Korzyści ze stosowania LGG w sezonie infekcyjnym – więcej niż profilaktyka biegunki poantybiotykowej

[muzyka intro] Szanowni Państwo, korzyści z zastosowaniaLGG w sezonie infekcyjnym.Jak powiedziałem, więcej niż profilaktykabiegunki poantybiotykowej, bo to, to wszyscywiemy.

Tytuł tego wykładu,zawiera w pewnym sensie obietnicę.Chciałbym od razu ją doprecyzować.Nie będę Państwa przekonywał bynajmniej,że probiotyk jest lekiem na wszystko,bo tak nie jest.Chcę pokazać zupełnie co innego.Że sezon infekcyjny nie jestjednym zdarzeniem, tylko pewnym łańcuchem zdarzeń,a biegunka poantybiotykowa jest poprostu jednym z ogniw tego, tego,tego łańcucha.

Jak wiecie Państwo, LGG,bo o tym konkretnym szczepie probiotycznym,ś-- na tym sięskupię, był badany w kilku różnychsytuacjach.Naj-największe dane doty-dotyczą właśnie biegunkipoantybiotykowej.Ale ja państwu przedstawię, cowynika z badań z oceną siły,siły dowodów w poszczególnych tychogniwach tego całego łańcucha.

Oczywiście stosowny konflikt interesu, boto zrozumiałe.O tym, co się państwodowiecie z tego wykładu, w sumiezasygnalizowałem.

Zwrócę tylko uwagę, żetakie, takie pojęcia typu „wzmacnia odporność”,które, które chyba jest wszechobecnew reklamie wszelakich probiotyków, jest,jest takim stwierdzeniem, które odbieratej grupie produktów wiarygodność.Może nie w oczach pacjentów,ale w oczach lekarzy na pewno.Odporności nie da się, proszę

państwa, wzmocnić.To jest bardzo s-skomplikowany system.Tych mechanizmów odporności, jak państwowiecie, jest wiele.Każdy, działa na pewnekonkretne, powiedzmy, zagrożenia, odpowiada na konkretnezagrożenie.I jak mamy to niby,proszę państwa, wzmocnić?

A co robią probiotyki?Co można oczekiwać konkretnie od,od szczepu LGG?To za chwilę państwo siędowiecie.

No, weźmy naszą hipotetyczną pacjentkę.Zosia ma lat trzy, odwrześnia idzie do żłobka i wyobraźciepaństwo, co się dzieje.To już jest czwarta infekcjaw tym sezonie.Katar, kaszel, stan podgorączkowy, główniegórne drogi oddechowe, bo słuchowo bezzmian.Nawiążę do wykładu pani,pani profesor Krętkę.No właśnie.Właściwie głównie to mysię skupiamy na tym, żeby stwierdzić,czy jest górne, czy dolnedrogi oddechowe.Leczenie będzie tak samo.

Ale proszę państwa, oczekiwania rodzicówto zupełnie co innego.Mama pyta: „Panie doktorze, czyda się [w domyśle proszę coś zrobić] , żeby onawreszcie przestała chorować?” Bo choroba dzieckato jest nie tylko niepokój,to są też problemy rodziców związanez, ze zwolnieniami w pracy.A szef krzywo patrzy natego typu.To jest poczucie, proszę państwa,winy, że może się jest złąmatką.Może trzeba coś innego dzieckuzaproponować.A może rzeczywiście ta praca,która sprawia, żedziecko musi chodzić do żłobka,nie jest na-najlepszym pomysłem.

I pytanie do państwa: copaństwo jej za-zapiszą?Albo może pytanie jeszcze chybatrudniejsze: czego państwo mamie, mamie,nie, nie, nie obiecaj- nieobie- nie obie- nie powinniście obiecać?

Powiedziałem, że sezon infekcyjny tołańcuch, a nie pojedyncze zdarzenie.Proszę zwrócić uwagę, że,w większości z tych, tych, tychł-ogniw tego, tego, tego, tego,tego naszego, ła-infekcyjnego łańcucha probiotykii w ogóle sam problembyły badane w badaniach klinicznych.

