Zaburzenia depresyjne

Krótka teoria

Chorzy na depresję stanowią około 20% wszystkich pacjentów zgłaszających się po poradę do lekarzy rodzinnych [1]. Często powodem wizyty są dolegliwości somatyczne, zaburzenia snu, gorsze samopoczucie. Bardzo istotne jest szybkie postawienie właściwej diagnozy, która umożliwi rozpoczęcie właściwej, dostosowanej do potrzeb pacjenta terapii [1].

Do podstawowych objawów zespołu depresyjnego należą: 

• obniżenie nastroju (ogólne poczucie smutku, przygnębienia, tzw. „dół psychiczny”), 
• anhedonia (utrata zdolności do przeżywania przyjemności), 
• obniżenie napędu (niemożność podjęcia aktywności, brak sił, aby cokolwiek zrobić, utrata „motoru do działania”) [2].

Wywiad 

• Jaki nastrój dominuje w ostatnim czasie, w szczególności w ciągu ostatnich dwóch tygodni? – podstawowe kryterium czasowe trwania objawów to 2 tygodnie [1, 2];
• Czy pacjentowi/pacjentce towarzyszy zmiana samopoczucia psychicznego? Jak pacjent/pacjentka reaguje na przyjemne wydarzenia? Czy cieszą go/ją tak samo jak wcześniej? Czy te same czynności zajmują więcej czasu niż zwykle? Czy pacjent/pacjentka unika kontaktów z ludźmi lub odczuwa obawę przed spotkaniami? Czy nastrój zależy od bieżących wydarzeń? Czy w ostatnim czasie miała miejsce trudna sytuacja życiowa w domu, pracy, szkole, narażenie na stres o wzmożonym natężeniu, utrata bliskiej osoby? Czy pacjent/pacjentka odczuwa niską samoocenę własną, brak wiary we własne możliwości, poczucie winy, osłabienie uwagi i koncentracji, pesymistyczne wyobrażenia o przyszłości? Czy nastrój jest lepszy w godzinach wieczornych, a gorszy w porannych? – ocena funkcjonowania psychospołecznego oraz występowania objawów zespołu depresyjnego [1, 2]; 
• Jakie leki pacjent/pacjentka przyjmuje na stałe? – w szczególności należy zwrócić uwagę na leki mogące powodować wystąpienie/nawrót epizodu depresyjnego m.in.: blokery kanału wapniowego, beta-adrenolityki, GKS, interferon alfa, benzodiazepiny, leki nasenne tzw. “zetki”, cytostatyki, doustne leki antykoncepcyjne, testosteron oraz na możliwe interakcje z lekami przeciwdepresyjnymi [2];
• Na jakie choroby przewlekłe leczy się pacjent/pacjentka? – współistniejące choroby somatyczne mogą przyczynić się do wystąpienia, nasilenia lub utrwalenia objawów depresyjnych, np. w przebiegu niedoczynności i nadczynności tarczycy, choroby Cushinga, hiperprolaktynemii, nadczynności przytarczyc, chorób autoimmunologicznych, marskości wątroby, niedoboru wit. B1, B12, D3, przewlekłej choroby nerek, niewydolności serca, zaburzeń rytmu serca, AIDS, nowotworów [2];
• Czy występuje zaburzenie rytmów biologicznych, zwłaszcza pod postacią zaburzeń snu? – zasypianie raczej bez problemu i wybudzanie w nocy, budzenie się zdecydowanie wcześniej niż zazwyczaj, sen bez poczucia wypoczęcia? – taki rytmu snu jest charakterystyczny dla zaburzeń depresyjnych i może być ich jedynym objawemi [3];
