Stłuszczeniowa choroba wątroby związana z zaburzeniami metabolicznymi

Krótka teoria

Stłuszczeniowa choroba wątroby związana z zaburzeniami metabolicznymi (MASLD) to najczęstsza przewlekła choroba wątroby na świecie. Szacuje się, że występuje u 20-30% populacji i staje się obecnie najczęstszą przyczyną marskości wątroby, raka wątrobowokomórkowego oraz zgonu z przyczyn chorób wątroby. Do tej pory nie udało się w pełni wyjaśnić etiopatogenezy choroby – przyczyny jej rozwoju są złożone, choć w jej rozwoju biorą udział czynniki genetyczne oraz styl życia – przede wszystkim mała aktywność fizyczna oraz niewłaściwa dieta.

Wskazania do diagnostyki w kierunku MASLD

O MASLD powinniśmy myśleć u wszystkich pacjentów: 

• osób z otyłością i przynajmniej jednym metabolicznym czynnikiem ryzyka
• w razie przypadkowego stwierdzenia stłuszczeniowej choroby wątroby w USG lub podwyższonymi próbami wątrobowymi bez uchwytnej przyczyny 
• u osób chorujących na cukrzycę typu 2

Poradnik

Otyłość

Sprawdź

Kryteria rozpoznania

Jak to wygląda w praktyce?

Wywiad 

• Jakie objawy zgłasza pacjent?
  • zmęczenie, osłabienie, dyskomfort w nadbrzuszu po prawej stronie – MASLD zazwyczaj przebiega z objawami niespecyficznymi,
  • wzmożone pragnienie, oddawanie dużych objętości moczu, utrata masy ciała – wywiad w kierunku objawów cukrzycy, która stanowi czynnik ryzyka rozwoju MASLD,
  • senność, poranny ból głowy, zaburzenia koncentracji, chrapanie i bezdechy w nocy, nykturia – wywiad w kierunku OBPS, który stanowi czynnik ryzyka rozwoju MASLD,
  • zła tolerancja chłodu, objawy nieżytu górnych dróg oddechowych, zaparcia, przyrost masy ciała, osłabienie siły mięśniowe, senność – wywiad w kierunku niedoczynności tarczycy, która stanowi czynnik ryzyka rozwoju MASLD,
  • nieregularne miesiączki, problemy z zajściem w ciążę, nadmierne owłosienie – wywiad w kierunku PCOS, który stanowi czynnik ryzyka rozwoju MASLD;

• Czy pacjent leczy się z powodu nadciśnienia, cukrzycy, zaburzeń gospodarki lipidowej? Czy w przeszłości przebył zawał serca lub udar mózgu? – wywiad w kierunku czynników ryzyka metabolicznego predysponujących do rozwinięcia MASLD;
• Jak wygląda dieta pacjenta? Czy pacjent podejmuje aktywność fizyczną, jeśli tak to ile minut tygodniowo ćwiczy? – dieta wysokokaloryczna, bogata w tłuszcze i cukry proste oraz niska aktywność fizyczna sprzyjają rozwojowi MASLD;
• Czy kiedykolwiek wystąpiły smoliste stolce, fusowate wymioty? Czy występują obrzęki obwodowe lub wodobrzusze? Czy pacjent ma poszerzone naczynia krążenia obocznego na brzuchu w postaci “głowy meduzy”? – należy zapytać o objawy i powikłania ewentualnej niewydolności wątroby m.in. nadciśnienie wrotne, krwawienia z żylaków przełyku, która mogła się rozwinąć na podłożu MASLD;
• Czy pacjent spożywa alkohol? W jakich ilościach? – spożywanie alkoholu w ilości ≥30 g/d przez mężczyzn i ≥20 g/d przez kobiety wskazuje na alkoholową chorobę wątroby ;
• Czy pacjent przyjmuje leki na stałe? – przyjmowanie leków hepatotoksycznych (np. metotreksat, kortykosteroidy, amiodaron, tamoksyfen, leki przeciwdepresyjne) wskazuje na toksyczne uszkodzenie wątroby;
• Czy pacjent był szczepiony przeciwko HBV? Czy miał kiedyś żółtaczkę? Czy miał przetaczane preparaty krwiopochodne? Czy miał ryzykowne kontakty seksualne? – należy ocenić ryzyko zakażenia HBV i HCV ;
• Czy w rodzinie pacjenta występują choroby wątroby? Czy występują choroby autoimmunologiczne? – należy wykluczyć choroby mogące być przyczyną wtórnego stłuszczenia wątroby m.in. hemochromatoza, autoimmunologiczne zapalenie wątroby, celiakia, choroba Wilsona, wrodzone choroby metaboliczne.

