzigłównie o przeciwciała przeciwtężcowe Możeteż mieć swoje znaczenie.Natomiast, w tejchwili, CH50 nie jest wkoszyku, świadczeń gwarantowanych itakie badanie, no, można zaproponować rodzicom,odpłatnie tylko i wyłącznie.Niestety.Natomiast, no,czyli klasy immunoglobulin i morfologia tojest to, co jest najprostsze.Ewentualnie odpowiedź poszczepienna, to,to jest to, co możemy zanieduże pieniądze zaproponować pacjentom.

Czyli nie ma sensu wykonywaćwszystkich innych ba-- innych badań, jakieznajdują się w koszyku.Nie wiem.Pacjenci pytają o kreatyninę, glikemię,jakby no- Absolutnie- Nie ma wskazań...Nie w tym kierunku.Chyba że mamy- Tak, jakieśpodejrzenia innej przyczyny ...Inne podejrzenia, tak.Mhm.

Bardzo dziękuję.Jeszcze pytanie odnośnie niedoboru odporności.Jakie postępowanie u dzieci wprzypadku podejrzenia nabytej wady odporności przezwirusy herpes, takie jak EBV,CMV, HV6?

to jest bym powiedziała,to dość trudne pytanie, ponieważ jeślipodejrzewamy, że w przebiegu infekcjiwirusowej dziecko będzie prezentowało wtórnie,zachorowania, ciężkie zachorowania, otak, bo tak rozumiem to pytanie,to raczej powinniśmy myśleć, żetaki pacjent jest, no poważnymkandydatem do tego, żeby być,no natychmiast właściwie skierowany do,porady immunologicznej.Tutaj bym raczej nie,nie, nie proponowała jakichś,wykonywania badań, które, które, no,mogą być po prostu mylące.A pacjent, który, prezentujepo infekcjach wirusowych ciężkie zakażenia alboczęste zakażenia, to jest pacjent,który jest podejrzany, że został przezte wirusy z grupy herpeswywołany jakiś proces auto albo autoimmunizacyjny,albo inny.I takiego pacjenta należy poprostu odesłać do immunologa.Oczywiście bardzo dziękuję za odpowiedź.

Teraz pytanie do pani doktorIwony Paciepnik odnośnie grypy, bo tychpi-- pytań jest kilka.Czy jeśli małe dzieckobyło szczepione przeciwko grypie, wpoprzednim sezonie, po razpierwszy tylko raz, to – tutajmi przy-przysłoniło – to powinniśmyw następnym sezonie podać dwie dawkiszczepionki.

Tak, tak jak powiedziałam wcześniej-Tak ...Jeżeli dziecko było szczepione tylkoraz, to podajemy w kolejnym sezoniedwie dawki szczepionki.Natomiast jeśli dziecko w poprzednichsezonach, mogą to być nienastępującepo sobie sezony, ma dwiedawki szczepionki, to wtedy możemy podaćtylko jedną dawkę.

Chciałam tutaj tylko może sprostowaćte immunoglobuliny, ponieważ my niemamy w koszyku, ym, badańlekarza podstawowej opieki zdrowotnej ani immunoglobulin,ale pani doktor ma rację,one nie są drogie i faktycznieza, osiemdziesiąt złotych możnaje rodzicom zlecić.Nie mamy także-- mamy t--tak naprawdę z, mamy tylkoIgE, a IgA, IgG, IgMtego, tego nie posiadamy.

Natomiast to jest bardzo niedrogiebadanie i faktycznie warte, zaproponowaniarodzicom.Tak, zanim, zanim dostaną siędo immunologa- Tak, znaczy tak, znaczytak, dokładnie Mhm, jasne.Bo na wizytę u immunologateż będą trochę czekać, prawda, więc-Bardzo długo.Na wizytę do immunologatak naprawdę to ten okres oczekiwaniajest, no około rok,półtora, nawet więcej.Nawet prywatnie te badaniapozostałe poza tymi immunoglobulinami, tak?One są dosyć drogie- Tak...Więc, ci rodzice itak, no, muszą czekać, a toich uspokaja.Wykonanie tych pierwszych badań zate niewielkie pieniądze naprawdę bardzo, bardzoich uspokaja i ja też,zalecam wykonanie.