• Czy występuje nadmierna aktywność zawodowa, seksualna, fizyczna? – możliwe maskowanie depresji czynnościami zastępczymi/obronnymi, ale ww. mogą też składać się na obraz manii/hipomanii [3];
• Czy w obrazie klinicznym występują cechy (hipo)maniakalne, np. podejmowanie impulsywnych, lekkomyślnych decyzji, ryzykowne zachowania seksualne, nadużywanie substancji psychoaktywnych, natłok myśli, słowotok, drażliwość, labilność? – w diagnostyce różnicowej depresji najistotniejsze jest wykluczenie choroby afektywnej dwubiegunowej (patrz sekcja Postępowanie diagnostyczne) [2];
• Czy pacjent odczuwa złość, drażliwość, irytację, ma wybuchy emocjonalne z błahych powodów, niską tolerancję stresu? – zwłaszcza u mężczyzn depresja może przebiegać pod postacią takiego obrazu klinicznego [3];
• Czy występują zaburzenia funkcji poznawczych: pamięci, uwagi, koncentracji, możliwości uczenia się, sprawnego wykonywania działań? – takie objawy mogą świadczyć o zespole depresyjnym zwłaszcza u osób w starszym wieku; z kolei objawy depresyjne mogą stanowić prodrom otępienia [4];
• Czy występują objawy wytwórcze: urojenia, zwłaszcza urojenia winy, kary i prześladowcze lub omamy – sugerują depresję psychotyczną lub inne zaburzenie psychotyczne [5];
• Czy wcześniej zdarzało się pacjentowi/pacjentce czuć podobnie? Czy kiedykolwiek postawiono diagnozę depresji? Czy epizody depresyjne oddzielone były okresem remisji? Czy okres ten przebiegał bez obniżonego nastroju czy uczucia lęku? – sugeruje zaburzenia depresyjne nawracające, wymagające modyfikacji farmakoterapii [6];
• Jeśli wcześniej włączono farmakoterapię, to z jakim efektem, jakim lekiem i w jakiej dawce? – ocena skuteczności dotychczasowego leczenia i ew. lekooporności [6];
• Czy występuje związek obniżonego nastroju z okresem jesienno-zimowym oraz poprawą na wiosnę? – może sugerować depresję sezonową [7];
• Czy w rodzinie występują choroby psychiczne, a jeśli tak, to jakie? – obciążenie rodzinne zwiększa prawdopodobieństwo zachorowania oraz jest istotnym tłem dla rozważań różnicowych, szczególnie w kierunku choroby afektywnej dwubiegunowej [2];
• Czy pacjent/pacjentka używa substancji psychoaktywnych (SPA), w jakich ilościach i jak często? – ocena możliwego nadużywania lub uzależnienia od alkoholu i innych SPA, które mogą maskować depresję lub z nią współistnieć; stanowią też czynnik ryzyka zaburzeń depresyjnych [3, 6];
• Czy pacjent/pacjentka podaje myśli, ma tendencje samobójcze? Czy w przeszłości podjął/podjęła próbę samobójczą? – każdorazowo należy ocenić ryzyko samobójcze; więcej informacji znajdziesz w Poradniku Remedium [2];
• Czy pacjent/pacjentka zgłasza niespecyficzne dolegliwości bólowe głowy, brzucha, klatki piersiowej, nóg, stawów, spadek libido, biegunki, zaparcia, kołatania serca, świąd, wzmożoną męczliwość – dolegliwości somatyczne mogą być maskami depresji, zwłaszcza jeśli wykonano pogłębioną diagnostykę, która nie wyjaśniła charakteru ich pochodzenia [3].

