Panel dyskusyjny 1

[muzyka intro] Witam Państwa serdecznie na konferencjiPierwsze kroki w POZ.Rozpoczynamy tradycyjnie, jak co rokuod tematyki dotyczącej szczepień, antybiotyków orazleczenia infekcji.

Wielu Państwa, wielu z Państwawłaśnie kończy staż podyplomowy i rozpocznieswoje pierwsze kroki w podstawowejopiece zdrowotnej i zapewne pacjenci zobjawami infekcji wypełnią Państwa grafikiw najbliższych miesiącach.

Y, dziękuję Państwu za wygłoszonewykłady i teraz przejdę do zadawaniapytań.Pierwsze pytanie skieruję do Paniprofesor.Y, wspomniano, że działające ośrodkowoleki przeciwkaszlowe nie są zalecane udzieci.Tymczasem według charakterystyki produktu leczniczegobutamirat w kroplach jest zarejestrowany odukończenia pierwszego roku życia.Zaś same w sobie lekiśrodkowe działają znacznie skuteczniej niż obwodowe.Z czego zatem wynika, y,tak ogromna rozbieżność w zaleceniach?

Mhm.Tak, oczywiście to są zupełniedwie różne rzeczy: rejestracja produktu azalecenia towarzystw naukowych, które wynikająz pewnych już wieloletnich doświadczeń, jeślichodzi o, o, o leczeniewłaśnie infekcji układu oddechowego.Ja jeszcze raz podkreślę, żegeneralnie przeciwkaszlowe leki w pediatrii niesą, y, wskazane w większościprzypadków i powinno się unikać hamowaniakaszlu, ponieważ kaszel jest objawemobronnym i on się pojawia poto, żeby oczyszczać drogi oddechowe.Na pewno zawsze warto zacząćod tego, ażeby pacjent był odpowiednionawodniony, odpowiednio nawilżone były drogioddechowe i wtedy już u częściten kaszel będzie, y, będzie,m, no nie tak bardzo nasilonyi, i nie będziemy musielidawać leków przeciwkaszlowych.

Także jako zalecenia towarzystw naukowych,staramy się nie dawać lekówprzeciwkaszlowych i są zupełnie-- różnąrzeczą jest i z punktu widzeniaprawnego oczywiście nie będzie żadnymbłędem zastosowanie leku, który ma rejestracjęw danej grupie wiekowej, alepodkreślam, że czym innym są zaleceniatowarzystw naukowych i takie sugestie,które mają nam pomóc w codziennejopiece nad pacjentem.

Czyli, no mówiąc krótko, ym,zawsze staramy się w tych sytuacjach,zwłaszcza przy lekach, które, którychskuteczność działania jest, trochę problematyczna,dawać takie leki, które będąnajbezpieczniejsze i te obwodowo działające, naprzykład przez Amerykańską Akademię Pediatrii,uznane są za bardziej bezpieczne.Jeszcze raz podkreślam, jeżeli zastosujemylek, który ma rejestrację w danejgrupie wiekowej, możemy to zrobić.Z punktu widzenia prawnego niezrobimy żadnego błędu, ale trzeba sięzastanowić nad wyborem ewentualnie najbezpieczniejszych,sposobów naszego-- leczenia naszego, naszegopacjenta.Także staramy się nie dawaćleków przeciwkaszlowych, a jeśli już, totakie, które będą działały,skutecznie.Ale, ale- Małym kosztem.Tak, no i po prostumają najlepsze dane, jeśli chodzi obezpieczeństwo.

Ja rozumiem, że państwo sięzastanawiają, bo mnogość tych przypadków wPOZ-cie jest bardzo duża icały czas być na bieżąco zewszystkimi zaleceniami, to jest todość trudne, ale charakterystyka produktuleczniczego, tak jak pani profesorwspomniała, to nie to samo co,co zalecenia i mogą byćróżnice.I generalnie u tych najmłodszychdzieci, szczególnie poniżej drugiego roku życia,to naprawdę bardzo ostrożnie zewszystkimi lekami, które są właśnie takimilekami OTC czy przepa-przepisywanymi nareceptę, bo, bo często rodzicepodają różne preparaty i kumulująsię dawki.To niestety się kończyć możeczasem, no nawet dużymi problemami.

