Jakie miejsce w leczeniu WZJG zajmują wysokie dawki mesalazyny? - opis przypadku

Opis przypadku

36-letni pacjent z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego (WZJG) zgłosił się na wizytę kontrolną do przyszpitalnej Poradni Jelitowej. Choroba została rozpoznana w marcu 2022 roku. Kilka tygodni przed wykonaniem pierwszej kolonoskopii chory zgłaszał postępujące od kilku tygodni osłabienie, a także pojawienie się luźnych wypróżnień (do 6 dziennie) z domieszką krwi w mniej niż połowie wypróżnień, z towarzyszącym bólem brzucha zlokalizowanym w lewym dole biodrowym. W tym czasie schudł 3 kilogramy. 

W wywiadzie nie podawał uczuleń na leki, nigdy wcześniej nie leczył się przewlekle. Przebył appendektomię w wieku 16 lat. Z zawodu jest taksówkarzem, o dość nieregularnym grafiku pracy, hobbystycznie przed chorobą uprawiał bieganie. 

Ponadto, w wywiadzie rodzinnym stwierdzono chorobę Leśniowskiego-Crohna u ojca — obecnie jest w remisji. W 2022 roku w ramach diagnostyki zlecono badania laboratoryjne, w których z odchyleń zwracała uwagę łagodna niedokrwistość mikrocytarna (Hg 11,2 g/dl, MCV 75 fL, ferrytyna 10 µg/L). Posiewy kału w kierunku Salmonella, Shigella, Campylobacter i grzybów, a także oznaczenie GDH w kale były ujemne. 

W wykonanej w 2022 roku kolonoskopii opisano na dystalnych 35 cm śluzówkę dostępną w badaniu matową, z zatartym rysunkiem naczyniowym i nadżerkami, zmiany były ciągłe. Wysunięto podejrzenie WZJG o średnim nasileniu (Mayo II), co potwierdzono badaniem histopatologicznym. Stężenie kalprotektyny w kale wynosiło 550 µg/g. Na podstawie wyników badań endoskopowych oraz histopatologicznych rozpoznano wrzodziejące zapalenie jelita grubego, postać lewostronną. Ze względu na zaostrzenie średnio-ciężkie (Total Mayo Score — 7 pkt), zastosowano wówczas mesalazynę doustnie 500 mg 2x2 tabletki do czasu wizyty oraz do leczenia dołączono wlewki 1 g/dziennie przez okres 8 tygodni.

Wizyta kontrolna (1)

Na pierwszej wizycie kontrolnej, po 3 miesiącach od rozpoznania, chory zgłaszał poprawę samopoczucia, dolegliwości jednak nie ustąpiły całkowicie. Podawał wciąż luźne wypróżnienia do 3-4 dziennie, bez domieszek patologicznych, z towarzyszącym bólem brzucha o łagodnym nasileniu przed wypróżnianiem. Chory przyznał, że ze względu na nieregularną pracę zmianową, czasem zapominał jednej z dawek leku. W kontrolnych badaniach laboratoryjnych z uwzględnieniem kreatyniny, mocznika i eGFR nie stwierdzono odchyleń od normy. 

Ze względu na poprawę, ale nie całkowite ustąpienie objawów (Partial Mayo Score — 3 pkt), zlecono kontynuację doustnego leczenia mesalazyną, jednak tym razem w jednorazowej dawce 4 g/dziennie w granulacie o przedłużonym uwalnianiu. Zalecono utrzymanie tego dawkowanie do czasu kolejnej wizyty. 

Wizyta kontrolna (2)

Na drugiej wizycie kontrolnej, po kolejnych 3 miesiącach, zaobserwowano normalizację rytmu i charakteru wypróżnień (Partial Mayo Score — 0 pkt). Chory odzyskał siły, zaczął ponownie uprawiać sport. W badaniach laboratoryjnych nie stwierdzono odchyleń. Oznaczenie kalprotektyny w kale — 16 µg/g. Zdecydowano o utrzymaniu mesalazyny w formie granulatu w dawce 4 g raz dziennie, celem zwiększenia compliance u chorego, który często zapominał jednej z dawek leku z powodu charakteru pracy, którą wykonywał. 

Podczas kolejnej wizyty kontrolnej, chory zgłaszał, że pozostaje od 3 miesięcy w remisji. Przyjmuje dawkę 4 g mesalazyny dziennie, którą utrzymano do czasu kolejnej wizyty w Poradni. Zaplanowano kontrolne badania laboratoryjne oraz kolejną kontrolę za 6 miesięcy. Dodatkowo chory zadał pytanie dotyczące ewentualnych starań o dzieci — nie stwierdzono przeciwwskazań dotyczących planów prokreacyjnych na obecnym leczeniu.

Komentarz

Stosowanie odpowiednich dawek mesalazyny stanowi istotną część procesu terapeutycznego u pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego. Zgodnie z zaleceniami ECCO (European Crohn’s and Colitis Organisation), a także Polskiego Towarzystwa Gastroenterologicznego (PTG-E) indukcję remisji w łagodnym bądź średnio nasilonym rzucie WZJG należy rozpocząć od mesalazyny minimum 3 g/dziennie, dodatkowo, jeśli zmiany obejmują dystalną część okrężnicy, do leczenia należy dodać preparat mesalazyny o działaniu miejscowym [1, 2]. 