Mhm.Tak.Bardzo dziękuję za odpowiedź.Tutaj przejdziemy do profilaktyki grypy.Z racji dużej ilości przypadkówgrypy w sezonie zdarza się, żeoseltamiwir podaje się wielokrotnie.Czy jest jakaś maksymalna ilośćbądź częstość stosowania profilaktyki?Czy można ją stosować nawetcztery, pięć razy w sezonie iczy decyzja, o włączeniuprofilaktyki zmienia fakt, czy osoba byłaszczepiona, czy nie?To znaczy ja nie podaję

pa-- czy pacjenci szczepieni nie musząmieć podawanej profilaktyki, anawet nie powinni.Natomiast ja nie podaję wielokrotnieoseltamiwiru, z-- chyba że jestto pacjent faktycznie bardzo wysokiegoryzyka, bo tutaj wiemy, żeten pacjent może zachorować nazupełnie inny typ, tak?

Jeżeli to jest pacjent, który,czasami podanie temu pacjent-- teżtrzeba zwrócić uwagę na przykładna pacjentów z niewydolnością nerek, uktórych tą dawkę oseltamiwiru trzebajednak odpowiednio dobrać, do-dobrać do pacjenta,tak?Więc, tutaj odpowiedź niejest jednoznaczna.

To tak naprawdę zależy odpacjenta, bo na przykład zdrowemumłodemu człowiekowi nie widzę podstawdo tego, żeby wielokrotnie włączać profilaktykę,tak?Osobie zaszczepionej również nie.Natomiast jeżeli to jest pacjent,który, jest z tej grupyryzyka ciężkiego zachorowania, widzimy,że coś się dzieje, tak?To wtedy, tą,tą dawkę tego oseltamiwiru można jaknajbardziej powtórzyć.Natomiast, no, tutajteż b-bardzo ostrożnie podchodziłabym do wielokrotnegopodawania.Zdarzyło mi się dwa razypodawać, oseltamiwir w jednym sezonie.Więcej raczej, bym niezalecała.

To uspokoję.To jest bezpieczne- Tak, bezpieczne,tak ...Tylko pytanie, czy jest touzasadnione.Czy jest to uzasadnione, tak.No bo rozumiem, że mypodajemy wtedy-- gło-głównie są dwa wskazania:albo ktoś jest grupą ryzyka-Tak ...Albo ma kontakt z grupąryzyka, prawda?Tak.Bo to też jest bardzoważne- Tak ...Żeby-- no bo przy takichkontaktach domowych-- no pamiętacie państwo czasycovidu.Kazali się izolować, co włazience się zamknąć- No nie matakiej opcji ...To tak łatwo było powiedzieć,a dużo-- bardzo trudno z-zrobić.Więc, więc jak zawsze, jakwe wszystkich naszych decyzjach, powinniśmy zrobićten bilans korzyści do ryzyka.

Jeśli o-- chodzi odziałania niepożądane oseltamiwiru, to my widzimyco?Wymioty u dzieci- Wymioty ...Które można opanować, a nicinnego w zasadzie nie widzimy.I zgadzam się, że dopasowaniedo- Tylko u pacjentów dorosłych tylko,tak?Tak, tak, tak, tak.Dopasowanie do, do- Pacjentów dorosłych,tak ...Dawki.Także to jest generalnie lekbezpieczny.Tutaj to w ogóle pochodziz, z tego, co pamiętam, zjeden-- z naturalnej, zktóregoś, alkaloidu pochodzenia naturalnego.No do dzisiaj taniej, taniejrobić z tego niż synteza chemiczna.To zawsze jak coś jestpochodzenia roślinnego, to tak intuicyjnie czujemy,że to takie trochę bezpieczniejsze.[śmiech] Fitoterapia.[śmiech] Chociaż nie wiem, czyto do końca prawda.To fitoterapia, tak?Tak.

A czy, ym, u pa--u noworodka trzytygodniowego po kontakcie domowymz grypą powinien on otrzymaćprofilaktykę?No to tak, oczywiście.Tak, oczywiście, że tak.Tam jest- Bo to jestwłaśnie grupa ryzyka ...Trzy miligramy na kilogram masy,trzy miligramy na kilogram masy ciała,tak?I powiem tak: te preparatysą naprawdę, to znaczy tutaj- Tosię rozpuszcza w wodzie, prawda?

