Otyłość

Krótka teoria

Otyłość jest jedną z najszybciej rozwijających się chorób cywilizacyjnych XXI wieku. Charakteryzuje się nadmiernym nagromadzeniem tkanki tłuszczowej w organizmie, co może stanowić zagrożenie dla zdrowia. WHO klasyfikuje otyłość jako przewlekłą chorobę, która nie ustępuje samoistnie. Powikłania otyłości są zróżnicowane i obejmują liczne układy narządów, prowadząc do problemów metabolicznych, psychicznych, społecznych, a także wtórnej niepełnosprawności oraz obniżenia jakości i długości życia.

Wywiad

Przyczyną nadmiernej masy ciała jest dodatni bilans energetyczny. Bardzo ważne jest to, że pierwotne przyczyny dodatniego bilansu energetycznego są różnorodne, a ich zrozumienie może być kluczowe dla skutecznego leczenia.

• Czy pacjent choruje przewlekle? Jakie leki przyjmuje na stałe? – choroby przewlekłe, zaburzenia hormonalne czy stosowane leki mogą mieć wpływ na ilość przyjmowanych kalorii przez pacjenta, jak również mają wpływ na metabolizm i zapotrzebowanie kaloryczne;
• Jaka była największa odnotowana masa ciała i najmniejsza masa ciała w wieku dorosłym? Czy problem nadwagi i otyłości występował u pacjenta już w dzieciństwie? – dzieci z nadmierną masą ciała są bardziej narażone na utrzymanie otyłości w dorosłości [1].
• Czy pacjent podejmował próby leczenia otyłości? Jakie? Z jakimi efektami? – wiedza o dotychczasowych próbach leczenia zarówno farmakologicznego i niefarmakologicznego jest istotna, aby zmodyfikować interwencje, które u danego pacjenta nie będą skuteczne lub wychwycić błędy w postępowaniu;
• Jakie są nawyki żywieniowe pacjenta (ilość, jakość i częstość oraz pory spożywania pokarmów) i poziom jego aktywności fizycznej? – w trakcie wizyty można obliczyć PPM (podstawową przemianę materii) oraz CPM (całkowitą przemianę materii) pacjenta;
• Jak pacjent określa swój stan zdrowia psychicznego i nastrój? – jeśli przyczyny otyłości są emocjonalne i behawioralne, istotna może okazać się interwencja terapeutyczna; ewentualne występowanie zaburzeń odżywiania (jedzenie kompulsywne, „zajadanie stresu”, zespół jedzenia nocnego, nałogowe jedzenie);
• Jakie są poglądy pacjenta na temat jego masy ciała, postawionej diagnozy i powodów otyłości? — brak motywacji pacjenta do zaangażowania w długi i trudny proces modyfikacji stylu życia, może wynikać z poczucia bezsilności i wielu nieudanych prób zmniejszenia masy ciała;
• Czy pacjent zgłasza inne dolegliwości? – należy zwrócić szczególną uwagę na choroby często towarzyszące otyłości i ich objawy oraz choroby, które mogą wtórnie powodować otyłość.

Ocena kliniczna pacjenta

Podczas oceny klinicznej pacjenta należy uwzględnić możliwość występowania u niego zespołu metabolicznego i jego składowych innych niż otyłość – dyslipidemii, nadciśnienia tętniczego oraz cukrzycy typu 2.

• Ocena stanu ogólnego pacjenta

1. pomiar wzrostu i wagi pacjenta i obliczenie BMI
   
   
2. Pomiar obwodu talii – pośredni wskaźnik trzewnej dystrybucji tkanki tłuszczowej, która wiąże się ze zwiększeniem ryzyka rozwoju powikłań; obwód talii należy mierzyć w połowie odległości między najwyższym punktem grzebienia kości biodrowej i najniższą częścią łuku żebrowego w linii pachowej środkowej (również u dzieci).Pomiar ciśnienia tętniczego krwi w związku z podejrzeniem nadciśnienia tętniczego.
   
