Choroba niedokrwienna serca

Krótka teoria

Choroba niedokrwienna serca (ChNS) obejmuje wszystkie stany niedokrwienia mięśnia sercowego bez względu na przyczynę. W przypadku choroby wieńcowej (ChW) niedokrwienie jest wywołane zmianami w tętnicach wieńcowych.

Najczęstszą przyczyną choroby niedokrwiennej serca (ChNS) jest miażdżyca tętnic wieńcowych. Tworzące się blaszki miażdżycowe zwężają światło tętnic i ograniczają przepływ krwi, co manifestuje się jako dolegliwości dławicowe, mogące trwać latami i określane są wtedy jako przewlekłe zespoły wieńcowe (PZW, ang. CCS – chronic coronary syndrome). Ostre zespoły wieńcowe powstają, gdy dojdzie do nadżerki blaszki miażdżycowej lub jej pęknięcia. Tworzy się wtedy zakrzep zamykający światło naczynia i odcinający dopływ krwi do fragmentu mięśnia sercowego, unaczynionego przez daną tętnicę.

Charakterystyczny dla ChNS jest ból dławicowy lub równoważniki dławicy piersiowej: 

• duszność (częściej u chorych w podeszłym wieku lub z cukrzycą), 
• zmęczenie, 
• ból brzucha, 
• nudności. 

Warto również pamiętać, że dolegliwości w chorobie wieńcowej nie są związane ze zmianą pozycji ciała i oddychaniem.

Wywiad

• Jakie dolegliwość odczuwa pacjent? – należy ustalić charakter bólu w klatce piersiowej i duszności, chory może również opisywać je jako ucisk lub dyskomfort;
• Kiedy pojawiają się dolegliwości? Czy ustępują w spoczynku? Co pomaga w ustąpieniu dolegliwości? – pojawianie się bólu podczas wysiłku i ustępowanie w spoczynku jest charakterystyczne dla PZW, jeżeli ból nie ustępuje i/lub nasila się w spoczynku, należy ocenić pacjenta pod kątem OZW;
• Czy pacjent przebył wcześniej zawał serca?
• Ile lat ma pacjent? – częstość występowania ChW zwiększa się wraz z wiekiem;
• Na co jeszcze choruje pacjent? Jakie leki przyjmuje? – nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, zaburzenia lipidowe, zespół metaboliczny, przewlekła choroba nerek znacznie zwiększają ryzyko sercowo-naczyniowe i predysponują do ChW; przewlekła obturacyjna choroba płuc – należy rozważyć pulmonologiczne przyczyny dolegliwości, jeżeli ból jest nietypowy;
• Jaki styl życia prowadzi pacjent? – należy ocenić modyfikowalne czynniki ryzyka miażdżycy, takie jak siedzący tryb życia, dieta, otyłość czy palenie tytoniu;
• Czy w rodzinie pacjenta ktoś leczył się z powodu chorób układu krążenia? – dodatni wywiad rodzinny, zwłaszcza dotyczący zachorowań w młodym wieku, zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia choroby.

Ocena kliniczna pacjenta

Obowiązuje ogólne badanie internistyczne, jednak wywiad powinien wskazać, które układy należy zbadać ze szczególną uważnością.

Badanie przedmiotowe u pacjentów z podejrzeniem choroby wieńcowej często jest niespecyficzne. W przypadku zaawansowanej choroby prowadzącej do dysfunkcji skurczowej mięśnia sercowego mogą być widoczne objawy niewydolności serca lewo- i/lub prawokomorowej.

• Ocena podstawowych parametrów życiowych – tętno, częstość oddechów, ciśnienie tętnicze, temperatura ciała, stan świadomości;
• Pomiar saturacji krwi włośniczkowej;
• Osłuchiwanie serca i płuc – w przypadku niewydolności lewokomorowej i zastoju w krążeniu płucnym mogą być słyszalne trzeszczenia u podstawy płuc; świsty i furczenia u pacjenta z dusznością (zwłaszcza z obniżoną saturacją) będą skłaniać do poszukiwania innych niż sercowe przyczyny dolegliwości, np. zaostrzenie POChP;
• Osłuchiwanie tętnic szyjnych - pod kątem szmeru spowodowanego zmianami miażdżycowymi;
• Ocena obrzęków – obrzęki obwodowe na kończynach dolnych mogą świadczyć o niewydolności serca.

UWAGA! CZERWONA FLAGA!