Tak, te preparaty są naprawdę--tutaj, jeżeli jest strach, jeże-- czyjeżeli są objawy u tegonoworodka, ja jednak bym go skierowałado szpitala.Ale to już nie jestprofilaktyka, to jest leczenie Natomiast tonie jest profilaktyka, tak, aprofilaktykę jak najbardziej liczymy sobie.Preparaty, tak jak pan profesorpowiedział, one się bardzo łatwo dzielą,bardzo łatwo podać- Rozpuszczają się...Rozpuszczają się.A jeżeli, rodzic maproblem, to również farmaceuta pomoże.Wy-- tam jest bardzo ładniewszystko w ulotce napisane.Naprawdę można to, zorganizować.

No i- A jeśli matkabyła szczepiona?Na świeżą?No ale to- Jeśli matkabyła szczepiona na świeżo- Trzy tygodnieprzeciwciała matczyne powinny być jeszcze-I karmi piersią, i karmi piersią,to tutaj można się zastanowićnad niepodawaniem temu dziecku, tak?Ale matka musi karmić piersiąi faktycznie ona musi być szczepionaco najmniej te trzy tygodnieprzed.No to jak noworodekma trzy tygodnie, to ona musiałabyć szczepiona wcześniej, tak?Tak.Albo-- i też jeszcze jedna,jedna rzecz, ponieważ tutaj jeżeli matkazostała zaszczepiona na przykład, -Tuż przed porodem.No tuż przed porodem, noto mamy trzy tygodnie, to sięwytworzyły, ale wcześniej.Tuż przed porodem, tydzień wcześniej.Wcześniej, tak?No to wtedy tutaj profilaktykajest potrzebna, tak?Dlatego że wiemy, że teprzeciwciała to ma sens mniej więcejdo tego szóstego miesiąca, apotem no to już nie mamyza bardzo tej ochrony tak,tak dużej, więc, to tutajtrzeba też policzyć, kiedy tamatka była szczepiona.

Jeszcze jeden komentarz.Jeżeli dziecko jest profilaktyka, do--rozwija objawy, to wtedy przechodzimy naleczenie- Na leczenie, czyli dwarazy dziennie, tak.Z jednej razy dziennie nadwa razy dziennie.Tak, no ale noworodka tojednak z grypą, no chyba,że w dobrym- Do szpitala.Nie.Niekoniecznie.Tak i do szpitala.Noworodek to myślę, że- Aletak, ale noworodek to jest noworodek-Czy profilaktyka w domu tak,ale leczenie już- Ale leczenie raczejszpitalne.Chyba że jest w bardzodobrym stanie ogólnym.Bardzo dziękuję.

Kolejne pytanie o grypę.Czy z racji ograniczonego czasuutrzymywania się ochrony po szczepieniu celowejest jego opóźnienie na przykładdo końca września?Mieliśmy przypadki dzieci zaszczepionych wpierwszym tygodniu września, które pod konieclutego, na początku marca musiałyjuż być hospitalizowane z powodu powikłania,powikłanego przebiegu grypy.

Znaczy szczepień nie odwlekamy.My nigdy nie wiemy, kiedyten wirus zaatakuje.Proszę zobaczyć, co się stałow tamtym sezonie.Czekaliśmy na wirusa zdecydowanie później,a królowa wszystkich infekcji przyszła donas dużo wcześniej.My nie wiemy, czy wtym roku sezon zachorowań nie zaczniesię końcem września na przykład.Także my się musimy dotego przygotować.Musimy zaszczepić, tak?No wiem, że ten poziomtych przeciwciał, on jakby spada w-wrazz czasem powstania tego sezonu,tak?No ale tego nie jesteśmynigdy w stanie przewidzieć i nigdynie jesteśmy w stanie przewidzieć,kiedy-- ja miałam pacjentów-- pacjenci terazpodróżują i miałam pacjentów naprzykład w czerwcu, którzy mieli grypę,więc, i tą grypęprzywlekli skądś, tak?więc proszę państwa, jamyślę, że jak tylko pojawiają sięszczepionki, to, nie należyniczego odwlekać, tylko należy szczepić.Tak jest.

Zgadza się pan ze mną,panie profesorze?Oczywiście, że tak, ale szczepionkimoże zabraknąć.Wiecie państwo, Polska nie jestważnym rynkiem przy takim odsetku wyszczepień.Zdecydowanie.To jak będzie gdzieś indziejzapotrzebowanie, to, to prędzej tam pojedzieniż do Polski, prawda?Niż do Polski.Także proszę o tym teżpamiętać.Tak jak zniknęła szczepionka donosowa.No świetna szczepionka donosowa.Nie ma, tak.Donosowa- Nie ma.A wiecie państwo dlaczego niema?Bo się nie sprzedawała.W małej ilości po prostusię nie opłaca sprowadzać, tak?I to, to, to, znaczynieużywana.