I proszę państwa, pierwsza rzeczto jest żłobek.No żłobek to jest, bądźmyszczerzy, z punktu widzenia epidemiologii idealnemiejsce do szerzenia się infekcji,bo mamy dzieci w podobnym wieku,z-zgrupowane, skohortowane na w sumiemałej przestrzeni.Do tego jeszcze dołożymy ten

brak higieny, który jest typowy dla,dla, dla maluchów, czyli żedzieci, proszę państwa, wymieniają się zabawkami,śliną, rąk nie myją.No komplet, komplet.Jak, jak się zarazi.Stąd nic dziwnego, że wpraktyce to widzimy.Potem dzieci chorują regularnie.Idzie do żłobka, choruje, przestajechodzić, nie choruje, prawda?To jest pierwsze.

Następnie dochodzi do zakażenia wirusowego,co wspomniałem.Następnie, proszę państwa, wizyta iczęsto to doktor Wanka o tymmówiła.Mam nadzieję, że nie zawsze,ale często antybiotyk, bo przecież cośtrzeba dziecku dać.Ma gorączkę, jest chore, ma--rodzice tego oczekują, tak?jednym z następstw niekorzystnychstosowania antybiotyku będzie zaburzenie naszego, naszejmikrobioty, czyli w uproszczeniu dysbioza.Też mamy dane naten temat.

U niektórych dzieci, na szczęścienie u wszystkich, rozwinie się biegunkapoantybiotykowa.Tu mamy najwięcej danych, stądto jest innym kolorem to ogniwopodkreślone.

No i wreszcie, proszę państwa,następstwo dysbiozy, które z punktu widzeniainfekcji ma chyba największe znaczenie.Osłabienie barier.Dlatego, że jednym z, znajważniejszych zalet właściwego mikrobiomu to jestto, że proszę państwa, tworzydobrą barierę, przynajmniej w naszym przewodziepokarmowym, gdzie można powiedzieć panujetaka dżungla, bo to, co jemy,to zazwyczaj nie jest jałowei żeby lepiej, żeby, żeby tak,tak, nie było.I przejdźmy po kolei przezte ogniwa.

Ale zanim do tego dojdę,jedno przypomnienie, bez którego ta resztawykładu byłaby trochę pozbawiona sensu.To jest piramida konsensusu ISSAC,czyli takiej organizacji, ba-badającej, zajmującejsię probiotykami, która jasno pokazuje,że im wyżej mamy daną cechę,tym jest ona rzadsza, bardziejswoista dla, dla danego szczepu.O co chodzi?Mówiąc tak na przykładach.To, że jakiś, powiedzmy, szczepbakteryjny produkuje kwas mlekowy.Wszystkie lactobacilusy produkują kwas mlekowy.To jest nic, proszę państwa.Każde z kwa-kwaśne mleko czykefir ma, ma kwas mlekowy.Ogórki kiszone też.Ale tą właści- ta właściwośćjest powszechna, tylko niewiele nam daje.To, co naprawdę na-na-na czym

nam zależy, to są te właściwo--to są te efekty immunologicznei powiem więcej neurologiczne.I te efekt- te efektysą na szczycie tej piramidy.Co to oznacza?

One są, one są, proszępaństwa, one są s-swoiste dlaposzczególnego szczepu, czyli nawet nie,lactocasei bacillus rhamnosus, tylko konkretniektóry szczep, czyli tak naprawdęnumerek na przykład w tej klasyfikacjiATCC to jest pięćdziesiąt trzysto trzy.To jest, proszę państwa, właściwość,którą, którą, którą ten, ten, tentylko ten szczep, szczep posiada.

W związku z czym jakmy zlecamy, probiotyk, to musimypostępować dokładnie tak samo, jakbyśmyzlecza-zlecali antybiotyk.Czyli mówiąc krótko nie „proszęwziąć jakiś antybiotyk, proszę sam kupićw aptece”, tylko konkretnie któryi uwaga jak dawkowany, czyli wjakiej dawce i jak, jakczęsto.

Dlaczego, proszę państwa, LGG jestprobiotykiem, jest szczepem probiotycznym wyjątkowym?Bo działa na barierę.Nie stymuluje odporności.Przynajmniej nie można tak bezpośredniopowiedzieć, tylko wpływa poprzez- Swoją budowę.

Tu macie Państwo zdjęcie zmikroskopu immuno, takie immunoelektronowe, zdjęcie zmikroskopii immunoelektronowej, czyli mówiąc krótkoimmunologicznie jest to podbarwione, a mikroskopelektronowy daje powiększenie, gdzie widać,czym się ten, ten konkretny szczebelróżni od, od wielupozostałych.Mianowicie ma te pili, dziękiktórymi się po prostu jest wstanie w mechanizmie zamka błyskawicznegopołączyć ze ścianą naszego jelita istawić opór wobec perystaltyki.Dlatego, że jeżeliby tego niemiał, to taki probiotyk łatwo wejdzie,ale też łatwo ten przewódpokarmowy już wiecie państwo, którą drogąopuści.