Ocena kliniczna pacjenta

Obowiązuje ogólne badanie internistyczne, ukierunkowane pod kątem danych z wywiadu. Warto zwrócić uwagę na blizny, ślady po wkłuciach, urazach.

Diagnostykę zaburzeń depresyjnych ułatwiają kwestionariusze, które w wygodnej formie znajdziesz w Kalkulatorach medycznych Remedium:

• PHQ-2 – celem badania przesiewowego;
• PHQ-9 – celem oceny nasilenia epizodu i monitorowanie leczenia;
• MDQ – przy podejrzeniu choroby afektywnej dwubiegunowej [1].
  

UWAGA! CZERWONA FLAGA!

• Zespół serotoninergiczny – najczęściej na skutek przyjęcia co najmniej 2 substancji zwiększających aktywność serotoniny, zwłaszcza z grupy SSRI (inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny) i MAOI (inhibitorów monoaminooksydazy) [9] – konieczny transport do szpitala i hospitalizacja [9] – może wystąpić w zatruciu o zamiarze samobójczym oraz przy przypadkowym połączeniu z innymi lekami i substancjami psychoaktywnymi (SPA) o podobnym mechanizmie działania

Zespół serotoninergiczny

_{(na podstawie podyplomie.pl - Złośliwy zespół poneuroleptyczny i zespół serotoninowy. https://podyplomie.pl/wiedza/stany-nagle/499,zlosliwy-zespol-poneuroleptyczny-i-zespol-serotoninowy [ostatni dostęp: 01.07.2024] [9])}

• Tendencje samobójcze – zgłaszanie aktywnych zamiarów samobójczych jest podstawą do pilnej konsultacji psychiatrycznej i możliwej hospitalizacji. Nie zostawiaj pacjenta/pacjentki samego/samej w pomieszczeniu.
• Próba samobójcza – w zależności od metody zastosowanej przez pacjenta/pacjentkę, należy podjąć natychmiastowe działania: wezwij ZRM, monitoruj podstawowe parametry życiowe, w przypadku zatrucia ustal charakterystykę substancji (jaki lek, jaka SPA, jakie dawki itp.). Nie zostawiaj pacjenta/pacjentki samego/samej w pomieszczeniu.

Postępowanie diagnostyczne

Pacjentów/pacjentki z depresją rozpoznaną po raz pierwszy należy ocenić pod kątem występowania chorób współistniejących (lub stopnia ich wyrównania). Warto również wykonać EKG (oraz kontrolować zapis w przebiegu leczenia), ze względu na możliwe wydłużenie odstępu QT pod wpływem stosowania niektórych leków.

(na podstawie Murawiec, S. (2023). Recapitulation of selected elements of guidelines for general practitioners on the diagnosis and treatment of depression in adults published by the Polish Psychiatric Association and the Supreme Medical Chamber. Lekarz POZ, 9(4), 232-244 [5])

Zalecenia

Poza włączeniem farmakoterapii lub skierowaniem na psychoterapię istotnym elementem leczenia zaburzeń depresyjnych jest odpowiednia psychoedukacja. 

Ma ona na celu wyjaśnienie pacjentowi/pacjentce, że:

• depresja jest chorobą, a nie ułomnością charakteru osoby, która jej doświadcza;
• depresję można skutecznie leczyć;
• leczenie ma na celu zniesienie wszystkich objawów depresji;
• stosowanie się do zasad higieny psychicznej jest istotnym elementem leczenia: przestrzeganie higieny snu, unikanie posiłków, alkoholu i palenia papierosów przed snem, regularna aktywność fizyczna [5].

W przypadku włączenia leków przeciwdepresyjnych warto zapoznać pacjenta/pacjentkę z następującymi informacjami na temat tych substancji:

• nie uzależniają;
• ich działanie “poprawiające nastrój” będzie widoczne po upływie ok. 2-4 tygodni;
• należy je zażywać codziennie i regularnie, według zaleceń lekarza/lekarki – nie są przeznaczone do przyjmowania doraźnego;
• po uzyskaniu poprawy samopoczucia i funkcjonowania nie należy ich odstawiać;
• zmiana dawki powinna mieć miejsce wyłącznie po konsultacji z lekarzem/lekarką;
• większość działań niepożądanych leków przeciwdepresyjnych występuje zazwyczaj na początku leczenia, ma charakter niegroźny i przemijający;
• podczas farmakoterapii nie należy stosować ziołowych preparatów, np. zawierających dziurawiec oraz substancji psychoaktywnych [5, 7].

Leczenie depresji

W leczeniu depresji o łagodnym nasileniu interwencje psychoterapeutyczne i psychospołeczne mogą być wystarczające, można stosować także leki przeciwdepresyjne [5]. W zaburzeniach depresyjnych o umiarkowanym i głębokim nasileniu leczeniem z wyboru jest farmakoterapia [5]. Pacjent powinien także zostać skierowany do poradni psychologicznej celem rozpoczęcia psychoterapii (leczenie skojarzone – psychoterapia jest wskazana na każdym etapie leczenia depresji, choć w przypadku ciężkich epizodów może być to niewykonalne, zwłaszcza na początku leczenia).