Ocena kliniczna pacjenta

Obowiązuje ogólne badanie internistyczne, jednak wywiad powinien wskazać, które układy należy zbadać ze szczególną uważnością.

• Stan ogólny
  • Dokonaj pomiaru masy ciała pacjenta, obwodu talii, policz BMI - obwód talii przekraczający 80 cm u kobiet i 94 cm u mężczyzn należy uznać za wartości alarmowe;
  • Oceń podstawowe parametry życiowe: pomiar ciśnienia tętniczego i tętna, liczby oddechów, temperatury ciała;
•  Skóra
  • oceń zażółcenie skóry i twardówek (najpierw zażółcają się twardówki, później powłoki – wyższa bilirubinemia) – żółtaczka może wskazywać na zaawansowane uszkodzenie wątroby,
  • rumień dłoniowy, pajączki naczyniowe, łatwe siniaczenie, ginekomastia – objawy marskości wątroby,
  • obrzęki obwodowe – mogą wskazywać na marskość wątroby,
  • rogowacenie ciemne – może być objawem cukrzycy t.2;
• Układ krążenia
  • Osłuchaj tętnice szyjne – przy rozległej miażdżycy istnieje ryzyko zwężenia tętnic szyjnych (szmer słyszalny gdy zwężenie przekracza 70%, może zanikać przy zwężeniach przekraczających 90%),
  • Zbadaj tętno na tętnicach obwodowych – osłabione lub niewyczuwalne tętno na dystalnych częściach kończyn świadczy o zaawansowanej miażdżycy naczyń; 
• Jama brzuszna
  • Oceń wielkość wątroby i śledziony – w <75% przypadków MASLD dochodzi do powiększenia wątroby, rzadziej śledziony. Ocena wielkości wątroby: wątroba w badaniu fizykalnym powinna być niewyczuwalna lub jej dolny brzeg może nieznacznie wystawać poniżej łuku żebrowego, o powiększeniu wątroby będzie świadczyło zwiększenie stłumienia wątrobowego, które w linii środkowo-obojczykowej prawidłowo wynosi do 12 cm u kobiet i do 15 cm u mężczyzn,
  • Oceń, czy jest wodobrzusze. Jeśli tak, jak bardzo zaawansowane? (czy jest chełbotanie, czy brzuch jest bardzo napięty) – może wskazywać na marskość wątroby.

UWAGA! CZERWONA FLAGA

Zaawansowane zmiany patologiczne w wątrobie mogą być powikłane stanami zagrożenia życia! 

• fusowate wymioty, smoliste stolce, wstrząs – krwotok z żylaków przełyku – postępowanie: zapewnij drożność dróg oddechowych i dostęp dożylny, przetaczaj krystaloidy, wezwij ZRM i w trybie pilnym przetransportuj pacjenta do szpitala;
• zmiana o morfologii HCC w USG – zazwyczaj hipoechogeniczną otoczką i wzmocnieniem echa; podwyższone stężenie alfa-fetoproteiny (badanie niedostępne w POZ) – postępowanie: wystaw kartę DiLO i skieruj pacjenta do Poradni Onkologicznej.

Postępowanie diagnostyczne

• Badania laboratoryjne:
  • AlAT, AspAT – niewielkie lub umiarkowane zwiększenie aktywności, wskaźnik de Ritisa (AspAT/AlAT) <1, 
  • GGTP – może być podwyższona, 
  • bilirubina – hiperbilirubinemia występuje rzadko, może wskazywać na inną etiologię patologii wątroby,
  • profil lipidowy – często występuje dyslipidemia, 
  • glikemia na czczo – często występuje stan przedcukrzycowy lub cukrzyca typu 2,
  • OGTT- u osób z rozpoznanym MASLD, ponieważ często pierwszym objawem cukrzycy typu 2 jest hiperglikemia poposiłkowa przy nieznacznie podwyższonej glikemii na czczo, 
  • kwas moczowy – często podwyższony,
  • morfologia – podwyższone MCV może wskazywać na nadużywanie alkoholu,
  • TSH – w celu wykluczenia niedoczynności tarczycy,
  • albuminy – często obniżone;