• Silny ból dławicowy, nieustępujący w spoczynku i po podaniu nitrogliceryny podjęzykowo – podejrzenie OZW – postępowanie (szczegółowo omówione w poradniku o OZW): w ciągu 10 min od pojawienia się pacjenta z objawami wykonaj 12-odprowadzeniowe EKG. Przy rozpoznaniu wstępnym OZW wezwij ZRM i skieruj pacjenta do szpitala. W trakcie oczekiwania podaj kwas acetylosalicylowy (300 mg p.o. dla osób nieprzyjmujących go wcześniej, najlepiej w postaci tabletki niepowlekanej, którą należy rozgryźć), podaj nasycającą dawkę prasugrelu (60 mg p.o.) lub tikagreloru (180 mg p.o.), klopidogrel jedynie w przypadku niedostępności pozostałych leków, zastosuj tlenoterapię przy SaO₂ <90% (jeżeli dostępny w POZ).

Postępowanie diagnostyczne

Pierwszym krokiem w diagnostyce choroby wieńcowej jest ocena prawdopodobieństwa klinicznego ChW oszacowanego na podstawie czynników ryzyka. Liczba punktów przyznawanych za objawy jest wyliczana na podstawie cech bólu w klatce piersiowej (0-3 punkty) lub duszności (2 punkty):

• za obecność każdej cechy dotyczącej bólu przyznawany jest 1 punkt:
  • charakter zaciskający, lokalizacja zamostkowa lub w szyi, żuchwie, barku, ramieniu po lewej stronie;
  • zaostrzanie pod wpływem stresu;
  • ustępowanie po odpoczynku lub azotanach w ciągu 5 minut;

• za obecność duszności przyznawane są 2 punkty.

Czynniki ryzyka brane pod uwagę w ocenie prawdopodobieństwa to: 

• dodatni wywiad rodzinny, 
• palenie papierosów, 
• dyslipidemie, 
• nadciśnienie tętnicze,
• cukrzyca.

Badania laboratoryjne: 

• profil lipidowy (cholesterol całkowity, LDL, HDL, triglicerydy), glukoza na czczo i/lub HbA1c – pod kątem czynników ryzyka miażdżycy;
• lipoproteina (a) – niezależny czynnik ryzyka sercowo-naczyniowego, zaleca się przynajmniej raz w życiu oznaczyć jej stężenie;
• morfologia – koniecznie pod kątem niedokrwistości (może nasilać dławicę),
• sód, potas, kreatynina – podstawowe badania biochemiczne;
• ALT, AST – przed i po 8-12 tygodniach od włączenia statyny; planując włączenie statyny, warto również oznaczyć CK (kinazę kreatynową);
• troponiny – przy podejrzeniu OZW (podejrzewając OZW, należy wezwać ZRM, ujemny wynik troponin w szybkim teście kasetkowym nie wyklucza OZW);
• NT-proBNP – przy objawach wskazujących na niewydolność serca (badanie dostępne w POZ w ramach opieki koordynowanej w ścieżce kardiologicznej);
• TSH – towarzyszące choroby tarczycy mogą nasilać dolegliwości stenokardialne.

EKG spoczynkowe – u większości chorych z PZW jest prawidłowe lub ujawnia przebyty niemy zawał serca (m.in. ujemne załamki T, nieprawidłowe załamki Q), aczkolwiek wykonane w trakcie dolegliwości dławicowych może wykazać zmiany niedokrwienne. Warto zwrócić uwagę na cechy przerostu lewej komory, co może sugerować kardiomiopatię przerostową jako przyczynę dolegliwości. Pamiętaj, że świeże bloki lewej oraz prawej odnogi pęczka Hisa (LBBB i RBBB) mogą wystąpić w przebiegu OZW!

Elektrokardiograficzna próba wysiłkowa – obecnie nie jest badaniem preferowanym do diagnostyki ChW, niedostępna w POZ.

Echokardiografia – każdy pacjent z podejrzeniem PZW powinien mieć wykonane badanie ECHO obejmujące między innymi pomiar LVEF, ocenę funkcji rozkurczowej i identyfikację chorób serca niezwiązanych z chorobą wieńcowa (np. przerost, kardiomiopatia, choroby zastawek). Badanie dostępne w POZ w ramach opieki koordynowanej. 

Prowadzenie diagnostyki choroby wieńcowej w warunkach ambulatoryjnych ograniczone jest czasem i możliwością wykonania badań specjalistycznych, przede wszystkim, gdy POZ nie ma opieki koordynowanej, dlatego chorych z wysokim prawdopodobieństwem PZW warto skierować na oddział kardiologiczny. Konieczne jest wykonanie badań obciążeniowych (ECHO, scyntygrafia, rezonans magnetyczny), a u niektórych chorych również badania hemodynamicznego. 