To jest pierwsza rzecz.Druga rzecz to są białka,które, które, które, które LGG wytwarza.To białko niesie ono nazwęP40 i P75 aktywują czynniki rozwojuenterocytów i hamują jednocześnie apoptozę.I proszę państwa, to razemz modulacją, czyli, czyli przez odpowiednie

receptory sprawia, że bariera jelitowastaje się, staje się szczelniejsza.Także, proszę państwa, myślę, żezamiast mówić wzmacnia odporność, co jestzrozumiałym uproszczeniem, ale jednocześnie, jakpowiedziałem, rodzi pewne rozczarowanie, bo jakktoś wejdzie w szczegóły, tosię okaże, że trudno o takimzjawisku mówić.Zamieńmy to na określenie modulujeokreślone elementy gospodarza.I rzeczywiście szczep LGG modulujeokreślone elementy odpowiedzi immunologicznej.Dla części efektów mamy danekliniczne, ale nie będzie to cudowny,cudowne panaceum, które zapobiegnie wszystkimmożliwym, możliwym zakażeniom.

I proszę państwa, jeśli toLGG podajemy doustnie, bo tą drogąprzecież probiotyki są generalnie podawane,to skąd ma się brać efektw drogach oddechowych?Odpowiedzią jest takie pojęcie osijelitowo-płucnej.Chodzi o to, że chociażbykrótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe i sygnały ztkanki limfatycznej jelita wpływają nadojrzewanie komórek prezentujących antygen, a tez krążeniem krwi krążą pocałym organizmie.Stąd dostają się też zjelit do, do płuc.I to ten związek nazywamyto połączenie nazywamy osią jelitowo-płucną, choćoczywiście jest to hipoteza mechanistyczna,a nie dowód skuteczności klinicznej, aletłumaczy, dlaczego efekt wpływ naukład oddechowy jest możliwy przy podawaniu,przy podawaniu i modulacji barieryjelitowej.

Proszę państwa, i teraz cowiemy?Przejdźmy do tego pierwszego łańcucha.To jest badanie z Finlandii.Mamy rok 2001, Hatakka opublikowanecałkiem przyzwoicie w British Medical Journal.Niespełna sześćset dzieci w wiekujeden do sześć lat w osiemnastużłobkach.I podajemy, proszę państwa, LGGwcale nie dotyczy biegunki, tylko dróg,dróg oddechowych.I co, proszę państwa?No o siedemnaście procent mniejdzieci z powikłaniami, powikłanym lub dolnymzakażeniem dróg oddechowych, o dziewiętnaście

procent mniej kuracji antybiotykowych.Ale, ale jak zrobiono korektęna wiek, to okazało się, żeproszę państwa, przedział ufności jednaktej jedynki, jedynki dotknął.I sami państwo wiecie, coto oznacza.

Ale proszę zwrócić uwagę kolejnebadanie, tym razem Chorwacja.To samo ogniwo.Efekt wyraźniejszy.Tym razem niespełna trzysta zdrowychdzieci w wieku do siedmiu lat.Interwencja.Podanie na to zwracam uwagędawkę znacznie mniejszą niż my stosujemyw biegunce antybiotykowej, bo tylkodziesięć do dziewiątej jednostek tworzących koloniena dobę.I proszę państwa, co wpostaci mleka fermentowanego badanie bardzo porządne,kontrolowane placebo, podwójnie zaślepione imamy, proszę państwa, istotnie krótszy trwa,czas trwania zakażenia w grupieleczonej.I oczywiście tych zakażeń było,było, było mniej.Czyli efekt wyraźny, choć oczywiścienie stuprocentowy.Number needed to treat pięć.Bardzo, bardzo, bardzo przyzwoicie.

I proszę państwa, gdyby przejrzano,przejrzano w tej metaanalizie, którą, którą,którą cytuję z 2018 roku,tych piętnaście badań z randomizacją, tookazało się, że tylko LGGma jakiekolwiek dane, że proszę państwa,korzystnie na infekcje dróg oddechowychwpływa.