• Badania obrazowe
  • USG jamy brzusznej – o stłuszczeniu świadczy wzmożona echogeniczność, może występować powiększenie wątroby, a w zaawansowanej chorobie, której towarzyszy marskość, cechy nadciśnienia wrotnego;

• Ocena włóknienia wątroby przy użyciu skali – przydatne do oszacowania zaawansowania włóknienia, powinna zostać wykonana u wszystkich pacjentów spełniających kryteria rozpoznania MASLD. Stosuje się do tego np:
  • FIB-4 – preferowana skala w warunkach POZ, wymaga jedynie znajomości wieku, aktywności ALT i AST oraz liczby płytek krwi,
  • Wskaźnik APRI.

Ciekawostki

Zachowaj czujność diagnostyczną w POZ. Czy wiesz, co może kryć się za granicznymi wynikami ALT?

Sprawdź

Kalkulator

Wskaźnik FIB-4

Sprawdź

Zalecenia

• U pacjentów z prawidłową masą ciała i MASLD – redukcja masy ciała o 3-5%.
• U pacjentów z nadwagą lub otyłością – redukcja masy ciała o ≥10%, z utratą około 0,5-1kg/tydz. 
• Zmniejszenie kaloryczności diety o 30% (czyli ok. 500-1000 kcal).
• Ograniczenie cukrów prostych oraz tłuszczów nasyconych w diecie zaleca się dietę śródziemnomorską. 
• Celem redukcji masy ciała do rozważenia jest zastosowanie analogów GLP-1 oraz operacji bariatrycznej
• Wysiłek fizyczny o umiarkowanym nasileniu, dostosowany do możliwości fizycznych pacjenta, najlepiej 150-300 150-300 minut tygodniowo o umiarkowanej intensywności lub 75-150 150-300 minut tygodniowo o dużej intensywności. 
• Kawa w liczbie 3 lub więcej filiżanek dziennie może mieć korzystny wpływ na przebieg stłuszczenia wątroby. 
• Niespożywanie alkoholu. 
• W MASLD nie stosuje się powszechnie leczenia farmakologicznego. Nie ma dowodów na skuteczność farmakoterapii w odniesieniu do klinicznie istotnych punktów końcowych takich jak przeżywalność lub rozwój marskości.
• Do rozważenia jest włączenie kwasu ursodeoksycholowego (np. Ursopol), który wykazuje działanie antycholestatyczne, immunomodulujące oraz przeciwzapalne. Badania na temat jego skuteczności pozostają jednak niejednoznaczne i potrzebne są kolejne celem weryfikacji jego skuteczności
• Nie zaleca się w celu leczenia MASLD metforminy, kwasów tłuszczowych omega-3 i statyn, ani leków hepatoprotekcyjnych, o ile nie ma innych wskazań do włączenia takiego leczenia.
• Zaleca się kontrolę ALT i AST co 2-3 miesiące. Częstość wykonywania kontrolnego USG jamy brzusznej należy dostosować indywidualnie do stanu klinicznego pacjenta.

Przykładowa wizyta

Wywiad 

49-letni pacjent zgłosił się do lekarza POZ z powodu zmęczenia, osłabienia oraz obniżenia tolerancji wysiłku od ok. 3 tygodni. Neguje ból w klatce piersiowej, duszności, zawroty głowy. Nie leczy się na nic przewlekle, nie przyjmuje leków na stałe, neguje alergie. Alkohol spożywa sporadycznie (wg relacji pacjenta ok. 3-4 piwa/tydz.), nie pali tytoniu, nie zażywa narkotyków. Nie zgłasza innych dolegliwości.

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dość dobry. Pacjent przytomny, w zachowanym kontakcie słowno-logicznym. Temperatura ciała 36,4 st. C. Otyłość (BMI 34,75 kg/m² – 104 kg przy wzroście 173 cm) Skóra blada, prawidłowo ucieplona, tkanka podskórna nadmiernie rozwinięta. Spojówki blade. Gardło blade, migdałki bez nalotów, śluzówki różowe. Węzły dostępne badaniu niewyczuwalne. Osłuchowo nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy, symetryczny. Opukowo bez zmian. Tony serca czyste, miarowe. HR 84/min. BP 125/83 mmHg. Badanie palpacyjne jamy brzusznej utrudnione z powodu otyłości. Brzuch miękki, niebolesny w czasie badania palpacyjnego, bez oporów patologicznych, perystaltyka słyszalna prawidłowo. Objawy otrzewnowe ujemne, objaw Goldflama obustronnie ujemny. Wątroba wyczuwalna ok. 3 cm pod prawym łukiem żebrowym, badanie śledziony utrudnione. Neurologicznie bez zmian. Zakres ruchów biernych i czynnych kończyn stosowny do wieku.