   
3. Pomiar ciśnienia tętniczego krwi w związku z podejrzeniem nadciśnienia tętniczego.
4. Ogólne internistyczne badanie przedmiotowe.
5. Analiza stosowanych leków i ewentualna modyfikacja leczenia z wyborem leków, które nie zwiększają ryzyka przyrostu masy ciała. Dotyczy to stosowania m.in. leków przeciwpsychotycznych, przeciwdepresyjnych, przeciwcukrzycowych i kortykosteroidów.

UWAGA! Czerwona flaga!

• stopniowe nasilanie się nietolerancji wysiłku, kołatanie serca, obrzęki obwodowe, duszność lub omdlenia – należy podejrzewać niewydolność serca – włącz pacjenta do Opieki Koordynowanej w ścieżce kardiologicznej, a jeżeli nie masz takiej możliwości skieruj chorego do poradni kardiologicznej celem potwierdzenia rozpoznania. Jeżeli objawy nasiliły się w ostatnich dniach – podejrzewaj zaostrzenie niewydolności serca, skieruj pacjenta na oddział kardiologiczny;
• zamostkowy ból w klatce piersiowej (o charakterze uciskowym, dławiącym lub gniotącym) wywoływany przez wysiłek, który ustępuje po spoczynku lub duszność wysiłkowa, zmęczenie, ból brzucha i nudności  – objawy sugerujące chorobę wieńcową – włącz pacjenta do Opieki Koordynowanej w ścieżce kardiologicznej lub skieruj pacjenta na diagnostykę szpitalną, lub do poradni kardiologicznej w zależności od stanu klinicznego chorego.

Postępowanie diagnostyczne

• Zlecenie podstawowych badań laboratoryjnych: glikemia na czczo, profil lipidowy, kwas moczowy, TSH, fT4, ALT, AST, eGFR, badanie ogólne moczu, CRP, morfologia krwi obwodowej [2]. 
• Zalecane jest wykonanie USG jamy brzusznej u osób z chorobą otyłościową, celem oceny narządów miąższowych jamy brzusznej, cech stłuszczenia wątroby czy obecności kamicy pęcherzyka żółciowego. 

U osób z otyłością należy aktywnie poszukiwać chorób współistniejących i powikłań otyłości, m.in [2]:

• cukrzycy typu 2,
• nadciśnienia tętniczego,
• migotania przedsionków,
• choroby wieńcowej,
• wysiłkowego nietrzymania moczu,
• MAFLD (metabolic-associated fatty liver disease),
• zespołu bezdechu sennego – wskazane wykonanie badania polisomnograficznego,
• kamicy pęcherzyka żółciowego,
• zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa oraz stawów biodrowych i kolanowych,
• żylaków kończyn dolnych oraz żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej,
• występowania obrzęków,
• choroby nowotworowe – wzrost BMI o 5 kg/m² wiąże się ze zwiększeniem ryzyka zachorowania na raka endometrium, gruczolakoraka przełyku i raka nerki o 30-60%, a także z 13-18% wzrostem ryzyka raka jelita grubego, trzustki oraz raka piersi u kobiet po menopauzie.

Ze względu na częste współwystępowanie depresji, u pacjentów z otyłością zaleca się przeprowadzenie wstępnej oceny np. przy użyciu kwestionariusza PHQ—9. 

Jeśli istnieje podejrzenie otyłości wtórnej (np. w przypadku zespołu Cushinga, hipogonadyzmu lub niedoczynności przysadki), pacjent powinien zostać skierowany do poradni endokrynologicznej celem dalszej diagnostyki. 

U kobiet w wieku rozrodczym oceń regularność i długość trwania cykli miesiączkowych – otyłość może powodować zaburzenia hormonalne oraz płodności – oprócz rozpoczęcia leczenia otyłości, należy zalecić kontrolę ginekologiczną. 

Zalecenia

Trwałe zmniejszenie masy ciała jest trudnym i długotrwałym procesem, a efekty leczenia nie są natychmiastowe, zatem bez kompleksowego planu opieki interwencja może okazać się nieskuteczna, a pacjent zostanie utwierdzony w poczuciu winy i bezsilności. 