Bardzo dziękuję pani profesor zakomentarz.Pytanie do pani, doktor.

Ym, o antybiotyki.Jak dawkować amoksycylinę?Bo mamy rozbieżne informacje.Znowu HPL.Jeden gram co osiem godzinczy jeden gram co dwanaście godzinw przypadku na przykład zapaleniazatok czy zapalenia płuc.

To rzeczywiście znowu, m-m-mamy tutajdo, do czynienia z HPL-emi z rekomendacjami.I wiem, że niektóre preparatynie mają uaktualnionego HPL-u.I rzeczywiście to budzi pewienniepokój, bo rodzice czyta-czytają te ulotkiczy pacjent czyta i tamjest zupełnie inaczej niż my zaleci-zaleciliśmy.

Y, ale w przeliczeniu, bo--jeśli mówimy w ogóle o leczeniuzapaleń płuc, zakażeń dróg oddechowych,to częstość podawania antybiotyku zależy teżod tego, jakie chcemy uzyskaćstężenie w naszym miejscu docelowym.I w przypadku zapaleń płuc,tutaj pani profesor może mnieuzupełnić, mamy badania, że podawanieamoksycyliny trzy razy na dobę wiązałosię z większą skutecznością antybiotykoterapii.

Y, pamiętajmy też o tym,że cały czas skracamy czas trwaniaantybiotykoterapii.W związku z tym bardzonam zależy na tym, żeby tenantybiotek był przez długi czasw odpowiedniej dawce, w odpowiednim stężeniu,w miejscu, które-- do któregochcemy dotrzeć.

I w przypadku zapalenia zatok,i HPL, i rekomendacje pokazują,że wystarczy co dwanaście godzin.W przypadku zapalenia płuc,może być już zalecane dwa, trzyrazy na dobę z-z podkreśleniem,że co osiem godzin, co dwanaściegodzin.Zresztą tak powinniśmy pisać niedwa razy na dobę, trzy razyna dobę, tylko konkretnie coile godzin, bo też możemy sięzdziwić potem, że pacjent zupełnieinaczej to, rozumie.

Natomiast staramy się używać wysokichdawek amoksycyliny, te, które w tymmomencie są zalecane, ponieważ imwyższą dawkę amoksycyliny zastosujemy, tym większaskuteczność wobec tych najczęstszych patogenów,chociażby pneumokoka.Czyli zarówno u dzieci, jaki u dorosłych to będzie tawiększa dawka- A krócej.A krócej niż niższa.

I HPL-e nie zawsze będątak dokładnie mówiły to samo cozalecenia.Znowu zalecenia są nadrzędne.Ja dodam, że to teżjest pochodną rozwoju antybiotykooporności.Po prostu HPL-e nie sąaż tak często aktualizowane jak to,co, chociażby wycha-wychodzi z-znadzoru, mikrobiologicznego, prawda?Po prostu my jesteśmy zmuszenido stosowania coraz wyższych dawek,chociażby tej amoksycyliny, po to,żeby przełamać oporność.A HPL to wyma-- tojest papier, to trzeba po prostuaktualizować.I jak firma tego niezrobi, no to ciągle jest- Asą to koszty dla firmy.Są to koszty i kłopot,tak Bardzo dziękuję.

Przejdę do następnego pytania.Od jakiego wieku można polecaćolejki eteryczne wspomagające przeziębienie u dzieci?Czy są na to jakieśbadania?Może panią profesor poproszę okomentarz.No nie jest to lek,w związku z tym też niema takich ścisłych, ścisłych zaleceń,jeśli chodzi o HPL-e.Natomiast Ameryk-- znowu wracając doAmerykańskiej Akademii Pediatrii, bo ona rzeczywiścieno bardzo skrupulatnie i większośćtych problemów, problemów, jeśli chodzi oinfekcje układu oddechowego, jest ściśleopisanych.No to mówi, żeby niedawać poniżej znowu drugiego roku życia.Oczywiście to nie jest znowujakieś bardzo ścisła i, i, iścisła konieczność i, i możemyrozważyć tu trochę młodszych dzieci.No ale tak jak mówię,poniżej drugiego roku życia Amerykańska AkademiaPediatrii mówi, żeby- Być ostrożnym,szczególnie u tych dzieci poniżej drugiegoroku życia.Tak, tak.Dobrze.Bardzo dziękuję.