A do tego wirus możezmutować jeszcze, prawda?Tak.I to też.Tak.No mutacje tego wirusa są,tak jak pokazałem na którymś slajdzie,tak ogromne, tak, że wtamtym roku jeden wariant zmutował siedemrazy, tak?Więc tutaj też, wiemy,że ta szczepionka, potrzebna, alemoże być też tak, żeno trafiona na początek sezonu jużnietrafiona na koniec.

Ja powiem, uspokoję trochę.Tak, troszkę optymizmu jest.Skuteczność bardzo maleje, jeśli chodzio objawową grypę, ale jeśli cho-chodzio ochronę przed powikłaniami, jestcałkiem przyzwoita.Mówiąc krótko, niewiele trzeba odporności,żeby się od powikłań o-o-o-ochronić.Natomiast pełna odporność, żeby wogóle nie zachorować.I to jest bardzo ambitny,prawda, plan, żeby w ogólenie zachorować.I tutaj szczepienia na grypętroszkę się nie sprawdzają, muszę powiedzieć,bo co, skuteczność w populacjidorosłych trzydzieści, czterdzieści procent tych osóbstarszych.No to, to jest, nobądźmy szczerzy, rozczarowujące, ale chodzi głównieo ochronę przed powikłaniami.Jak tak minie optykę- Aleostatnie miejsce, tak?Żeby nie pójść do szpitala,to to chroni, to to chroni.To wystarczy, proszę państwa.Własne łóżko lepsze.W ten sposób można zachęcać.No, własne łóżko lepsze jednak.

No dobrze, mamy teraz jeszczepytania.Wracamy do, do boreliozy.

Czy u pacjentów z porażeniemnerwu twarzowego z ujemnym testem ELISAw kierunku boreliozy zaleca sięwykonanie ponownego wykonania ELISy po kilkutygodniach, jeśli było narażenie naugryzienie przez kleszcza?Porażenie nerwu siódmego nie musibyć związane jedynie z wirusem,z zakażeniem borrelia.Również, wirus herpesy mogąbyć tego przyczyną.Mogą być również zewnętrzne sytuacjelaryngologiczne.Jest sporo różnych przyczyn, któreto mogą powodować, więc raczej jeśliod wy-- w momencie, kiedysię pojawia porażenie, wykluczamy boreliozę, trzebawziąć pod uwagę inne przyczynytego stanu.Półpasiec chociażby, prawda?No półpasiec, tak.Czy, czy, czy to opryszczkę.Opryszczkę.Dobrze.

Jeszcze mamy pytanie o szczepieniena kleszczowe zapalenie mózgu.Czy można szczepić razem zeszczepieniem na grypę?Czy lepiej poczekać ze szczepieniamiprzeciw KZM na okres od styczniado marca?Proszę państwa- Tak jak powiedziałam,wszystkie szczepionki można ze sobą- Niema problemu z łączeniem.Te szczepionki, proszę państwa, martwe,ubite na śmierć, można naprawdę łączyćze sobą, tak?Tak, ubite na śmierć.Są pewne, są drobne wyjątki,tak?Ale to naprawdę, tosą-- nie dotyczy tych szczepień, któresą tutaj podstawą szczepienia wPolsce.To raczej dotyczy szczepień,z zakresu szczepień podróży.A grypę można zaszczepić zkażdą inną szczepionką żywą i nieżywą.Czyli nawet nieubitą.Nawet nieubitą.A KZM też niekoniecznie- Nawetnieubitą na śmierć.