1. Przekazanie zaleceń pacjentowi powinno opierać się na szczegółowym wywiadzie i poznaniu przyczyn problemu. Otyłość to choroba o różnorodnej i często skomplikowanej etiologii – niedopuszczalne jest zalecenie pacjentowi, żeby „po prostu mniej jadł”. W trakcie studiów medycznych nie otrzymujemy wystarczającej wiedzy na temat leczenia otyłości, więc warto rozważyć skierowanie pacjenta do psychodietetyka oraz dietetyka klinicznego (konsultacje nierefundowane przez NFZ).
2. Dobrym nawykiem jest liczenie kalorii i zapisywanie wartości kalorycznych posiłków w aplikacji lub dzienniku żywieniowym. Większość pacjentów chorujących na otyłość twierdzi, że tyje a je bardzo mało. Po przeanalizowaniu dziennika żywieniowego są w stanie zauważyć, jak wiele kalorii mają niewielkie przekąski czy dodana do posiłku zdrowa oliwa. 
3. Przydatne w gabinecie lekarskim będą kalkulatory do obliczania podstawowej przemiany materii (BMR i TMR), na ich podstawie można oszacować, ile kcal powinien spożywać pacjent. Podstawą w zmniejszeniu masy ciała jest ujemny bilans kaloryczny, co oznacza, że nawet spożywając zdrowe produkty, takie jak orzechy czy oliwa oraz prowadząc aktywny tryb życia – pacjent może nadal być otyły, jeżeli spożywa więcej kalorii, niż spala. 
4. Zaleca się obniżenie kaloryczności spożywanych posiłków o 600 kcal względem całkowitego zapotrzebowania kalorycznego pacjenta. Restrykcyjne i niezrównoważone pod względem mikro- i makroskładników diety nie są bardziej efektywne, a dodatkowo negatywnie wpływają na stan zdrowia.
5. Należy poinformować chorego, że dla jego zdrowia korzystne jest wolne tempo utraty masy ciała, czyli ok. 1 kg/tydzień w pierwszym miesiącu i ok. 0,5 kg/tydzień w kolejnych miesiącach. 
6. Początek leczenia można zacząć od ustalenia z pacjentem realistycznego celu, najlepiej zmniejszenia masy ciała o około 10% w czasie 3-6 miesięcy, utrzymania uzyskanego efektu na tym poziomie przez kolejne 3-6 miesięcy, a następnie dalszego zmniejszania masy ciała o kolejne 10%, jeśli będzie to wskazane.

Pacjenta z wielochorobowością można skierować do poradni chorób metabolicznych. Są to wysokospecjalistyczne poradnie zajmujące się leczeniem, między innymi otyłości i jej powikłań.

Zmiana nawyków żywieniowych

Dokładne ustalenie jadłospisu dla osoby odchudzającej się jest skomplikowane i powinno być zindywidualizowane dla konkretnego pacjenta, najlepiej przez dietetyka klinicznego, który komponując posiłki, weźmie pod uwagę choroby towarzyszące. Warto jednak poinformować pacjenta, że konsultacja u dietetyka nie jest refundowana i musi odbyć się na jego koszt. Jednak w gabinecie lekarskim warto udzielić ogólnych pomocnych wskazówek, co pacjent może zmienić w swojej diecie i sposobie jedzenia posiłków. Wiele wartościowych informacji na temat zasad odżywiania w leczeniu otyłości, znajduje się na stronie Narodowego Centrum Edukacji Żywieniowej.

• Zaleć pacjentowi, by nie oglądał telewizji w trakcie jedzenia.
• Poinformuj pacjenta, żeby ważył produkty na wadze kuchennej i liczył spożywane kalorie.
• Omów z pacjentem istotność ilości wypijanych płynów. Płynne kalorie w postaci słodkich napojów są często niewliczane przez pacjentów do spożywanych kalorii.  
• Samodzielne przygotowanie posiłków nauczy pacjenta kontroli nad ilością przyjmowanych kalorii, gotowe produkty czy zamawiane posiłki posiadają dużą ilość soli i tłuszczy nasyconych. 