Je-- następne pytanie.Jedynie wspomniano o ważności prawidłowegorozpoznawania zaostrzenia POChP oraz by nienadużywać fluorochinolonów.Uprzejmie proszę o rozwinięcie tejmyśli o konkretne sugestie.[śmiech] Generalnie tutaj dotyczyło tochociażby raportu FDA, że nadużywamy fluorochinolonóww sytuacji, w których onenie powinny być stosowane.I w Polsce stosowanie fluorochinolonówjest na bardzo wysokim poziomie, częstow sposób niewłaściwy.Nadal zdarzają się pacjenci, aczkolwiekjest zdecydowanie mniej niż jeszcze paręlat temu, którzy chociażby nazapalenie oskrzeli czy na zaostrzenie POChPmieli zalecaną ciprofloksacynę, która właściwiew ogóle nie powinna być zalecana.No bo to trzeba, boto trzeba no wyraźnie powiedzieć, żetak naprawdę najczęstszą przyczyną zaostrzeńPOChP u osób dorosłych to jestHaemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis noi pneumokok.Także no tutaj akurat takatrochę, trochę wyklęta ta amoksycylina zkwasem klawulanowym, ale ona jest,ale ona jest antybiotykiem pierwszego rzutu.

Fluorochinolon w czasie pastyśnic.Fluorochinolon jest bardzo lubiany przezinternistów, bo krótko się podaje, bojest z jakichś powodów bardzolubiany.Ale pamiętajmy o tym, żeFDA jasno pokazała, że w sytuacji,kiedy mamy możliwość zastosowania integoan-- innego antybiotyku, w tym przypadkuamoksycyliny z kwasem, to zmniejszamyryzyko takich powikłań jak uszkodzenie ścięgnaAchillesa, jak powikłania neurologiczne czykardiologiczne.I tutaj naprawdę procent pacjentówz powikłaniami po fluorochinolonach jest bardzowysoki, więc trzeba o tympamiętać, żeby wiedzieć, u kogo zastosować.Czasami się nie, nie wiążetego.Ja pamiętam, mam ze dwóchpacjentów w ostatnim półroczu, gdzie pacjentdwa miesiące wcześniej brał fluorochinolon.Sportowiec zdrowy ogólnie i naglezrywa biceps, tak?I to, i to maewidentnie związek czasowy, choć a zbadań wynika, że, że teżprzyczynowy, tak?Także te fluorochinolony jak sięnie musi, to byśmy raczej ichnie stosowali.Poza tym one w środowiskusą trwałe.To jest jak teflon, tojest fluoropochodna, to już jest zawszew środowisku.Akolwiek pulmonolodzy bardzo lubią fluorochinolonyrównież, bo mają szerokie, bo mająbardzo szerokie spektrum.

No one nie są zarejestrowaneu dzieci, chociaż w wytycznych amerykańskichu dzieci już się pojawiają.Ja rozumiem jako lek ratunkowy,prawda?Ale co innego ratować życia,a co innego dawać- Znów narastającaoporność pneumokoka spowoduje, że byćmoże kiedyś w ogóle inaczej będziemymówić o fluorochinolonach u dzieci,bo będzie to lek jedyny, którybędziemy mogli zastosować.Ale jeszcze nie.Ale na szczęście jeszcze nie.I my w POZ-ecie teżbardzo ważne mamy czas i możemytego pacjenta zaprosić za dwadni.Więc zacznijmy od tej amoksycylinyz kwasem, jeśli są do tegowskazania czy amoksycyliny przede wszystkimi potem możemy ewentualnie eskalować toleczenie czy skalować leczenie.Pani doktor się przejęzyczyła.Freud by powiedział, że jednakzaczyna pani od amoksycyliny z kwasemklawulanowym.Znaczy przy zaostrzeniach POChP.Przy zaostrzeniach.Konkretnie tak, przy zapaleniach płucoczywiście.Oczywiście amoksycylina jak najbardziej.Dobrze, przejdę do następnego pytania

