RSV u niemowląt: uodpornienie bierne i szczepienia ciężarnych – jak prowadzić kwalifikację w POZ

[muzyka intro] Proszę państwa, dzień dobry jeszczeraz.Ten temat brzmi jak wybórmiędzy dwoma produktami, ale ja staramsię, postaram się państwu pokazać,że w gabinecie POZ z punktuwidzenia lekarza to zupełnie inaczejwygląda.Lekarz rodzinny rzadko wybiera strategię,bardziej zastaje ten stan faktyczny, kiedywiek ciąży, wiek dziecka taknaprawdę ogranicza nam zu-zu-zupełnie wybór ipaństwa zadaniem będzie ustalić, cojeszcze dla tego dziecka w tymmomencie można, można zrobić.

Proszę państwa, konflikt interesów, wykładplenarny, a ja bym chciał teżo tym konflikt-- temu konfliktowiinteresów parę zdań poświęcić.Dlaczego?Dlatego, że, proszę państwa, wkwietniu miałem wykład o ni-- onirsewimabie, w maju o, proszępaństwa, o abryzwo dla, dla ciężarnych.No wiadomo, tam wówczas sytuacjajest ja-ja-jasna.Natomiast ni-- ten niniejszy wykładnie jest sponsorowany.W związku z czym, proszępaństwa, dziś pokażę wam, co, cozostaje, jak się odejmie sponsoraz tego jednego i drugiego zagadnienia.Czyli mówiąc krótko, co zostajepo odjęciu narracji obu, obu sponsorówi czego się państwo, mamnadzieję, z tego wykładu dowiecie.

Dlaczego o strategii decyduje kalendarz,a nie nasza czy rodziców preferencja?Co wiemy o skuteczności obumetod i czego jeszcze nie wiemy,bo są to, są to,są to, są to interwencje nowe.Jak w pięciu pytaniach zakwalifikowaćdziecko przy biurku w POZ?I wreszcie co powiedzieć rodzicowi,żeby za dużo, za dużo nieobiecać?Proszę państwa, i nie wyjdziecietak jak z wykładów sponsorowanych zlistą zalet, a tego produktu,który akurat jest, jest tematem wykładu,tylko z jednym algorytmem postępowania,który mam nadzieję będzie, będzie zrozumiały.

I dlaczego, proszę państwa, RSVwymaga decyzji przed chorobą, a nie,a nie, a nie po,jak już było-- do zakażenia bydoszło.Dlatego, że my tego, proszępaństwa, zakażenia wciąż nie możemy leczyć

przyczynowo.Pamiętajmy, że te pierwsze miesiąceżycia, pierwsze półrocze życia to jestnajwiększa wrażliwość, a później wrazie zakażenia leczenie jest wspomagające.To było, padło w wykładziepa-pani profesor Krętkiej.

Ta kolejność wykładów jest naprawdęprzemyślana, żeby powoli w te zagadnieniapaństwa, państwa wprowadzać.

A zatem profilaktyka jest kluczowai musi wyprzedzać sezon, czyli wtedy,kiedy zakażeń RSV jest dużoi jednocześnie, jednocześnie ekspozycja, ekspozycja.I praktyczną konsekwencją tego, comówię, jest to, że trzeba pomyślećo, o RSV, zanim, proszępaństwa, dziecko będzie wymagało leczenia.Już nie mówię, że trafido szpitala.

Obecny program lekowy obejmuje okołopółtora procent tych dzieci niemowląt zgrupy najwyższego ryzyka.Wiadomo, ale to jest półtoraprocent, a zostaje nam dziewięćdziesiąt osiemi pół procent.I biorąc pod uwagę liczbęhospitalizacji, to z tej grupy ogólniezdrowych dzieci trafia do szpitalaznacznie więcej niż z tych grup,z grup ryzyka.

Proszę państwa, sezon RSV topojęcie operacyjne, a nie data wkalendarzu.To byłoby świetnie, żebyśmy włączaliRSV pierwszego października, ale prawda taka,że między innymi pandemia dziewiętnaścierozbiła tą klasyczną sezonowość.Po dwa tysiące dwudziestym pierwszymroku mieliśmy RSV szybciej, już wsierpniu, mieliśmy później.Także proszę państwa, planowanie wedługjakiegoś tam kalendarza jest błędem organizacyjnym.