Pacjent rozpoczynający redukcję masy ciała będzie miał wiele momentów poczucia bezsilności oraz braku wiary w osiągnięcie efektów. Ważne jest, by przede wszystkim motywować pacjenta. Proces zmian nawyków żywieniowych jest długi, więc nie oczekujmy od pacjenta stosowania się w 100% do zaleceń żywieniowych. Dobrą praktyką jest metoda 80/20, czyli 80% spożywanych kalorii pochodzi ze zdrowej i zbilansowanej diety, natomiast 20% są to przekąski, to co pacjent uwielbia i ciężko mu bez tego żyć.

W zależności od choroby podstawowej pacjentom można zaproponować różne diety:

• diety zmniejszające ryzyko sercowo–naczyniowe: 
  • dieta śródziemnomorska,
  • dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension),
  • dieta wegetariańska lub flexi wegetariańska;
    

• diety dla pacjentów ze stanem przedcukrzycowym lub cukrzycą typu 2:
  • dieta z niskim indeksem glikemicznym,
  • dieta nordycka,
  • dieta portfolio.
    

Diety, które nie są zalecane:

• dieta kopenhaska,
• głodówki,
• dieta kapuściana,
• detoks owocowo–warzywny,
• diety bardzo niskotłuszczowe, wysokobiałkowe,
• dieta ketogeniczna ze względu na brak wyników badań klinicznych pozwalających na oszacowanie skutków długofalowego stosowania tego typu diety.

Aktywność fizyczna

Zalecenia WHO sugerują wykonywanie w ciągu tygodnia od 150 do 300 minut umiarkowanego wysiłku wytrzymałościowego lub 75–150 minut intensywnego wysiłku wytrzymałościowego (np. spacer, jazda na rowerze, pływanie i gimnastyka w wodzie, nordic walking, szybki marsz, marszobieg, taniec). Korzyści zdrowotne przynosi również trening siłowy (oporowy, beztlenowy), szczególnie podczas redukcji masy ciała, ponieważ wspomaga on utrzymanie lub rozwój tkanki mięśniowej, co przeciwdziała utracie beztłuszczowej masy ciała przy obniżonej kaloryczności diety. 

Osobom starszym należy zalecać zróżnicowaną aktywność fizyczną, w tym ćwiczenia poprawiające koordynację i równowagę oraz trening siłowy o umiarkowanej lub wysokiej intensywności co najmniej trzy razy w tygodniu. Taka aktywność wspomaga poprawę zdrowia i sprawności.

Bardzo duże znaczenie ma codzienna spontaniczna aktywność fizyczna, tzw. NEAT (non-exercise activity thermogenesis), ponieważ zwiększa całkowity wydatek energetyczny. Do takich aktywności zaliczają się m.in. prace domowe, spacer do sklepu, korzystanie ze schodów zamiast windy i wiele innych. 

Pacjenci z niewyrównaną niewydolnością krążenia lub oddechową i niestabilną chorobą wieńcową posiadają bezwzględne przeciwwskazania do podejmowania aktywności fizycznej. Natomiast osobom z BMI >40 kg/m² można zalecać ruch jedynie pod nadzorem medycznym i rehabilitacyjnym.

Farmakoterapia

• Farmakoterapia otyłości jest zalecana dla osób z BMI ≥30 kg/m², gdy dieta i zmiany behawioralne nie przyniosły wystarczających efektów. 
• Może być także rozważana u osób z nadwagą (BMI ≥27 kg/m²) i co najmniej jedną chorobą związaną z otyłością (stan przedcukrzycowy lub cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, dyslipidemia lub obturacyjny bezdech senny), jeśli leczenie niefarmakologiczne okazało się nieskuteczne.

Liraglutyd 

• Analog ludzkiego peptydu glukagonopodobnego 1 (GLP-1), kontroluje łaknienie, zwiększając uczucie sytości i pełności, a jednocześnie zmniejszając uczucie głodu oraz ograniczając potrzebę jedzenia, co się przekłada na ograniczenie spożywanego pokarmu. 
• Dla kogo? Lek ten powinno się stosować jako lek z wyboru u osób chorujących na otyłość lub z nadwagą z BMI ≥27 kg/m², u których współistnieją: stan przedcukrzycowy, cukrzyca typu 2, nadciśnienie tętnicze, PCOS lub niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby, zespół metaboliczny, miażdżyca i jej następstwa kliniczne, zespół bezdechu sennego,
• Rozpoczęcie leczenia od dawki 0,6 mg jeden raz dziennie s.c. ze stopniowym zwiększaniem o 0,6 mg na tydzień do docelowej dawki teraputycznej 3 mg jeden raz dziennie –  ocena skuteczności leczenia po 3 miesiącach stosowania dawki terapeutycznej.
• Poinformuj pacjenta o potencjalnie zwiększonym ryzyku ostrego zapalenia trzustki, kamicy żółciowej i zapalenia pęcherzyka żółciowego oraz odwodnienia.