Zalecenia

Profilaktyka wtórna miażdżycy – przede wszystkim interwencje behawioralne. Prowadzenie zdrowego stylu życia jest kluczowym czynnikiem pozwalającym na obniżenie ryzyka sercowo-naczyniowego poprzez modyfikację jego składowych m.in. dyslipidemii, zaburzeń gospodarki węglowodanowej, nieprawidłowej masy ciała. 

Należy zadbać o:

• odpowiednią aktywność fizyczną – u chorych z PZW bez przekraczania progu dławicy, tygodniowo 150-300 min aktywności o średniej intensywności lub 75-150 min o wysokiej intensywności;
• zdrową, zbilansowaną dietę – bogatą w owoce i warzywa, produkty pełnoziarniste, rośliny strączkowe, chudy nabiał, ryby; należy unikać czerwonego mięsa i produktów wysoko przetworzonych i ograniczyć tłuszcze nasycone <10% dziennego zapotrzebowania na kalorie;
• redukcja masy ciała u pacjentów z nadwagą lub otyłością do BMI 18,5-25 kg/m² – za pomocą deficytu kalorycznego i zwiększenia aktywności fizycznej, ewentualnie farmakologicznie lub chirurgicznie;
• unikanie nałogów – zwłaszcza palenia tytoniu i spożywania alkoholu; 
• higienę snu – odpowiednia ilość dla większości dorosłych to 6-8 godzin/dobę; 
• radzenie sobie ze stresem i dobre relacje społeczne.

Leczenie farmakologiczne

• kwas acetylosalicylowy (ASA) – 75 mg p.o. 1xdz. bezterminowo + leczenie gastroprotekcyjne (IPP) u pacjentów >65. roku życia, z chorobą wrzodową w wywiadzie lub jej powikłaniami; u chorych z astmą aspirynową klopidogrel 75 mg p.o. 1xdz;
• statyna – celem terapeutycznym jest obniżenie stężenia LDL-C do <1,4 mmol/l (55 mg/dl) oraz o >50% w stosunku do wartości wyjściowych; chcąc osiągnąć cel terapeutyczny, należy zastosować statynę w połączeniu z ezetymibem; monoterapia statyną może nie być wystarczająca;
  • w razie nieskuteczności bądź całkowitej nietolerancji statyn należy przeanalizować, czy pacjent kwalifikuje się do programu lekowego B.101 z inhibitorami PCSK9;
• ACEI lub ARB – w dawkach zgodnych z ChPL, zwłaszcza u osób z NT, DMT2, NS lub dysfunkcją skurczową lewej komory;
• β-blokery – poprawiają rokowanie u chorych po zawale serca lub z NS oraz zmniejszają nasilenie objawów dławicowych, zaleca się dążenie do maksymalnych dawek leków z pożądaną częstością rytmu serca w spoczynku 55-60/min;
• blokery kanałów wapniowych (amlodypina, lacydypina, lerkanidypina) – zamiast β-blokerów lub w połączeniu z nimi przy braku odpowiedniego efektu; werapamilu i diltiazemu nie powinno łączyć się β-blokerami;
• azotany:
  • krótkodziałające – nitrogliceryna w aerozolu lub tabletkach podjęzykowych stosowana jest w celu przerwania bólu dławicowego; 
  • długodziałające – diazotan lub monoazotan izosorbidu oraz nitrogliceryna w tabletkach o przedłużonym uwalnianiu rekomendowane są jako leki drugiego wyboru w terapii przeciwdławicowej;
• w dalszych krokach leczenia PZW można dołączyć do terapii:
  • iwabradynę – przy braku optymalnej kontroli częstości rytmu (HR >70/min),
  • molsydominę – wykazuje słabe działanie przeciwdławicowe,
  • ranolazynę lub trimetazydynę – hamują oksydację kwasów tłuszczowych w niedotlenionych kardiomiocytach,
  • allopurynol – ma działanie przeciwdławicowe przy zastosowaniu dawki 600 mg;
• analogi receptora GLP-1 (np. liraglutyd lub semaglutyd) – do rozważenia u pacjentów z nadwagą lub otyłością;
• inhibitory SGLT-1 (np. kanagliflozyna, dapagliflozyna lub empagliflozyna) – u pacjentów z PZW i cukrzycą, NS czy PChN.