Ja zwrócę państwa uwagę tylkona jedną rzecz.To takie jasnozielone, te takiefale, które widzicie na tym wykresie,to są przyjęcia na oddziałyintensywnej terapii dzieci w poszczególnych sezonach.I proszę państwa, ta jasnozielonato są dzieci w pierwszym rokużycia i to jasno pokazuje,kto ciężko choruje na zakażenia RSVi proszę państwa, też jednocześniemówi, na kim profilaktyka tych zakażeńpowinna się skupić.

I teraz wyobraźmy sobie takiprzypadek na otwarcie.Mamy panią w ciąży wtrzydziestym drugim tygodniu ciąży, jeden dzieńpo tym trzydziestym drugim tygodniu,żeby być bardzo precyzyjnym.Ciąża pojedyncza, bez powikłań, poródprzewidywany według położnika dwudziestego listopada.Proszę państwa i biją namtrzy zegary, prawda?Ile zostało do tego okna,kiedy szczepić powinniśmy ciężarną, czyli międzytrzydziestym drugim a trzydziestym szóstymtygodniem?No, mamy cztery tygodnie nadziałania, prawda?Mamy, proszę państwa, sezon-- zegar

sezonu, bo jak powiedziałem, żeby zachorowaćna daną chorobę, to trzebabyć-- mieć spełnione dwa warunki.Po pierwsze musimy być podatni,ale druga rzecz, jeśli chodzi ozakażenia, musi być też odkogo się zakazić-- zarazić.Czyli mówiąc krótko, musi być,muszą być te zakażenia w naszymotoczeniu, czyli kiedy zacznie sięsezon.

I wreszcie zegar trzeci, proszępaństwa, ile to dziecko będzie miałow życiu sezonu?Bo jak powiedziałem, najciężej chorujew pierwszym półroczu życia.Czyli gdyby się okazało, żedziecko jakoś szczęśliwie sezon przetrzyma, noto później szansa, że będziechorować ciężko na zakażenie RSV, którejest nieuniknione, bo każdy dotrzeciego roku życia się zarazi, jestcoraz, coraz mniejsze.

I pytanie w POZ: szczepićteraz w ciąży czy poczekać ipodać dziecku te przeciwciała monowalentne?I synchroni-- kwalifikacja oznacza wpraktyce, proszę państwa, synchronizację tych trzechzegarów, które, które może niebiją, ale które, które, które chodzą.

I weźmy sobie taką, takąjeszcze więcej sytuacji.Mamy panią A, znowu tota poprzednia, prawda?Mamy noworodka B, który urodziłsię w grudniu.Matka została zaszczepiona kilka dniprzed porodem.No urodził się nie wterminie, szybciej niż, niż, niż toplanowano i niemowlę C urodziłosię w maju.Przychodzi w październiku do nas.Wyobraźmy sobie, że już październikma pięć miesięcy.Matka nie była szczepiona.I proszę zwrócić uwagę, żew każdym z tych przypadków podejmiemyinną decyzję.I nie to zależy odnaszego wyboru, bo to się takmówi to albo to.Nic z tego.Tylko to, co jest, proszępaństwa, realne.

Zacznę od, od uodpornienia biernego.Gotowe przeciwciało, czyli po podaniuochrona jest od razu.Omijamy cały układ odpornościowy.Dziecko nic nie musi, dostajegotowe, gotowe narzędzie.Co podajemy?Przeciwciało monoklonalne skierowane przeciwko konserwatywnemuepitopowi białka F, tego białka fuzyjnego,które odpowiada za to, żewirus potrafi przeniknąć z zakażonej komórkido sąsiedniej, która jest niezakażonaw konformacji przedfuzyjnej, bo to, todziała.Działa od razu, proszę państwa.

Jednocześnie modyfikacja fragmentu tego FCprzeciwciała sprawiła, że ten okres półtrwaniajest taki, że w zasadziesześć miesięcy mamy, mamy spokój.Idealnie, prawda?Tylko że trzeba jeszcze sprawdzićwagę dziecka, dlatego że dawkowanie jestna wagę, nie na wiek,o czym przypominam.

A druga sprawa szczepienie ciężarnej.Chronimy dziecko pośrednio przez matkę,choć proszę zwrócić uwagę, że tąwartością dodaną jest to, żerównież matka ma mniejszą szansę zachorowania.