Lek złożony z naltreksonu i bupropionu 

• Wielokierunkowe działanie prowadzące do zmniejszenia łaknienia oraz stymulacji ośrodka nagrody. 
• Dla kogo? Lek z wyboru u osób, u których występuje silna potrzeba podjadania, napady objadania się, gdy otyłości towarzyszy depresja oraz gdy pacjent podjął decyzję o zaprzestaniu palenia.
• Rozpoczęcie leczenia od 1 tabl. jeden raz dziennie ze stopniowym zwiększaniem dawkowania do dawki terapeutycznej 2 tabl. dwa razy dziennie  –ocena skuteczności leczenia po 3 miesiącach leczenia dawką terapeutyczną,
• Wchodzi w liczne interakcje lekowe w tym metabolizowanymi przez izoenzymy cytochromu P450.
• Przeciwwskazania: niewyrównane nadciśnienie tętnicze, padaczka lub napady drgawek, guz nowotworowy w ośrodkowym układzie nerwowym, choroba afektywna dwubiegunowa, występujące kiedykolwiek w przeszłości zaburzenia odżywiania, a także okres bezpośrednio po nagłym odstawieniu alkoholu lub benzodiazepin u osoby uzależnionej, uzależnienie od długotrwale przyjmowanych opioidów lub agonistów receptora opioidowego, przyjmowanie inhibitorów monoaminooksydazy w ciągu ≥14 dni, ciężkie zaburzenia czynności wątroby, schyłkowa niewydolność nerek oraz ciąża.

Tirzepatyd

• Tirzepatyd jest nowszym lekiem o dużym potencjale w leczeniu otyłości. Działa jako podwójny agonista receptorów GLP-1 i GIP (glukozozależnego peptydu insulinotropowego). Mechanizm ten pozwala na lepszą regulację poziomu glukozy we krwi, zwiększenie uczucia sytości oraz redukcję apetytu.

• Zarejestrowany w leczeniu cukrzycy typu 2 oraz w celu kontroli masy ciała jako uzupełnienie diety i aktywności fizycznej u osób z otyłością lub nadwagą i współistniejącą co najmniej jedną chorobą związaną z nieprawidłową masą ciała,
• Początkowa dawka tirzepatydu wynosi 2,5 mg raz na tydzień. Po 4 tygodniach dawkę należy zwiększyć do 5 mg raz na tydzień. Po upływie co najmniej 4 tyg. leczenia aktualnie stosowaną dawką można zwiększać dawkę w przyrostach co 2,5 mg, jeśli zajdzie taka potrzeba. Maksymalna dawka wynosi 15 mg tygodniowo. 

Orlistat 

• Hamuje wchłanianie tłuszczów w przewodzie pokarmowym, zmniejszając ilość kalorii przyswajanych z pożywienia, lek coraz rzadziej stosowany ze względu na liczne działania niepożądane w tym biegunki tłuszczowe, wynikające z mechanizmu działania leku.
• Leczenie orlistatem może potencjalnie upośledzać wchłanianie witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (A, D, E, K).
• Jest stosowany w leczeniu pacjentów z otyłością, BMI równym lub większym niż 30 kg/m², lub pacjentów z nadwagą – BMI równym lub większym niż 28 kg/m² w przypadku obecności dodatkowych czynników ryzyka.
• Dawkowanie: 1 kaps. 120 mg, przyjęta bezpośrednio przed jedzeniem, w czasie lub w ciągu godziny po spożyciu każdego głównego posiłku i popita wodą, max. 3 razy na dobę.
• Przeciwwskazania: przewlekły zespół złego wchłaniania, kamica żółciowa, cholestaza, okres karmienia piersią, a także ciąża, równoczesne stosowanie cyklosporyny, warfaryny lub innych doustnych leków przeciwzakrzepowych.