dotyczącej, dotyczącego recepty odroczonej.Czy dobrym rozwiązaniem w przypadkurecepty odroczonej byłoby wystawienie recepty naantybiotyk w terminie realizacji oddwóch, trzy dni po wizycie?I tutaj chyba przede wszystkimchodzi o zapalenie ucha środkowego, prawda?Tak domyślam się.

To jest bardzo fajny pomysł,bo rzeczywiście teraz gabinet GOV możemywystawić te recepty z datąodroczoną.I czy jest to dobrerozwiązanie?i tak, i nie.Bo rzeczywiście, jeżeli mamy zaufanienaszego pacjenta, jeżeli mamy naszą relacjęz pacjentem, którego chcemy wyleczyć,taką, że możemy mu zaufać ion ufa nam i wierzynam, bo to też jest ważne,to rzeczywiście jest to pewnerozwiązanie.

Aczkolwiek wszystkie badania, zresztą iprowadzone za granicą, i te, któreja miałam przyjemność prowadzić nagrupie Polaków, pokazują, że jeżeli mamyreceptę odroczoną, to prawie ponadpołowa pacjentów wykupi, nawet jeżeli niebędzie miało wskazań.Co gorsze, wykupi, żeby miećna później.Na zapas w razie czego.Nie każde społeczeństwo się natego, do tego nadaje, ale jeżelimamy pacjentów, którzy są gdzieśz tą relacją z nami natyle dużym zaufaniu, że wiemy,że dobrze postąpią, to jest topewnego rodzaju rozwiązanie, ale napewno nie standard.

Powiedzmy czy podczas podróży wyjeżdża,no to rzeczywiście to jest obiektywnyproblem, tak?Ale jeżeli na miejscu takteraz można tele, teleporadę i tele,i receptę zdalną, więc tutajjakby ten pro-- potrzeba stosowania receptyodroczonej moim zdaniem, moim zdaniembardzo zmalała.Skoro są teleporady, to, to,to w czym problem?Jeśli badaliśmy pacjenta i potemkonsultujemy go ponownie przez teleporadę, tomyślę, że tak jak najbardziejteż bym wypisała antybiotyk.Jest to rozwiązanie.Bardzo dziękuję.

Przejdziemy do pytania o streptesty.Czy macie Państwo obserwacje, żestrep testy zaskakująco często wychodzą fałszywieujemne?Przy testach combo mam największąskuteczność w zespole.Zdarzało się wręcz, że banosię na oddziale mnie wysłać dowymazu.Strep testy natomiast mam wrażeniepraktycznie w ogóle nam nie wychodzą,choć wykonanie wykonywane punkt popunkcie z instrukcji, nigdy na pamięć.Czy macie Państwo jakieś złoterady do wykonywania tych testów?Chodzi oczywiście o strep testy,tak.

Mamy.To znaczy przede wszystkim trzebadobrać naszą grupę pacjentów, którą chcemyzbadać.Można się cofnąć do czasówchociażby covidowych, kiedy przesiewowo wykonywane byłytesty antygenowe w sytuacji, kiedynie było w populacji krążącego wirusai to powodowało znacznie większeryzyko fałszywie dodatniego wyniku.Jasne.I czułość i swoistość tosą takie rzeczy, które my wielokrotniepowtarzamy na naszych wykładów, nanaszych wykładach, ale to jest naprawdędosyć znaczące w testach antygenowych.One nie są w stuprocentach ani czułe, ani swoiste.