W dotychczas opublikowanych badaniach, zaobserwowano, że indukcja remisji wysoką dawką mesalazyny, czyli nawet powyżej 4 g dziennie, może być bardziej skuteczna niż dawkami niższymi. Stosowanie dawki wyższej wiąże się z większym odsetkiem remisji i mniejszą liczbą nawrotów u pacjentów z WZJG. 

W metaanalizie z 2021 roku opublikowanej w BMJ dotyczącej optymalizacji leczenia mesalazyną wykazano, że zastosowanie leczenia i maksymalizacja dawki nawet do 4,8 g na dobę dodatkowo z zastosowaniem leczenia miejscowego, związane było z osiągnięciem remisji u 39% więcej badanych. W przypadku zastosowania wysokich dawek liczba nawrotów była mniejsza o 21%. Co więcej, stosowanie wyższych dawek wiązało się z mniejszymi kosztami leczenia chorego [3].

Z drugiej strony, badanie IMPACT publikowane w 2023 roku, które dotyczyło leczenia Pentasą^® dowodzi, że pacjenci, którzy byli leczeni Pentasą^® w dawce 4 g na dobę miały dużo mniejsze ryzyko nawrotu niż osoby, które stosowały mniejszą dawkę, np. 3 g (26% vs. 65%). W badaniu to lekarz decydował o dawce i czasie po jakim zredukuje dawkę leku do dawki podtrzymującej wynoszącej 2 g. Poza tym, co ważne, wydłużenie indukcji remisji dawką 4 g na dobę do minimum 6 miesięcy wiązało się z jeszcze mniejszym ryzykiem nawrotu (15%). Autorzy doszli do wniosku, że warto stosować dawkę 4 g przez minimum 6 miesięcy, co — jak u opisywanego pacjenta — pozwala dłużej utrzymać remisję i zmniejsza ryzyko nawrotu do minimum [4].

Kolejnym dylematem w codziennej praktyce, nawet na różnych etapach leczenia pacjenta — czy to w indukcji czy też w remisji — może być zalecenie stosowania raz bądź dwa razy dziennie. Chorzy z nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit (NChZJ) są zazwyczaj młodymi ludźmi, którym choroba zaburzyła intensywne życie zawodowe oraz prywatne. Pacjenci osiągając remisję chcą nadal cieszyć się pełną dynamiką życia i mogą zapominać o dwóch czy więcej dawkach leku. 

W dylemacie dotyczącym poprawy compliance w sukurs przychodzi badanie MOTUS, w którym wykazano, że dawkowanie raz na dobę wiąże się z lepszymi efektami terapeutycznymi i lepszym stosowaniem się do zaleceń lekarza. W takiej sytuacji, gdy chcemy zaproponować pacjentowi lek o dawkowaniu raz na dobę, preferowane są preparaty o przedłużonym uwalnianiu, bo lepiej kontrolują stężenie mesalazyny w ciągu doby, a w związku z tym jest ono stałe [5]. 

Dodatkowo, także najnowsze wytyczne PTG-E zwracają uwagę, że przy dawkowaniu raz na dobę preferowane są formy o przedłużonym uwalnianiu. 

Zatem podsumowując, preparaty mesalazyny powinny być stosowane raz na dobę w wysokich dawkach, także w terapii podtrzymującej remisję i nie należy obawiać się działań niepożądanych tych leków, które wydają się być bezpieczne nawet w długotrwałym stosowaniu.

Referencje

• Eder P, Łodyga M, Gawron-Kiszka M et al. Guidelines for the management of ulcerative colitis. Recommendations of the Polish Society of Gastroenterology and the Polish National Consultant in Gastroenterology. Prz Gastroenterol. 2023;18(1):1-42. 
• Raine T, Bonovas S, Burisch J e al. ECCO Guidelines on Therapeutics in Ulcerative Colitis: Medical Treatment. J Crohns Colitis. 2022 Jan 28;16(1):2-173. 
• Louis E, Paridaens K, Al Awadhi S, Begun J, Cheon JH, Dignass AU, Magro F, Márquez JR, Moschen AR, Narula N, Rydzewska G, Freddi MJ, Travis SP. Modelling the benefits of an optimised treatment strategy for 5-ASA in mild-to-moderate ulcerative colitis. BMJ Open Gastroenterol. 2022 Feb;9(1)
• West R, Russel M, Bodelier A et al. Lower Risk of Recurrence with a Higher Induction Dose of Mesalazine and Longer Duration of Treatment in Ulcerative Colitis: Results from the Dutch, Non-Interventional, IMPACT Study. J Gastrointestin Liver Dis. 2022 Mar 19;31(1):18-24
• Flourié B, Hagège H, Tucat G et al. Randomised clinical trial: once- vs. twice-daily prolonged-release mesalazine for active ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther. 2013 Apr;37(8):767-75