Leczeniem I rzutu są leki z grupy SSRI (inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny) lub SNRI (inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny) [7]. Przy wyborze substancji należy kierować się cechami klinicznymi depresji, współwystępującymi chorobami oraz innymi stosowanymi lekami (w celu uniknięcia interakcji) [7]. 

Dawkowanie leków przeciwdepresyjnych zwiększa się w myśl zasady Start low, go slow, but go – zacznij od niskich dawek, stopniowo i powoli sukcesywnie je zwiększaj.

_{(na podstawie Siwek, M. (2016). Dekalog leczenia depresji. Poradnik lekarza praktyka. (I). ITEM Publishing [2] oraz Rybakowski, J. (Ed.). (2022). Psychofarmakologia kliniczna (1st ed.). PZWL Wydawnictwo Lekarskie [7])}

Dawkowanie wybranych, często stosowanych leków:

• Trazodon
  • dawkowanie: 75-300 mg na dobę;
  • w dawkach do 150-300 mg na dobę zalecany jako lek towarzyszący w depresji z zaburzeniami snu, w wyższych dawkach może być stosowany w monoterapii;
  • postać XR może być stosowana raz dziennie rano, ponieważ efekt nasenny pojawia się w godzinach wieczornych, w przeciwieństwie do postaci CR [6, 7].
• Sertralina
  • dawkowanie: 50-200 mg na dobę [7].
• Escitalopram
  • dawkowanie: 5-20 mg na dobę;
  • może wydłużać odstęp QT [7].
• Wenlafaksyna
  • dawkowanie: 37,5-225 mg na dobę;
  • należy monitorować BP (powoduje wzrost wartości ciśnienia tętniczego) [7].

Uwaga! Leków z grup SSRI i SNRI, z wyłączeniem trazodonu, nie łączy się w żadnej kombinacji. 

Tzw. “terapia pomostowa” 

Po upływie około 2 tygodni od włączenia leku przeciwdepresyjnego dochodzi do poprawy napędu psychoruchowego, przy wciąż jeszcze obniżonym nastroju, dlatego w tym okresie ryzyko podjęcia próby samobójczej wzrasta [7]. Z tego względu można włączyć do terapii lek z grupy benzodiazepin długodziałających na okres maksymalnie 4 tygodni, optymalnie krótszy, celem zwiększenia kontroli nad zachowaniami samobójczymi. Takiego postępowania nie należy stosować u osób z wysokim ryzykiem uzależnienia, np. u pacjentów/pacjentek z wywiadem nadużywania SPA, w tym alkoholu [7].

Monitorowanie leczenia

Po rozpoczęciu terapii zaleca się monitorowanie stanu pacjenta/pacjentki przynajmniej raz w miesiącu aż do osiągnięcia remisji. Monitorowanie powinno obejmować: ocenę natężenia objawów, przestrzeganie zaleceń terapeutycznych i występowanie działań niepożądanych farmakoterapii [1].

Po uzyskaniu poprawy leczenie należy kontynuować:

• 6-12 miesięcy po uzyskaniu remisji w przypadku pierwszego epizodu,
• 24-36 miesięcy po uzyskaniu remisji w przypadku drugiego epizodu,
• bezterminowo w przypadku trzeciego epizodu lub przewlekłej depresji, szybkiego nawrotu albo współchorobowości psychiatrycznej [1].

Przykładowa wizyta

Wywiad 

40-letnia pacjentka zgłosiła się z powodu postępującego od 2 miesięcy uczucia zmęczenia, gorszego samopoczucia oraz problemów ze snem pod postacią wybudzania w nocy, które pojawiły się około rok temu. Podaje, że w godzinach porannych ledwo jest w stanie wstać z łóżka, w ciągu dnia samopoczucie się poprawia i w godzinach wieczornych jest wyraźnie lepsze. Od około roku wypija codziennie dwie lampki wina – zdaniem pacjentki są to ilości, które pozwalają jej zasnąć. Dodatkowo czuje się cały czas spięta, jakby w stanie gotowości, zdarzają jej się wybuchy agresji słownej wobec przyjaciół i rodziny. Twierdzi, że w ostatnim czasie straciła zainteresowanie rodziną, pracą, tańczeniem zumby. Neguje stresujące sytuacje w ostatnich tygodniach. Z chorób towarzyszących podaje jedynie PCOS. Na stałe przyjmuje: etynyloestradiol 0,03 mg + octan chlormadynonu 2 mg 0-0-1, metforminę 1000 mg XR 0-0-1. Obecnie neguje palenie, podaje nikotynizm w przeszłości (10 paczkolat); wypija dwie lampki wina dziennie. Możliwości ciąży i alergie neguje. 