A skoro matka nie zachoruje,to i dziecka nie zarazi.Więc też patrzmy na to,że szczepienie ciężarnych ma dodatkowe korzyści,transfer w mleku i takdalej.Czyli nie tylko to, copodanie przeciwciała monoklonalnego.Jak zaszczepimy matkę w tymzalecanym okresie ciąży między trzydziestym drugima trzydziestym szóstym tygodniem, toona wytworzy przeciwciała odpowiednie.Te przeciwciała zostaną przekazane przezłożysko i dziecko będzie ochronione biernieod urodzenia.

I proszę państwa, tylko takto wszystko wymaga czasu i każdez tych ogniw można zabić.Matka może przyjść nie wtym okresie co trzeba po trzydziestymszóstym tygodniu, dziecko może sięurodzić trochę za szybko, w związkuz czym nie będzie czasuna transfer przez łożyskowy.Także proszę państwa, proszę zwrócićuwagę, że to ta ochrona ciężarnej,ale jednocześnie wykorzystywanie jej jako,jako, że tak powiem, producenta przeciwciałsprawia, że to jest jednocześniesiła, ale też słabość tej, tej,tej strategii.

Kolejna sprawa to to, żedziecko jest chronione do urodzenia.Ale pytanie, jak to sięma do sezonu?Dlatego że sezon niekoniecznie jestzsynchronizowany z dziećmi.No mówiąc krótko, dzieci rodząsię przez cały rok, a sezonRSV jest, kiedy jest zazwyczajchłodną porą roku od sierpnia, września,października, czasami, czasami później.

I teraz, proszę państwa, jakiemamy dowody, że to, że todziała?Mamy badania, które służą dorejestracji produktów.Przede wszystkim zacznę od przeciwciałmonowalentnych.Skuteczność jest wykazana.Wiadomo, że takie przeciwciała działająna oba podtypy wirusa RS, tak?I stale jest konieczny nadzórnad wariantami, ale na razie niema niepokojących sygnałów.

A uwaga już takie badaniaw sytuacji rzeczywistej, w realnym życiuna przykład w regionie Galicjaw Hiszpanii to nie nasza Galicja,tylko taka hiszpańska, proszę państwa,sprawi, dowiodły, że ta profilaktyka działai pierwszym efektem jest spadekhospitalizacji dzieci z powodu RSV odwie trzecie, czyli ogromny efektutrzymuje się też w drugim sezonie,bo też dzieci nie mająsię tylko zarażać.Wiadomo, że posiadanie starszego rodzeństwajest jednym z czynników ryzyka, żewcześniej do zakażenia RS działa.Podobnie badanie francuskie, które również,również sugeruje, że podawanie w opieceambulatoryjnej przeciwciał monoklonalnych się sprawdza.

I proszę państwa, jeśli chodziz kolei o szczepienie, mamy badanieciężarnych MATRIZ i porozmawiajmy sobie

o efektach i jego uczciwych, uczciwychgranicach.To było badanie randomizowane, takjak to w celu rejestracji jestwymagane trzeciej fazy kobiety wciąży.Ale punktem końcowym były zachorowanianiemowląt.Czyli, czyli bo to oto w szczepieniu ciężarnych przeciwko RSVchodzi.

Proszę państwa, co wykazano wbadaniach?Efekt był najsilniejszy w pierwszychtrzech miesiącach życia dziecka, później słabł,prawda?Także zobaczcie państwo, jak to,jak to te słupki przekazują, ilebyło efektów do pierwszych trzechmiesięcy.Ochrona ponad osiemdziesiąt procent.Jeśli byśmy patrzyli do sześciumiesięcy, to spada to do niespełnasiedemdziesięciu procent, ale nadal jestto bardzo dużo.