Semaglutyd jest zarejestrowany przez Europejską Agencję Leków (EMA) do leczenia otyłości, ale jedyny preparat posiadający rejestrację w leczeniu otyłości i nadwagi to Wegovy. 

Włączając pacjentowi semaglutyd, który nie został zarejestrowany w leczeniu otyłości np. Ozempic, stosuje się go off label, czyli poza wskazaniami rejestracyjnymi, o czym należy poinformować pacjenta i odnotować w dokumentacji. Stosowanie semaglutydu podobnie jak liraglutydu niesie pewne ryzyko ostrego zapalenia trzustki, kamicy żółciowej czy zapalenia pęcherzyka żółciowego. 

Stosowanie leków poza wskazaniami rejestracyjnymi może być nieefektywne i nieść skutki prawne w razie wystąpienia działań niepożądanych.

Leczenie chirurgiczne

Leczenie bariatryczne można rozważyć u:

• pacjentów z BMI ≥40 kg/m² bez powikłań otyłości, u których zastosowanie procedur chirurgicznych nie jest związane ze zwiększonym ryzykiem okołooperacyjnym,
• pacjentów z BMI ≥35 kg/m² i co najmniej jednym poważnym powikłaniem otyłości.

Pacjenta należy poinformować o dostępnych opcjach terapeutycznych, w tym leczeniu bariatrycznym. Jeśli pacjent wyraża wstępną zgodę na zabieg, należy skierować go do odpowiedniego ośrodka, gdzie zostanie poinformowany o korzyściach i ryzyku operacji. Kwalifikację do operacji przeprowadza chirurg specjalizujący się w bariatrii.

Zaburzenia psychiczne

W przypadku pacjentów cierpiących na zespoły kompulsywnego jedzenia lub nałogowego jedzenia warto rozważyć zastosowanie farmakoterapii łącznie z terapią behawioralną i psychoterapią.

Wskazania do konsultacji psychologa zajmującego się zaburzeniami odżywiania, to przede wszystkim:

• podejrzenie zaburzeń nastroju lub lękowych,
• jedzenie w sytuacjach stresowych jako sposób radzenia sobie z nimi,
• niska samoocena,
• podejrzenie zespołu nocnego jedzenia,
• podejrzenie zespołu kompulsywnego jedzenia,
• podejrzenie nałogowego jedzenia.

Przykładowa wizyta

Wywiad

Pacjent (lat 50) zgłosił się do lekarza rodzinnego, ponieważ chciałby schudnąć, a liczne próby zmniejszenia masy ciała nie przyniosły efektu. Dolegliwości nie zgłasza. Mężczyzna jest pod kontrolą diabetologa w związku z cukrzycą typu 2 – glikemia dobrze kontrolowana, przyjmuje metforminę w dawce 1 g trzy razy dziennie oraz dapagliflozynę 10 mg jeden raz dziennie rano Choruje na nadciśnienie tętnicze – stosuje lek złożony zawierający 10 mg ramiprylu oraz 10 mg amlodypiny raz dziennie. W wywiadzie podaje, że od 15 miesięcy zmienił tryb pracy na zdalny oraz ograniczył aktywność ruchową. Nie pali, nie spożywa alkoholu. Alergie neguje. Przyrost masy ciała wiąże bezpośrednio ze zmianą stylu życia i neguje jakiekolwiek zaburzenia nastroju.