Właśnie i to, co panprofesor zwrócił uwagę- Nie od styczniado kwietnia, ale również przezcały rok, tylko w innym schemacie.Zero siedem, dwadzieścia jeden.Właśnie chyba chodziło właśnie oto, czy moż-- czy warto zaczekaćdo tego stycznia.Ale po co czekać, jeżelimieliśmy zgłoszenie w styczniu, prawda?Jeżeli potencjalna ekspozycja istnieje, towłaśnie teraz.Tak.Więc do stycznia można poprostu złapać zakażenie, więc- To jestakurat jedna wizyta, szczepienie naKZM i grypę i- Mało tego,można nawet złapać w styczniu,bo dziesięć zgłoszeń było w zeszłymroku.Mamy te tak zwane wyspyciepła w miastach, prawda?I te rury z ogrzewaniemsą zbiorniki wodne i tam jestplus siedem stopni.Były lata, kiedy ludzie naWigilii zbierali grzyby- No proszę.I po sylwestrze przychodzili donas z kleszczowym zapaleniem opon.No proszę.No to widzicie państwo, takżenie ma sensu, jak kiedyś- Todwa, trzy lata temu, jakbyły takie ciepłe lata.Że było tak, że przed,przed, przed sezonem, prawda?Nie.Szczepienie KZM stało się szcz-szczepieniemcałorocznym.Całorocznym, ładnie.Więc nie odwlekajmy tego szczepienia.Tutaj rozmawialiśmy o dostosowaniu

dawki oseltamiwiru, ale tutaj dostaliśmy teżpytanie, czy powinniśmy zmniejszać dawkęamoksycyliny u osób starszych, drobnej budowyoraz acyklowiru przy półpaścu.Czy zmniejszamy dawkę tylkoprzy obniżonym, GFR?Tylko, tylko przy GFR.Czyli tak jak mówi HPL.Proszę państwa, my liczymy dorosłegood czterdziestu kilo, więc nie wiem,czy aż taki jest chudy,to od tego zacznijmy.Poza tym proszę zwrócić uwagę,że acyklowir wchłania się bardzo mało.Ta dawka dwadzieścia na kilogram,bo to się daje na dawkę,to tam się z tegowchłonie różnie: dziesięć, dwadzieścia procent.Więc spokojnie, to, to, tojest z dużym marginesem.To samo dotyczy amoksycyliny.Powyżej grama się nie wchłoniedziennie na dawkę, stąd maksymalna dawkajest jeden gram.Po prostu wię-więcej się niewchłonie, więc, więc można tą dawkęnawet byłoby zwiększać, to tylkoef-efekty w postaci działania niepożądanego naprzewód pokarmowy by występowały.

Więc to po prostu-- więcmy dajemy generalnie maksymalną dawkę ijeżeli osoba będzie, jak, jakto pani założyła, mniejsza, chociaż dorosłaosoba poniżej czterdziestu kilo, tomusiałaby być bardzo chora, bardzo chora,raczej chora, no bo toraczej, raczej nie wyobrażam sobie zdrowejosoby czterdziestokilowej w wieku latczterdziestu, pięćdziesięciu, sześćdziesięciu, to to bymtej dawki nie zmniejszał.Zespół kruchości.A no tak, ale czterdzieścikilo?No.To już wyniszczona.Wyniszczona.To tak ekstremalne.Drobne, maleńkie staruszki czasami z-ważączterdzieści dwa kilo, ale to tak-

Przyjmuję.Ale to naprawdę, - Racja,że to jest wyjątek, który potwierdzaregułę Taka zmniejszać też takiedawkowanie niezgodnie z HPL-em możemy zmniejszyćskuteczność i tak naprawdę bardziejzaszkodzić pacjentowi, prawda?Ale po co?Rozumiem, że chcemy dobrze, tylko-tylko do czego to prowadzi, tak?Nie wiem, ale czasami sątakie, rodzina na przykład mówi:On taki jest, szczupły,to może mniejszą dawkę, więc nie-Ja bym myślał odwrotnie.Jak ktoś jest taki bardzo-To może większą [śmiech] ...Umośnięty, tak sto dwadzieścia kilo,to tyle samo czy więcej.To jest problem.To się zastanawiam, czy mójstudwudziestokilogramowy pacjent i czterdziesto dostają tąsamą na przykład dawkę, tak?czasami są takie wątpliwościwśród pacjentów.A jak przeliczymy dawki dziecięce,tak?To się okazuje, że dzieckow pewnym momencie może dostać dawkęwiększą niż dorosły.Gdybyśmy chcieli to tak policzyć,tak?On ma lepszy metabolizm.Tak.No [śmiech] i ma lepszymetabolizm.Reguły.Nie fair.Tak.A-a do-- a liczymy tądawkę maksymalną.Już nie-nie podnosimy tej dawki,