I gdybyśmy porównali, proszę państwa,obie strategie tak bez zwycięzcy, bezjednoznacznego wskazywania i bez przemilczeń,to wyglądałoby to następująco: kto otrzymujeinterwencję?Wiadomo, szczepienia ciężarnych to matka.Przeciwciało monoklonalne to dziecko.Kiedy zapada decyzja przed porodem?No bo jak już siędziecko urodzi, to szczepienie matki niema wielkiego sensu.Do transferu przeciwciał już niedojdzie.Jeśli chodzi o uodpornienie bierne,można to jak najbardziej robić pourodzeniu albo przed sezonem.No bo po co robićcoś z dużym wyprzedzeniem, jeżeli tonie ma uzasadnienia z racji,z racji, z racji epidemiologii.Czas potrzebny do ochrony.Jeśli chodzi, jeśli chodzi oszczepienie matki, musimy poczekać, aż dojdziedo odpowiedzi.Te dwa tygodnie trzeba przyjąć.Natomiast w przypadku uodpornienia biernegoz pomocą przeciwciał monoklonalnych mamy odrazu efekt, prawda?Zaraz po podaniu to działa.W zależności od terminu poroduduża w przypadku szczepienia ciężarnych bezznaczenia w przypadku uodpornienia biernego.Podobnie z transferem łożyskowym.Dowód główny to badanie rejestracyjne.W przypadku szczepień ciężarnych tobadanie rejestracyjne w przypadku przeciwciał monowalentnych.

Proszę państwa, we Francjiprzeprowadzono, ale j-- podkreślam w jednymsezonie, to ma duże znaczenieinter-- dla interpretacji tych danych, wskazującebadanie wskazujące na przewagę odprzednieniabiernego w twardych punktach końcowych.Ale uwaga!Nie było badania head tohead.Co to znaczy?To znaczy, że te wnioskisami autorzy badania tak, tak, tak,tak napisali to to, żeproszę państwa, to jest tylko jedensezon, w związku zczym ten wynik wymaga potwierdzenia wkole-w, w, w kolejnych sezonach.I cytując ten wynik zawszepodajmy razem z, z, z, z,z, z nim te ograniczenia,bo inaczej wpadamy w zwykłą, zwykłą,

proszę państwa, reklamę.W związku z czym skupmysię.To jest ta centralna,grafika teg-tego wykładu i możecie państwoją s-sfotografować.

Wyobraźmy sobie, że te czterypasy to jest czworo dzieci.Białe kółko oznacza moment, kiedyzapada decyzja.Nie mówię, że coś siępodaje, tylko zapada decyzja.A niebieski lub pomarańczowy tojest pasek ochrony.Niebieski poprzeci-- po szczepieniu ciężarnych,pomarańczowy po podaniu przeciwciał monowalentnych.Z kolei takie to czerwonez przyjasieniem pole to jest,miejsce, gdzie dziecko już jestbez za-bez, bez zabezpieczenia.

I proszę przyjrzeć-- zacznijmy odtego pierwszego, pier-pierwszego przypadku.Mamy, proszę państwa, dziecko urodzoneprzed sezonem.Matka zaszczepiona prawidłowo.Tylko co?Ono jest chronione od urodzenia,no bo matka prze-prze-przekazała przeciwciała.Tylko ta ochrona kończy siępo tych mniej więcej sześciu miesiącach.Jeżeli dziecko urodziło się namprzed sezonem, to proszę państwa, okazujesię, że w drugiej częścisezonu dziecko już tej ochrony niebędzie albo będzie ona miała,będzie ona znacznie, znacznie słabsza, bominęło sze-sześć miesięcy.

Proszę państwa, ym, te drugie,powiedzmy, to mamy, mamy dziecko,które dostaje po prostu przeciwciałaz chwilą rozpoczęcia sezonu.To jest też ważna informacja,o której czasami się zapa-zapomina.Tu nie chodzi o to,żeby podać te przeciwciała monowalentne zarazpo urodzeniu dziecka, bo jeżelinie jest to sezon, dziecko rodzisię w lipcu, to teprzeciwciała są mu do niczego niepotrzebne.Ta interwencja będzie potrzebna zchwilą kiedy?Z chwilą, proszę państwa, rozpoczęciaczy przewidywanego rozpoczęcia sezonu infekcyjnego RSV.

Podobnie łatwy interpretacji jest ten,jest ten, ten, ten przypadek trzeci.Mamy tutaj po prostu właśniedziecko rodzi się w sezonie, dostajezaraz po urodzeniu przeciwciało monoklonalne.Jest chronione.Prosta sprawa, prawda?Albo to, to przypadek czwarty,a przypadek trzeci proszę państwa, żematka szczepiona w ciąży, dzieckorodzi się w sezonie, więc maochronę przez te sześć miesięcy.Sezon się kończy łącznie zochroną.Idealna, idealna synchronizacja.