Leczenie inwazyjne

Do stosowanych zabiegów rewaskularyzacyjnych należą przezskórne interwencje wieńcowe (PCI), podczas których wykonuje się angioplastykę z implantacją stentu uwalniającego lek (DES) oraz pomostowanie aortalno-wieńcowe (CABG), potocznie nazywane “by-passami”. 

Wskazania do tego rodzaju terapii obejmują:

• nasilone objawy pomimo optymalnej farmakoterapii,
• duże obszary niedokrwienia mięśnia sercowego w badaniach obrazowych, 
• choroba wielonaczyniowa, zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej lub proksymalnego odcinka gałęzi międzykomorowej przedniej,
• frakcja wyrzutowa lewej komory ≤35%,
• czynnościowa istotność zwężenia w tętnicy wieńcowej.

Przykładowa wizyta

Wywiad

Pacjent (lat 67) zgłosił się z powodu obniżonej tolerancji wysiłku od 3 miesięcy. Podaje, że męczy się, wchodząc na 2 piętro (CCS II), odczuwa wtedy dyskomfort w okolicy zamostkowej, który ustępuje po kilku minutach odpoczynku. W wywiadzie nadciśnienie tętnicze, cukrzyca typu 2, dyslipidemia. Pacjent nie pali i nie spożywa alkoholu. Na stałe przyjmuje ramipryl 5 mg 1xd, amlodypinę 5 mg 1xd, metforminę 1000 mg 3xd, atorwastatynę 40 mg 1xd i ezetymib 10 mg 1xd. Nie zgłasza innych dolegliwości. Neguje przyjmowanie na stałe innych leków, alergie i uczulenia na leki.

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dobry. Pacjent z kontaktem słowno-logicznym zachowanym. Temp 36,6 ^oC. Skóra czysta, bez wykwitów, prawidłowo ucieplona. Gardło blade, migdałki bez nalotów, śluzówki różowe. Węzły chłonne głowy i szyi niewyczuwalne palpacyjnie. Osłuchowo nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy, bez cech zastoju w krążeniu płucnym. Opukowo bz. Tony serca czyste, miarowe HR 83/min. BP 130/75 mmHg. Brzuch miękki, niebolesny w czasie badania palpacyjnego, bez oporów patologicznych, perystaltyka słyszalna prawidłowo. Objawy otrzewnowe ujemne. Objaw Goldflama obustronnie ujemny. Bez obrzęków obwodowych. Neurologicznie bez zmian. Zakres ruchów biernych i czynnych kończyn stosowny do wieku.

EKG: RZM 85/min, lewogram patologiczny, bez cech niedokrwienia.

Zalecenia i leczenie

W przypadku pogorszenia stanu zdrowia lub nieustępowania objawów konieczna jest pilna konsultacja lekarska. Zalecono regularne przyjmowanie leków, poinformowano, że samodzielna modyfikacja leczenia może prowadzić do groźnych następstw, w tym śmierci włącznie.

Ze względu na typowe dolegliwości wieńcowe włączono leczenie przeciwdławicowe – bisoprolol w dawce 2,5 mg 1xd. Zalecono nitroglicerynę w aerozolu – 1 dawkę przed planowanym wysiłkiem fizycznym, a także w przypadku objawów dławicowych 1 dawkę co 5 min, maksymalnie do 3 dawek w ciągu 15 min. Poinformowano pacjenta, że jeżeli ból nie ustępuje, powinien wezwać karetkę.

Włączono również ASA w dawce 75 mg 1xd. Zlecono kontrolne badania laboratoryjne – morfologię, lipidogram, badania biochemiczne. Z uwagi na wysokie prawdopodobieństwo ChW wydano skierowanie na oddział kardiologiczny celem dalszej diagnostyki.

Kody ICD-10

Referencje:

1. Vrints, C., Andreotti, F., Koskinas, K. C., Rossello, X., Adamo, M., Ainslie, J., Banning, A. P., Budaj, A., Buechel, R. R., Chiariello, G. A., Chieffo, A., Christodorescu, R. M., Deaton, C., Doenst, T., Jones, H. W., Kunadian, V., Mehilli, J., Milojevic, M., Piek, J. J., Pugliese, F., … ESC Scientific Document Group (2024). 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes. European heart journal, 45(36), 3415–3537. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae177 
2. Szczeklik, A., & Gajewski, P. (2023). Interna Szczeklika 2023/2024 - Mały Podręcznik. Medycyna Praktyczna.