Trzecia sprawa myśmy tutaj takolejność wykładów nie jest przypadkowa, tylko,tylko, tylko zamierzona.Mówili o leczeniu objawowym.Mówiliśmy o antybiotykoterapii.Proszę zwrócić uwagę to jestoczywiście słaby może dowód, ale jeżelijest mniej infekcji, to jestrównież mniej antybiotykoterapii.W badaniu, które, które cytujęPrzegląd ług Krajina między innymi proszępaństwa, mniej infekcji to mniejantybiotyków.Dzieci, które stosowały LGG, teżtych antybiotyków mniej, mniej przyjmowały.

A co wiemy, proszę państwa,o probiotykach?Dane kliniczne wskazują, że możemieć, mogą mieć.Oczywiście to taki cytuję panią

profesor Cukrowską, która opublikowała to w2018 roku, że mogą, proszępaństwa, mieć korzystny wpływ na, na,na antybiotykooporność.

No i wreszcie, proszę państwa,to ogniwo szóste, które chyba jestnajbardziej, najbardziej, najbardziej wyraźne, wktórym ten, ta biegunka antybiotykowa wyraźniejest zaznaczona.

Znowu chorwackie badanie Hojsak opublikowanew Pediatrics, które pokazuje dwa punktykońcowe naraz mniej zakażeń przewodupokarmowego, mniej zakażeń dróg oddechowych utych samych dzieci.I proszę zobaczyć, to jestkrzywa.Tak nazywany model Coxa.Prawdopodobieństwo pozostania bez zakażenia przewodupokarmowego w zależności od długości hospitalizacji.I ta różnica to nietrzeba statystyka jest wyraźnie widoczna gołym,gołym okiem.

Proszę państwa, stosowanie LGG przyprzyjęciu do szpitala zmniejsza ryzyko biegunkiszpitalnej mniej więcej o połowę,dwa razy.To jest bardzo, bardzo dużo.

Także kolejna sprawa.To ogniwo Państwo znają najlepiej,więc, więc będę tylko szybko powiem.Zwrócę tylko uwagę na trzy,trzy szczegóły, które decydują o skuteczności.Pierwsza dawka.Tak jak wspomniałem, probiotyki powinniśmytraktować jak leki, w związku zczym dawka Sposób dawkowania,i, i wskazanie.

To nie jest panaceum nawszystko.Jeśli chodzi o biegunkę, proszępaństwa, ta skuteczna dawka musi wynosićdziesięć do dziesiątej czy dziesięćmiliardów jednostek tworzących kolonie na dobęi musi być stosowana odpierwszego dnia przez pięć do siedemdni.Oczywiście jest to dodatek donawad-nawadniania doustnego.Nigdy nie będzie tym zamiennikiem.Dodam, że Esfagan oczywiście pozaLGG zaleca również Saccharomyces boulardii i,i, i, i, i Lactobacillusreuteri.Y, nie czekamy, proszę, ponieważwarunkiem skuteczności jest włączenie szybkie, więcnie możemy czekać na wynikitypu, typu posiew, posiew kału.

I proszę państwa, to jużznamy.O tej biegunce antybiotykowej krótko.Ta Zosia, z której

zacząłem tą c-tą, tą, tą, tąprezentację, powiedzmy, dostała wkońcu oczywiście co?No to co jest wPolsce najpopularniejsze?Przykład jest hipotetyczny, więc trochęironizuję.Amoksycylinę z kwasem klawulanowym iw drugiej dobie pojawiły się luźnestolce.

Jakie było prawdopodobieństwo, że dotego powikłania antybiotykoterapii dojdzie?Wysokie.Szacujemy, że mniej więcej dziesięćdo trzydzieści procent dzieci leczonych antybiotykiemrozwija biegunkę po-- antybiotykową.Uwaga!To ryzyko jest właśnie jednoz największych po amoksycylinie z kwasem,kwasem klawulanowym.Właśnie dzięki temu szerokiemu zakresowi,tym samym dużemu wpływu niekorzystnemu na,na, na, na, na, namikrobiotę.

LGG zmniejsza ryzyko biegunki poantybiotykowejo połowę.Proszę państwa, number needed totreat.Wiadomo, nie wszystkie dzieci będąmiały biegunkę, więc ten number neededto treat wynosi więcej niżdwa.Osiem, dziesięć to i takjest bardzo przyzwoite, ale podkreślę warunek.Warunek działania LGG w tymwskazaniu to jest dawka wynosząca conajmniej dziesięć do dziesiątych, czylidziesięć miliardów jednost-, jednostek tychtworzących, tworzących, kolonie.