Tylko w życiu nie zawszesię tak da.Jak powiedziałem, dzieci rodzą sięprzez cały rok, więc trudno, żeby,proszę państwa, dopasować termin porodudo sezonu RSV.Poprzedni slajd pokazywał okresy ochronnena osi czasu.A to jest taka wersja,wersja użytkowa, taka tabela.Proszę zwrócić uwagę ja dlaułatwienia przyjąłem, że sezon RSV zaczniesię w październiku, skończy sięw kwietniu, no bo gdzieś cośtrzeba dla, dla powiedzmy docelów dydaktycznych przyjąć.Ym, proszę zwrócić uwagę, jakie

są możliwości.Proszę państwa, jak dziecko rodzisię w styczniu, no to urodzisię w sezonie, prawda?Wtedy zadajemy sobie pytanie, czymatka była zaszczepiona.Jeśli nie, podajemy od razuprzeciwciała celem ochrony dziecka.Jeżeli dziecko rodzi się wkwietniu, czyli pod koniec sezonu, noto proszę państwa, zobaczmy, czyto ma sens w ogóle.Jak sezon się kończy, toczy ty dziec-czy temu dziecku jestw ogóle cokolwiek potrzebne?

Kolejna sprawa dziecko rodzi się,proszę państwa, w lipcu poza sezonem.Najczęściej punkt przeoczany, prawda?Wtedy oczywiście to dziecko, jeślimatka nie była szczepiona i albo,albo powiedzmy, wy-wychodzi nam zobliczeń, że to szczepienie było natyle dawno, że nie-niewiele, niewieleda, no to wtedy rozważamy podanie,przeciwciał monoklonalnych.Kiedy?Z chwilą pl-planowym rozpoczęcia, rozpoczęciasezonu.

I wreszcie, proszę państwa, dzieckorodzi się w listopadzie, w szczyciesezonu.No to jeżeli przeciwciało było--jeżeli matka była szczepiona właściwie, noto nic nie musimy robić,a jeżeli nie, no to podajemyprzeciwciało.

Także chodzi o to, żemamy chronić dzieci, które wchodzą małew sezon.To można by tak jednymzdaniem podsumować.

Proszę państwa, jeżeli mają zapamiętać--pań-macie państwo zapamiętać z tego wykładujedno zdanie, to myślę, żeto zdanie z czarnej ramki.Dziecko urodzone w ciągu czternastudni od szczepienia matki traktuj jakdziecko matki nieszczepionej.Chodzi o to, że niebyło czasu na transfer, na transferprzeciwciał, dlatego że te przeciwciałapotrzebują czasu.Najpierw muszą być-- powstać, apotem muszą przejść przez, przez łożysko.Samo zaszczepienie to jest-- tonie, to nie oznacza wcale, żedziecko jest, jest chronione.Pytanie, czy matka zaszczepiona jestw takim razie pytaniem ułomnym.Należy zaszczepio-- zapytać, kiedy byłazaszczepiona, konkretną datę.Liczy się data, a niefakt.I jak, jak to sięma do terminu, terminu porodu.

Proszę państwa, w Stanach Zjednoczonychna, na stronach CDC znajdziecie państwotaki, taki algorytm czy diagrampoświęcony timingowi.Proszę zwrócić uwagę, że wodróżnieniu od wytycznych polskich, gdzie zalecasię szczepienie kobiet ciężarnych przezcały rok ze wszystkimi-- co, wa--zaletą jest ułatwi-- uproszczenie, alewadą jest to, jak wspomniałem, żeno nie trafiamy z tym,z tym sezonem, a mamy doczynienia z trzema zegarami, anie tylko z jednym w postaci,w postaci ciąży.I proszę zwrócić uwagę, jakiesą zalecenia amerykańskie.Od kwietnia do sierpnia, jeślioczywiście założy-założymy, że sezon zaczyna sięw październiku, nie robi sięnic.Idealnym terminem na szczepienie ciężarnychjest wrzesień.Jesteśmy akurat w tym miesiącu.

Dlaczego?Dlatego, że wówczas urodzone dziecipod koniec ciąży z matek szczepionychpod koniec ciąży rodzą namsię w sezonie i będą odrazu chronione.No idealnie.