Zalecenia i leczenie

Zlecono badania laboratoryjne – morfologia z rozmazem, profil lipidowy, glukoza, AST, ALT, GGTP, bilirubinę, kreatyninę, badanie na krew utajoną w kale, EKG, USG jamy brzusznej. Kontakt z wynikami badań. 

Omówiono zasady diety ubogocholesterolowej oraz konieczność podjęcia regularnej aktywności fizycznej, celem redukcji masy ciała. Zalecono przyjmowanie kwasu ursodeoksycholowego (np. Ursopol). W przypadku pogorszenia stanu zdrowia konieczna jest pilna konsultacja lekarska.

Wizyta kontrolna (1)

Wywiad

Kontrola z wynikami badań. W badaniach laboratoryjnych:

• leukocytoza (13,2 g/l przy normie 4-10 g/l),
• hipertriglicerydemia (185 mg/dl przy normie do 150 mg/dl),
• glikemia na czczo 165 mg/dl,
• nieznacznie podwyższony ALT (52 IU/l przy normie do 40 UI/l) przy prawidłowym AST (32 IU/l),
• GGTP 42 IU/l przy normie do 40 IU/l,

poza tym bez odchyleń. W USG jamy brzusznej opisano wzmożoną echogeniczność i powiększenie wątroby, brzeg ostry, śledziona bez zmian. 

Pacjenta oceniono w skali FIB-4 – wynik 1,23 punktów sugeruje małe ryzyko zaawansowanego włóknienia. 

Kalkulator

Wskaźnik FIB-4

Sprawdź

Nie zgłasza innych dolegliwości.

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dość dobry, pacjent przytomny, w zachowanym kontakcie słowno-logicznym. Temperatura ciała 36,6 st. C, tony serca czyste, miarowe HR 91/min. BP 130/87 mmHg. Poza tym tak jak na wcześniejszej wizycie.

Zalecenia i leczenie

Przekazano pacjentowi informacje o konieczności redukcji masy ciała, zmianie diety (dieta ubogocholesterolowa) oraz bezwzględnym zakazie spożywania alkoholu. Zalecono dalsze przyjmowanie kwasu ursodeoksycholowego (np. Ursopol).

Zaplanowano badania laboratoryjne krwi, w tym AST i ALT za 2 miesiące oraz wizytę kontrolną w POZ z wynikiem. Poinformowano o konieczności regularnego wykonywania badań czynności wątroby oraz badania USG co 12-24 miesiące. 

W razie wystąpienia objawów alarmowych takich jak żółtaczka, fusowate wymioty, smoliste stolce czy pojawienia się innych dolegliwości zalecono pilny kontakt z lekarzem.

Kody ICD-10

Referencje

1. European Association for the Study of the Liver (EASL); European Association for the Study of Diabetes (EASD); European Association for the Study of Obesity (EASO). EASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines on the management of metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease (MASLD). J Hepatol. 2024 Sep;81(3):492-542. doi: 10.1016/j.jhep.2024.04.031. Epub 2024 Jun 7. PMID: 38851997.
2. Interna Szczeklika - 2024. Medycyna Praktyczna, Kraków 2024.
3. Krzysztof Tomasiewicz, Robert Flisiak, Waldemar Halota, Jerzy Jaroszewicz, Michał Kukla, Dariusz Lebensztejn, Wojciech Lisik, Piotr Małkowski, Małgorzata Pawłowska, Anna Piekarska, Krzysztof Simon, Olga Tronina Rekomendacje Grupy Ekspertów Stłuszczeniowej Choroby Wątroby Związanej z Zaburzeniami Metabolicznymi (PGE-MAFLD) Polskiego Towarzystwa Hepatologicznego (PTH) oraz Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych (PTEILCHZ) https://ppm.edu.pl/info/article/UMW1c3a838909724f0f99f7de50cfd8b80b/ [ostatni dostęp 11.12.2024]