Największą korzyść przynosi w przypadkustosowania antybiotyki, antybiotyków o szerokim spektrumw przypadku młodego wieku, wprzypadku hospitalizacji i w przypadku biegunkipoantybiotykowej w wywiadzie, gdzie toryzyko ponownego epizodu jest po prostu,po prostu większe.

Proszę państwa, z ciekawości.Dla dorosłych też, jestuzasadnione stosowanie LGG.Y, takim przykładem typowym dla,dla dorosłej populacji jest erytykacja Helicobacterpylori.Wiecie państwo, wówczas stosuje siętrzy leki naraz.W związku z czym tedziałania niepożądane są częste, a terapieradykujące często są z racji,działań niepożądanych, przerywane.I co, proszę państwa, wykazano?Dodatek, dodatek LGG sprawia, żetej, tych zaburzeń smaku, mówiąc krótkotolerancja terapii jest, jest lepsza.Oznacza to, że, nieproszę państwa, poprawiamy efektywność, terapiierytykacyjnej, ale poprawiamy jej tolerancję.Czyli więcej pacjentów tą terapię

po prostu wytrzyma, wytrzyma do końca.I był to wynik,statystycznie istotny.I gdybyśmy, proszę państwa, tewszystkie dowody zmapowali od tych mocnychdo naj, do tychtakich, które f-- no wyszło, żenic nie, nie działa, tomniej więcej mógłbym je ułożyć wpostaci takiej, takiej tabeli.

Najsilniejsze da-dowody do-dotyczą, profilaktykibiegunki, poantybiotykowej.I tu mamy, proszę państwa,stąd trzy kropki metaanalizy RCT.Ryzyko mniejsze mniej więcej opołowę.

Druga sprawa, druga.Na drugim miejscu wymieniłbym biegunkęinfekcyjną.Też mamy metaanalizy, mamy rekomendacjeEsfaganu.Choroba krótsza o około dobę.No, do dyskusji czy todługo, ale na pewno działa.

Y, trzecia, proszę państwa, trzeciemiejsce profilaktyka biegunki poantybiotykowej dla osóbdorosłych.To jest inna populacja, wzwiązku z czym też dane sąinne.Działa słabiej niż u dzieci,ale działa.

Wreszcie, proszę państwa, tolerancja eradykacjiHelicobacter pylori.Tu są, też są badaniarandomizowane z grupą kontrolną.Mniej biegunki, mniej zaburzeń smaku.Czyli działa.

Zakażenia szpitalne u dzieci pojedynczeRCT, czyli można rozważyć przy przyjęciu.I tak, tak to, takto w rekomendacjach sformułowano.

Zakażenia dróg oddechowych, ten przysłowiowyżłobek.Tutaj pewność jest zdecydowanie niższa.Ale może, może rzadziej iłagodniej.Moż-- nie można obiecywać cudów,ale, ale może coś z-zyskamy.I wreszcie, proszę państwa, mniejszaliczba kuracji antybiotykowych.Rzecz jasna był to drugorzędowypunkt końcowy, ale jest to sygnał,może nie obietnica.

Natomiast jeśli chodzi o nawracającezapa-zapalenie ucha środkowego, astma czy chorobyatopowe, to dane są natyle niejednoznaczne, że nie mamy poprostu podstaw, żeby probiotyki,zalecać.

Czyli zróbmy teraz, przekształćmy tow taki algorytm zamiast, zamiast hasła.Antybiotyk plus ryzyko biegunkipoantybiotykowej.Tak.I to jest najmocniejsza podstawa,uwarunkowana, EBM.Ostra biegunka infekcyjna tak, alew odpowiedniej dawce.Ym, dziecko w szpitalu możnarozważyć jako prewencję, biegunki szpitalnej.

Zdrowe dziecko w żłobku daneinteresujące.Czyli znowu można rozważyć, alenie można za wiele, za wieleoczekiwać.A żeby w ogóle niechorował, to tego nie obiecujmy, proszępaństwa, bo po prostu byśmytej obietnicy zwyczajnie, ym, nie dotrzymali.