Jeśli jednak matka nie byłazaszczepiona w ciąży, no to wówczas,proszę państwa, pozostaje nam podaniezaraz po urodzeniu, jeśli dziecko rodzisię w sezonie przeciwciał monowalentnych,a jeżeli dziecko rodzi się niew sezonie odczekanie, aż, ażw ten sezon wejdzie i wówczasczy-- podanie przeciwciał, pod warunkiem,że dziecko jest na tyle małe,że tej ochrony rzeczywiście potrzebuje.Umowną granicą poza czynnikami ryzykajest, proszę państwa, ósmy miesiąc, miesiącżycia.Uważa się, że dzieci poprostu powyżej, te które weszły jużw ósmy miesiąc życia, jużnie będą tak ciężko chorować, wzwiązku z czym też ta,ta, to parcie na ochronę niesą, nie są tak dużo,nie jest takie duże.

Proszę państwa, wcześniaki i grupynajwyższego ryzyka.Osobna logika, a nie osobnyświat.Jak wspomniałem, w tej chwiliten program lekowy moje półtora niemowląt,ten symbol, taki, taki, taki,ta-taka kolista strzałka sugeruje, żeby tosprawdzać.Dlatego, że być może programlekowy się zmieni.Być może zamiast paliwizumabu będzieteż nirsewimab czy inny, inny, inneprzeciwciała monoklonalne, więc to powinniśmyśledzić.

Pamiętajmy, że wcześniactwo zwiększa ryzykoindywidualne, ale obciążenie populacyjne, za obciążeniepopulacyjne odpowiadają ogólnie zdrowe dzieci.Pamiętajmy, że zakażenie RSV tojest główna przyczyna hospitalizacji niemowląt wpierwszych dwóch latach życia-- niemowlątmałych dzieci w pierwszych dwóch latachżycia.

Proszę państwa, dla wcześniaków zdefinicji transfer przez łożyskowy może byćniewystarczający, dlatego że wiadomo, żeto w trzecim trymestrze jest najsilniejszytransfer.Więc jak dziecko rodzi sięprzed czasem, no to też tentransfer przeciwciał z konieczności musibyć, musi być mniejszy, ograniczony, wtym transfer przeciwciał przeciwko RSV.

Wybrane dzieci, jeśli chodzi ote wcześniaki, zwłaszcza te najmniejsze wcześniaki,mogą wymagać ochrony także wdrugim sezonie.Jak mają dysplazję oskrzelowo-płucną, mająproszę państwa wadę serca z zastojemkrwi w płucach, no towówczas warto również te dzieci chronićw drugim sezonie, ale tojest raczej wyjątek, a już niezalecenie, zalecenie populacyjne.

Także pamiętajmy, że ko-ko-kolejną, kolejnąinformacją, którą warto zapamiętać, to jestto, że w przypadku wcześniakówszczepienie matki no i może byćtą interwencją niewystarczającą.I teraz pytanie takie bardzopraktyczne czy stosować obie strategie u

jednego dziecka?I odpowiedź jest prosta zwyklenie.Większość niemowląt potrzebuje jednej dobrejstrategii, a nie dwóch.

Kiedy warto rozważyć obie?To są wyjątki, jak powiedziałem,a nie reguła.Wtedy, kiedy doszło do poroduw ciągu czternastu dni od szczepieniamatki, czyli nie było czasuna, na transfer przeciwciał, kiedy dzieckoma inne wskazania, jest wcześniakiem,no to właściwie do samego wychodzilub inne przyczyny niepełnego transferuprzezłożyskowego.To już bardziej takie kwestie,kwestie po-położnicze.

Wreszcie, jeżeli dziecko jest zgrupy najwyższego ryzyka klinicznego nie wchodzęw zagadnienie, znacie państwo grupyryzyka.

Natomiast czego nie powinniśmy robić?Na pewno nie dublujmy strategiina wszelki wypadek, bez wskazań klinicznych.Nie powtarzać przeciwciał w tymsamym sezonie.I wreszcie, proszę państwa, nieodwlekajmy decyzji następnej wizyty, licząc, żesamo się coś wyjaśni, bosię, bo się nie wyjaśni.