Badanie przedmiotowe 

Stan ogólny dobry. Pacjent w zachowanym kontakcie słowno-logicznym. Masa ciała 112 kg przy wzroście 180 cm (BMI 34.5 kg/m²). Obwód talii 110 cm, wskaźnik talii do bioder przekraczający 1.1. Skóra czysta, bez wykwitów, prawidłowo ucieplona. Gardło bez nalotu, migdałki blade i niepowiększone. Węzły chłonne głowy i szyi niewyczuwalne palpacyjnie. Osłuchowo nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy, opukowo bez zmian. Tony serca czyste. Rytm serca miarowy, 93/min. Ciśnienie tętnicze 130/75 mmHg. Brzuch miękki, niebolesny palpacyjnie, bez oporów patologicznych, perystaltyka prawidłowa. Objawy otrzewnowe, objaw Chełmońskiego i objaw Goldflama obustronnie ujemne. Neurologicznie bez odchyleń. Zakres ruchów biernych i czynnych kończyn stosowny do wieku. Widoczna otyłość pacjenta, która nie wpływa na jego sprawność. 

Zalecenia i leczenie 

Poinformowano pacjenta o rozpoznaniu otyłości oraz wytłumaczono istotę problemu. Wyedukowano pacjenta w zakresie “higieny spożywania posiłków” i zalecono pływanie na basenie przez około 60 minut 3 razy w tygodniu oraz codziennie, co najmniej 30-minutowe spacery. Zalecono próbę zmniejszenia masy ciała o 10 kilogramów do następnej wizyty poprzez redukcję podaży kalorii do około 2200-2300 kcal. Pacjent poinformował, że zgłosi się po pomoc do dietetyka. 

Zlecono podstawowe badania laboratoryjne oraz USG jamy brzusznej. Wizyta kontrolna po otrzymaniu wyników badań.

Wizyta kontrolna (1)

Wywiad

Kontrola z wynikami badań. W zleconych badaniach laboratoryjnych stwierdzono hiperlipidemię (LDL 116 mg/dl). W USG jamy brzusznej zwiększona echogeniczność miąższu wątroby mogąca odpowiadać stłuszczeniu wątroby, poza tym w badaniu bez istotnych nieprawidłowości. Pozostałe wyniki w normie. Pacjent zgłasza, że od tygodnia znajduje się pod kontrolą dietetyka i jest zdeterminowany, żeby zredukować masę ciała poprzez zmianę stylu życia. 

Badanie przedmiotowe

Bez odchyleń. Masa ciała 110.5 kg, ciśnienie tętnicze 125/88 mmHg.

Zalecenia i leczenie

Podtrzymano dotychczasowe zalecenia. Z uwagi na współwystępowanie cukrzycy i nadciśnienia tętniczego konieczne jest obniżenie poziomu cholesterolu. Włączono do leczenia rozuwastatynę 10 mg jeden raz dziennie. Zalecono kontrolę lipidogramu po 4-6 tygodniach celem doboru odpowiedniej dawki leku. Zalecono wizytę kontrolną po 3 miesiącach lub w razie pojawienia się dolegliwości i niepokojących objawów lub w przypadku całkowitego braku rezultatu zmiany stylu życia w ciągu 3-4 tygodni. Poinformowano pacjenta o możliwościach leczenia farmakologicznego otyłości jako uzupełnienie zmiany nawyków żywieniowych i aktywności fizycznej.

Kody ICD-10

Referencje:

1. Biro, F. M., & Wien, M. (2010). Childhood obesity and adult morbidities. The American journal of clinical nutrition, 91(5), 1499S–1505S. https://doi.org/10.3945/ajcn.2010.28701B 
2. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na otyłość 2022, stanowisko Polskiego Towarzystwa leczenia Otyłości.
3. Interna Szczeklika, pod red. P. Gajewskiego, Medycyna Praktyczna, Kraków 2023.
4. Tatoń, Jan; Czech, Anna; Bernas, Małgorzata. Otyłość. Zespół metaboliczny. Red. . Warszawa: PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2006, 469 s. ISBN 83-200-3198-2
5. Kłósek, Patrycja; Czy istnieje profilaktyka otyłości? Profil pacjenta poradni dietetycznej, jego stan zdrowia oraz nawyki żywieniowe, Forum Zaburzeń Metabolicznych 2015;6(4):176-188
6. Narodowe Centrum Edukacji Żywieniowej, Nowe zalecenia WHO dotyczące aktywności fizycznej https://ncez.pzh.gov.pl/aktywnosc—fizyczna/nowe—zalecenia—who—dotyczace—aktywnosci—fizycznej/ [ostatni dostęp: 27.09.2024 r.]