Czego LGG nam nie zrobi?Nie leczy zakażenia Clostridioides difficile.Jest wyłącznie elementem profilaktyki.Nie zastąpi nam doustnego nawadnianiaani szczepień ochronnych, nie zatrzyma biegunkinatychmiast, ale skraca ją, choćto nie jest to samo.No i wreszcie nie budujeodporności w żadnym mierzalnym znaczeniu tegosłowa.

Musimy też uważać w przypadkupacjentów z cewnikiem do naczyniowym centralnym,w przypadku ciężkiej immunosupresji, bojednak są to żywe, żywe, czylimnożące się, mnożące się bakterie.

I proszę państwa, jak tozrobić dobrze?Takie cztery parametry decyzji.Pierwsza rzecz, probiotyki stosujesię w sposób szczepozależny, czyli konkretnanazwa.Nazwa gatunkowa nie wystarczy.Musi to być szczep, któryma dowody.Na przykład LGG, który proszępaństwa, od dzisiaj, dzisiaj tutaj, -Z Państwem omawiam.Kolejna sprawa to dawka.Podkreślam dawkę, bo podobniejak w przypadku antybiotyków czy innychleków ta dawka ma tuznaczenie kluczowe.

Kolejna sprawa to moment, czylitiming.Jeśli chodzi o profilaktykę biegunki,poantybiotykowej, a tu jak powiedziałemdane są najsilniejsze, mamy ichnajwięcej.To musi być z pierwsządawką antybiotyku.Może być wcześniej, ale niemoże być później, bo wówczas skutecznośćnie będzie taka jak, jakoczekujemy.I wreszcie kiedy?Przez cały czas trwania antybiotykoterapii,czyli te pięć do siedmiu dni.Policzmy tą, tą dawkę, żebyto działało.

I teraz, proszę państwa, podsumowując,co mogliśmy zrobić dla Zosi przedsezonem infekcyjnym w wrześniu?Właśnie jesteśmy we wrześniu.Mogliśmy zaproponować, LGG jakoelement profilaktyki w żłobku, z uczciwymzastrzeżeniem, że efekt będzie umiarkowany,a dowody słabe.W listopadzie, jak już byłachora, mogliś- nie mogliśmy, proszę państwaobiecać, że przesta-że przestanie chorować,ale mogliśmy nie przepisać antybiotyku.

Przy recepcie na antybiotyk.No jeśli już musieliśmy tenantybiotyk przepisać, to decyzja była najmocniejuzasadniona.Mogliśmy zalecić LGG w dawcedziesięć do dziesiątej, na dobęod pierwszej dawki, by zmniejszyćryzyko biegunki poantybiotykowej mniej więcej opołowę, czyli dużo.No i wreszcie, gdyby Zosiatrafia na oddział szpitalny, czego oczywiściejej nie życzymy, to moglibyśmyrozważyć LGG przy przyjęciu, zmniejszyć ryzyko,by zmniejszyć ryzyko rozwoju biegunkiszpitalnej.

Natomiast czego nie powinniśmy mówić?Że będziemy wzmacniać odporność, botego, tego, proszę państwa, nie wiemy.A wiarygodność, nasza relacja lekarzaz pacjentem jest również dobrem, októre trzeba, trzeba dbać.

Dodam, że, ym, proszę państwa,liczy się też tak nazywany paszportbio-probiotyku.To znaczy, żebyśmy-- my niejesteśmy w tego sami w staniesprawdzić, że, liczba bakteriijest odpowiednia, te dziesięć do dziesiątejw tej dawce, że proszępaństwa, te bakterie są żywe iw sposób żywy pokonają nambarierę żołądkową, a my, proszę państwa,jak wyczytałem w jednych z-z-z-z-z,z artykułów jesteśmy, ym, byliśmymoże nasi przodkowie, tak topo-powiem delikatnie padlinożercami i potem mamybardzo dużo kwasu solnego wżołądku, żeby te wszystkie bakterie przyjmowanez pożywieniem zabić.No a w przypadku probiotykuchodzi o to, żeby one akuratten żołądek pokonały, pokonały żywe.

Także kończąc, chciałbym państwu powiedzieć,że LGG nie musi być panaceum,żeby być klinicznie preparatem wartościowymi mam nadzieję, że te, ym,te przedstawione przez państwa dobrzeudokumentowane wskazania są, są dla codziennego,codziennej praktyki będą, więcejwarte niż szerokie, ale nieuzasadnione.Dziękuję bardzo.[outro muzyka]