I teraz taki algorytm, którywyobrażam sobie, mógłby państwu ułatwić kwalifikacjędo profilaktyki RSV w POZ-cieskładałby się z takich pięciu pytań.Po pierwsze czy dziecko otrzymałojuż przeciwciała w tym sezonie?Jak tak mamy z głowynie pytaj dalej.Czy matka była szczepiona powyżejczternastu dni przed porodem?Tak?No to zazwyczaj to nas,to dziecko chroni.Czy jesteśmy w sezonie RSVlub przed nim?To jest istotne, bo jaksezon trwa, to musimy działać teraz.A jeżeli sezon dopiero przednami, to mamy, mamy chwilę oddechuna decyzję.Czy dziecko ma uwaga poniżejośmiu miesięcy w starcie sezonu poniżejósmego miesiąca nazwijmy to roczni--miesięcznicy, żeby przez analogię do uro-uro-urodzinto nazwę, bo język polskibywa nieprecyzyjny, to wówczas się kwalifikuje.Jak ma już wyszło wte ósmy, ósmy miesiąc zaczęło, tojuż no nie ma uzasadnieniapo prostu.No chyba że należy dogrup ryzyka z innych przyczyn, anie, nie tylko z racjiwieku.I wreszcie czy dziecko jesturodzone w sezonie, czy, czy, czypoza nim?Jeżeli w sezonie, no towiadomo.A jeżeli poza sezonem, noto możemy czekać, dlatego że podawanieprzeciwciał na zapas po prostunie ma, nie ma sensu.

I proszę państwa, gdzie szukaćodpowiedzi na to pytanie?Kiedy dziecko się urodziło?To książeczka zdrowia dziecka, prawda?W którym tygodniu ciąży?No to karta wypisowa teżksiążeczce zdrowia też zresztą te informacjesą zawarte.Czy matka była szczepiona przeciwkoRSV i co ważne kiedy?To dokumentacja ciąży albo e-kartaszczepień jeżeli tam zostało to zapisane.No wywiad jeżeli ciężarna tego

typu dane pamięta i jest wstanie je podać.Czy dziecko otrzymało przeciwciało, topowinni rodzice wiedzieć.To dokumentacja czy karta wypisowa,czy jeśli chodzi o ambulatorium dokumentacjaPOZ też takie rzeczy uwzględnia.Wreszcie czy dziecko należy dogrupy wysokiego ryzyka to też jestkwestia karty wypisowej czy dokumentacjispecjalistycznej, które ro-rodzice nam, nam dostarczą.

Proszę państwa, co jest przeciwwskazaniem,a co przeciwwskazaniem nie jest.Już na tym podsumowaniu powoli,powoli będę kończył.Proszę państwa, rzeczywiste przeciwwskazania tonadwrażliwość na którykolwiek składnik preparatu.Ponieważ to jest podawanie pierwszew życiu, nie jesteśmy tego taknaprawdę w stanie stwierdzić.W związku z czym jedyniew przypadku tej niewielkiego odsetka dzieci,które mają wskazania do stosowaniaprofilaktyki w drugim sezonie RSV, totutaj możemy ewentualnie taką informacjęmieć, a tak to jej miećpo prostu zwyczajnie nie będziemy.

Co nie jest przeciwwskazaniem?Łagodna infekcja.Proszę państwa, można tym podawaćprzeciwciała monoklonalne.Wcześniactwo to jest argument za.Karmienie piersią w niczym nieprzeszkadza.Szczepienia w tym samym dniuteż nie ma żadnego problemu aniprzeciwwskazanie do przeciwciała monoklonalnego, aniprzeciwwskazanie do, do szczepień.Także jeżeli dziecko, proszę państwa,ma katar, tak, to nie mato żadnego, żadnego znaczenia.

Oczywiście kwestie finansowe, proszę państwa,wymagają wyjaśnienia.W tej chwili A-AOTMiT wydał,wydał rekomendację dwudziestego pierwszego lipca, czyliświer-świeża sprawa dla dwóch ścieżek:dla refundacji aptecznej dla dzieci urodzonychpoza sezonem oraz program lekowydla dzieci urodzonych w sezonie.Ale to nie oznacza automatycznierefundacji.Proszę państwa, AOTMiT stwierdził, żema to sens, ale czy dorefundacji dojdzie, to po prostudopiero poczekamy.

Oczywiście, ym, proszę państwa, standardopieki okołoporodowej przez moment rozmowy bardzowcześnie.My musimy pewne rzeczy zacząćz-z-z sporym, sporym wyprzedzeniem.Y, powinniśmy o szczepieniach ciężarnychrozmawiać mniej więcej w dziesiątym tygodniuciąży.To ma praktyczny sens, dlategoże kobieta, która po raz pierwszysłyszy o szczepieniu, wtrzydziestym szóstym tygodniu, ma mało czasuna decyzję, a często niema w ogóle tego czasu.W związku z czym wniosekdla, d-dla nas, dla państwa pracujących,ym, jako lekarze rodzinni jesttaki, że, musimy zacząć od--myśleć o dziecku w czasie,już w czasie, już w czasie,w czasie ciąży.