Może i dobrze, natomiast jeżelimamy pacjenta z dobrą skalą Centora,u którego podejrzewamy i wiemy,że w okolicy jest zakażenie paciorkowcowe,no to zwiększa nam sięprawdopodobieństwo, że ten fałszywie dodatni wynikbędzie rzadziej i znowu fałszywieujemny.No i też wierzmy wte testy.Testy są też po to,żebyśmy my mieli to narzędzie.Jeżeli wychodzi ujemny, to byćmoże to nie jest fałszywie ujemny,tylko on faktycznie jest ujemny,bo ten pacjent nie ma zakażeniaStaphylococcus pyogenes.Więc ufajmy testom.

Też dlatego wspomniałam o tym,że we wszystkich badaniach, bez względuna to, w którym krajuone były prowadzone w oddziałach intensyw--w, w Emergency Departments, tookazuje się, że jeżeli mamy pacjenta,u którego zdia-zdiagnozujemy testem jakąśchorobę wirusową albo z-- mamy testujemny strep test, to itak ten antybiotyk da-dajemy.Czyli chodzi o to, jakduże jest przekonanie, że my chcemydać ten antybiotyk i późniejinterpretacja testu.Widzimy ten nalot na migdałkachi aż tak- Widzimy nalot ijak to jest możliwe, żejest ujemny?No jest możliwe, bo jestmnóstwo infekcji wirusowych- Tak ...Które też będą dawały,takie objawy, a strep test będzieujemny.

Mogę tylko zaburzenia lękowe,uspokoić w ten sposób, że jeżelinie damy antybiotyku na anginępaciorkowcową, to też się nic niestanie.Są pewne kraje, które wogóle uważają, że powinniśmy leczyć tam,gdzie jest to wskazane, czylimamy pacjentów z obciążeniem wywiadem, kiedynaprawdę, ryzyko jest znaczącowyższe niż korzyść.Gorączkę reumatyczną, która w Polscestała się rzadkością.Tak, tak!są kraje, gdzie jestbardzo dużo, ale w Polsce odlat nie, nie było chybapojedyncze przypadki.Penicylinę podajemy po to, żebyw Polsce zmniejszyć, ym, objawy, alegeneralnie na świecie zaczyna siępodchodzić do tego na zasadzie: okej,dam mnóstwo antybiotyku, a itak nie będę miał go-- gorączkireumatycznej, bo jest to niezwyklerzadkie, schorzenie.

W krajach rozwiniętych.W krajach rozwiniętych.A my jesteśmy krajem rozwiniętym.Te szczepy paciorkowców.Tak.Tak.Dwudziesta gospodarka, proszę państwa.Dokładnie.Więc spokojnie.Lęki pod, pod, pod łóżko.Róbmy testy.Róbmy testy.I ufajmy.[śmiech] Bardzo dziękuję za odpowiedź.

Pytanie teraz o probiotyki dopana profesora: które probiotyki pomagają zwiększyćwytworzenie urolityny w jelitach?Proszę państwa, może kilka słów.Urolityna to jest taki suplementdiety, który jest bardzo popularny.On powoduje, że rosną nammięśnie nawet osobom starszym, więc jaknajbardziej.

Tylko najważniejsza sprawa, z czegoon się bierze.Rzeczywiście powstaje w jelitach, aleuwaga ze związków biologicznie czynnych, którepo-- które zawarte są wniektórych roślinach.Więc ja bym skupił sięnie na tym, jaki probiotyk podać,tylko żeby jeść dużo konkretnieorzechów włoskich, bo z orzechów włoskichpowstaje urolityna.

Albo kupcie se państwo pięćdziesiątzłotych kosztuje paczka urolityny i problemsię rozwiąże.Natomiast na pytanie, które probiotykinie odpowiem, bo musiałbym to sprawdzić.Na pamięć tego, tego niewiem.I tak jestem dumny, żewiem, co to jest urolityna.Na pewno nie ma badańna to.Tak.[śmiech] Znaczy, ale może s-może są.Dzisiaj przy siedmiu miliardach ludzina świecie może i Chińczycy tobadali.

Także, także, także z-- oczywiścieurolityna dobra rzecz, tylko, tylko proszępaństwa, musi być pr-prekursor,żeby po-- z czego miała powstać,tak?Sam probiotyk nie wystarczy.Zdrowe oży-odżywianie, w tym orzechy.