tak?, ale, no- Zadam ostatniepytanie.Tylko nie wiem, czyktoś z państwa będzie chciał nanie odpowiedzieć, bo, dopana profesora Klusa było to pytanieskierowane.Kaszel poinfekcyjny.Czy montelukast może mieć zastosowanie,czy lepiej zastosować glikokortykosteroid wziewny?Ale to w ogóle tojest, proszę państwa, pytanie jest tezą,bo proszę zobaczyć- Tak ...Tutaj autor nie pyta nasco robić, tylko to, czy to.Czyli de facto- Tak [śmiech]...Jak są obie po-- odpowiedzibłędne, to co?Ja przepraszam, jeśli to jestkaszel poinfekcyjny, to dajmy spokój- Anijedno, ani drugie ...To on przejdzie.To ani jedno, ani drugie.Bo to zakłada, że musimygo leczyć.Ewentualnie- Nawilżona powietrzna ...

Możemy coś w miarę bezpiecznego.Proponuję, proszę państwa, jakiś dobrysyrop, na przykład z bluszczu albocoś w ten deseń.A ja miód gryczany.O, miód!A ja miód gryczany.A to jedno drugiego niewyklucza.To świetne badania evidence-based medicine,tak?Miód na noc- I miódto hit hit.Miód gryczany, tak.Miód hitem dzi-- tej konferencji.No ja gryczany nie lubię.A może być inny?Ale gryczany ma badania.Ma badania.Inne nie mają znaczenia.No jak mamy mówić evidence-based,no to musimy mieć tak, tak,gryczany.A ten, tak, taki zNowej Zelandii też tak- Ale jamyślę, że tutaj chodzi oten słodki smak, tak?Który, niweluje kaszel.Więc myślę, że każdy innymiód też będzie dobry.

Dobrze.No to proszę państwa, tymsłodkim akcentem chyba zakończymy, naszą,naszą dyskusję po czwartej sesji,tym samym naszą konferencję.Ja państwu bardzo dziękuję.Dziękuję wszystkim wykładowcom.Bardzo dziękuję.Ja również bardzo dziękuję.Dziękuję uczestnikom, no bo gdybynie państwa chęć słuchania nas ioglądania, to przecież, to przecieżto wszystko nie miałoby sensu.Dziękuję sponsorom, którzy również przecieżprzyczynili się do, do tej naszejkonferencji, bo bez nich pe-pewniebyśmy się nie spotkali albo napewno nie w takich warunkachi na takich warunkach.Dziękuję firmie Remedium, którato wszystko logistycznie ogarnęła.I proszę państwa, zapraszam zarok, tudzież na inne konferencje.No i pamiętajcie o tymwypaleniu zawodowym.I właśnie bardzo, bardzo państwa

chciałabym poprosić o wypełnianie tej ankiety.Wiem, że państwo jeszcze niejesteście wypaleni.Wiem, że jesteście w większościmłodymi ludźmi, ale, na takich-To do roboty!...Takich ankietach też nam zależy,tak?Chcemy zobaczyć, jaki jest poziomzarówno u młodych lekarzy, jak iu lekarzy starszych.Jest to bardzo ważny tematdla nas i myślę, że,jeżeli to badanie zostanie zakończone,to będą też jakieś potem konsekwencje.

Na-na przykład- Tak ...Urlop półroczny co pięć lat.Urlop półroczny, tak.Ja proponuję.Tak.Ale nas, ale nas nienawidzą,proszę państwa.No tak.No.Także, także- Także proszę państwa,walczmy o ten urlop półroczny, tak,tak jak mają nauczyciele.Wypełniajmy- Roczny mają.No tak, no chociaż półroczny,no bo to może pacjent beznas oszaleć, i dostaćgłębokiej depresji.

Ale wypełnijcie państwo tą ankietę.Bardzo serdecznie prosimy.Ja proś-proszę w imieniu naszego,naszej katedry.Pomóżcie nam to badaniezakończyć.Dziękuję bardzo.Jeszcze raz dziękujemy i do,do zobaczenia.Dziękujemy.

[outro muzyka] Czy wiesz, co dziejesię w twoich jelitach, kiedy działaszna piątym biegu?Wszystko dookoła potrafi wywołać dużychaos, który zaburza mikrobiotę i równowagęorganizmu.Wtedy wzywamy sprawdzony skład.Probiotyk wieloszczepowy CDS22 Formula.Najwyższa dawka żywych kultur bakteriiz ośmiu szczepów.Wspiera odbudowę i równowagę mikrobiotyjelit.CDS22 Formula trafia w sedno.