I teraz co mówić tymrodzicom?Mówić, że RSV u dorosłegoinaczej wygląda jak u dziecka, że

to, to co dla jednegojest przeziębieniem, dla ma-małego dziecka stanowipoważny problem, a nie mu,nie straszyć, bo straszenie, proszę państwa,się nie sprawdza i bardzoprzed nim przestrzegać-- przestrzegam.Mówić, że celem jest zmniejszenieryzyka ciężkiego przebiegu hospitalizacji, a nie,że dziecko na pewno niezachoruje.Że są dwie drogi ochrony,ale w państwa sytuacji, takjak wspomniałem, zazwyczaj ten wybórjest ograniczony do jednej, czyli sensownajest tylko, tylko ta.Natomiast proszę państwa, na pytanie,że powiedzmy zarzuty dotyczące czy szczepień,czy, czy przeciwciał monoklonalnych możnaodpowiedzieć tak ogólnie, że rozumiemy wątpliwościi sprawdzimy razem co, co,co, co, co, co wiadomo.A zacząć rozmowę warto otym, żeby zacząć po prostu RSV.

I wracam do tych kart,proszę państwa, t-trzech pacjentów: tej paniw ciąży, noworodka urodzonego wgrudniu i niemowle-niemowlęcia urodzonego w maju.Każde, jak wspomniałem, z-z tychsytuacji klinicznych prowadzi do, do innejdecyzji.Co robimy, proszę państwa?Proszę zobaczyć w przypadku ciężarnejmam otwarte okno, na szczepienie.Termin porodu w listopadzieoznacza, że dziecko idealnie wejdzie wsezon o, RSV z-zochroną.Noworodek B.Matka, no zaszczepiona zostałazbyt późno.No nie było czasu natransfer przeciwciał, czyli zostaje nam tylkouodpornienie bierne, mimo że matkaw ciąży była zaszczepiona.I wreszcie to niemowlę C.Proszę państwa, no już matkanieszczepiona to, to ten problem odpadł.W związku z czym tutajzalecimy uodpornienie bierne.Ale kiedy?Przed startem sezonu, czyli taknaprawdę idealnie powiedzmy w październiku, przyzałożeniu, że sezon będzie chciałbyć zgodny z tymi naszym, naszym,kalendarzem.

Proszę państwa i nakoniec pięć zdań, które może warto,warto byłoby z-zapamiętać.Ciężki przebieg zakażenia RSV dotyczyprzede wszystkim d-dzieci zdrowych w sensieli-liczbowym.W sensie, w sensie nietrzeba być chorym, żeby-- nie trzebabyć, dzieckiem należącym do,do grup ryzyka, żeby ciężko chorowaći trafić z powodu zakażeniaRSV do, do szpitala.Stąd też profilak-lakaka musi byćpopulacyjna.Szczepienie ciężarnej to, t-to decyzjaz datą ważności, prawda?czyli musimy to zrobićw tych dwudzi-- między dwudzie-- trzydziestymdrugim a dwu-- a trzydziestymszóstym tygodniem ciąży.Natomiast, uodpornienie bierne zpomocą przeciwciał to można za-zrobić zawsze.Poród w ciągu czternastu dniod szczepienia matki oznacza, że dzieckotraktujemy jako niechronione.W związku z czym trzebapytać nie tylko, czy matka byłaszczepiona, ale kiedy i jakto się ma do terminu porodu.Wreszcie, proszę państwa, status matkinieznany trzeba traktować jak brak szczepienia,no bo, no bo tonie jest nadgorliwość, tak po prostu,realnie, ym, trzeba przyjąć.I wreszcie, ym, proszę państwa,pamiętajmy, że mamy co prawda pierwszeduże z Francji porównanie bezpośrednie,które wskazuje, że ta strategia biernamoże być skuteczniejsza, ale jestto badanie obserwacyjne, nie head tohead, pochodzi z jednego sezonu,więc trzeba być ostrożnym w interpretacjitego typu danych.Bardzo państwu dziękuję.