Znaczy ja mogę mieć pytaniedo pani profesor o leczenie objawowe.À propos, leków,inhalacji z trzyporcentowej soli stosowane razemz lekami rozkurczowymi.Dlatego, że często się mówi,że ta trzyporcentowa sól- Może wyzwolić...W ambulatorium nie powinna wogóle być stosowana, chyba że jestdobra fizykoterapia dróg oddechowych.Ale znowu to badanie pokazało,że tak, ale jeżeli stosujemy lekirozszerzające, a mamy nie stosowaćleków rozszerzających, to ja już siępogubiłam.

Nie, nie.To znaczy, jeżeli mówimy-- japokazywałam pracę z zapalenia oskrzelików, tak?No i oczywiście tutaj mamywiększe prawdopodobieństwo skurczu oskrzeli, tam jestobturacja.Także zalecane jest podawanienajpierw leku rozkurczowego, a potem ewentualnieinhalacji z soli trzyprocentowej.

I nie razem, bo niektórzypacjenci zauważyłam, że kombinują i łącząte dwa leki.No generalnie leków do inhalacjinie powinno się łączyć, chyba żesą przebadane konkretne preparaty irzeczywiście w HPL-ach mamy, takiedane na to, że niektóreleki mogą być łączone i tojest przebadane.Natomiast generalnie jakoś-- jako zasadagłówna nie łączymy leków w inhalacji.I, bo taknaprawdę, no tu już nie wchodzącw szczegóły, trochę zmieniasię struktura tych, tych leków, nie--znaczy tych, które nie sąprzebadane raczej nie.Także najpierw beta2-mimetyk, ewentualnie potem,potem sól.

Jeśli państwo pozwolicie, też skorzystamz obecności pani profesor i takiekrótkie pytanie.Mam nadzieję, że odpowiedź też,też nie będzie długa.Mianowicie my wiemy, że infekcje

dróg oddechowych i wirusowe są samoograniczającesię, prawda?W populacji dzieci moje pytaniejest takie: czy zawsze układ oddechowywraca do punktu wyjścia?Czyli mówiąc krótko, czy takainfekcja daje trwałe następstwa, czy uwa--na dzisiaj uważamy, że, żenie?

Zdecydowanie niestety może dać trwałenastępstwa i znane są przypadki.Oczywiście nie mam tutaj czasu,żeby odpowiadać, ale na to pytanietak.Na przykład zarostowe zapalenie oskrzelikówmoże się zdarzyć, dziecku pojednej ciężkiej infekcji adenowirusowej, szczególniew młodszym wieku.Jest szereg innych, przypadków.Tak jak mówię, czassię skończył, więc nie będę tegorozwijać, ale to jest niezwyklerzadkie.Czyli róbmy, co możemy, żebytych infekcji było mniej.To jest niezwykle- Czyli naciskna profilaktykę, bo jednak- Niezwykle rzadkie...To się mówi samoograniczająca, alenie znaczy to wcale, że wracasię do punktu wyjścia.Tak, ale to jest naprawdębardzo, bardzo wąska grupa dzieci i,i, dosłownie, no pojedynczeprzypadki, niemniej jednak mogą się zdarzyć.

Drodzy państwo, na tym-- achyba jeszcze pan profesor chciał.Nie, właśnie chcę podziękować, takżeoddam głos.Drodzy państwo, zakończymy jużna tym pytaniu.Bardzo dziękuję naszym ekspertom zanaprawdę świetne wykłady i merytoryczne odpowiedzi.Państwa zapraszamy na krótką przerwęi za chwilę się widzimy ponownie.

[muzyka] Czy wiesz, co dziejesię w twoich jelitach, kiedy działaszna piątym biegu?Wszystko dookoła potrafi wywołać dużychaos, który zaburza mikrobiotę i równowagęorganizmu.Wtedy wzywamy sprawdzony skład.Probiotyk wieloszczepowy CDS 22 Formula.Najwyższa dawka żywych kultur bakteriiz ośmiu szczepów wspiera odbudowę irównowagę mikrobioty jelit.CDS 22 Formula trafia wsedno.