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dobry. Pacjentka z kontaktem słowno-logicznym zachowanym. Skóra czysta, bez śladów po samookaleczeniach. Osłuchowo nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy symetryczny. Tony serca czyste, miarowe HR 72/min. BP 130/80 mmHg. Brzuch miękki, niebolesny, bez oporów patologicznych, perystaltyka słyszalna prawidłowo. Objawy otrzewnowe ujemne. Bez obrzęków obwodowych. Neurologicznie bez zmian. Badanie stanu psychicznego: zorientowana wszechstronnie. Myśli samobójcze neguje, tendencjom samobójczym kategorycznie przeczy, podaje myśli rezygnacyjne (“czasem sobie myślę, że życie nie ma już sensu”). Nastrój obniżony, płaczliwy, afekt dostosowany. Omamom wszelkiej modalności przeczy, urojeń spontanicznie nie podaje, zachowaniem nie zdradza. 

Zalecenia

Zlecono badania laboratoryjne: morfologia z rozmazem, lipidogram, stężenie kreatyniny, sodu, potasu, TSH, fT4, aktywność ASPAT, ALAT, GGTP. Włączono leczenie escitalopramem 5 mg – na początku 1 tabl. rano, z zaleceniem stopniowego zwiększania dawki (co tydzień o połowę, docelowo do dawki 20 mg); dodatkowo trazodon 50 mg 0,5 tabl. na noc. Zalecono regularne przyjmowanie leków, przeprowadzono psychoedukację. Wydano skierowanie do Poradni Leczenia Uzależnień. Kolejna wizyta z wynikami badań.

Kody ICD-10

Referencje

1. Samochowiec, J., Dudek, D. et al. (2019). Diagnostyka i leczenie depresji u dorosłych – wytyczne dla lekarzy rodzinnych.
2. Siwek, M. (2016). Dekalog leczenia depresji. Poradnik lekarza praktyka. (I). ITEM Publishing.
3. Murawiec, S. (2017). Diagnosis and treatment of depression in primary care setting – practical aspects. Lekarz POZ, 3(5), 338-343.
4. Staniec-Kutera, M.,  & Waszkiewicz, N. (2023). Depression in the elderly – the position of vortioxetine. Psychiatria Spersonalizowana, 2(4), 91-104. https://doi.org/10.5114/psychs.2023.135565
5. Murawiec, S. (2023). Recapitulation of selected elements of guidelines for general practitioners on the diagnosis and treatment of depression in adults published by the Polish Psychiatric Association and the Supreme Medical Chamber. Lekarz POZ, 9(4), 232-244.
6. Samochowiec, J., Dudek, D., Kucharska Mazur, J., Murawiec, S., Rymaszewska, J., Cubała, W. J. ... Gałecki, P. (2021). Leczenie farmakologiczne epizodu depresji i zaburzeń depresyjnych nawracających – wytyczne Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego i Konsultanta Krajowego ds. Psychiatrii Dorosłych. Psychiatria Polska, 55(2), 235-259. https://doi.org/10.12740/PP/OnlineFirst/132496.
7. Rybakowski, J. (Ed.). (2022). Psychofarmakologia kliniczna (1st ed.). PZWL Wydawnictwo Lekarskie.
8. Zawadzki, B., Popiel, A., Pragłowska, E.,. (2009). Charakterystyka psychometryczna polskiej adaptacji Kwestionariusza Depresji BDI-II Aarona T. Becka (Psychometric Properties of the Polish Version of the Aaron T. Beck’s Depression Inventory BDI-II). PSYCHOLOGIA – ETOLOGIA – GENETYKA. 2009. 71–95.
9. podyplomie.pl - Złośliwy zespół poneuroleptyczny i zespół serotoninowy. https://podyplomie.pl/wiedza/stany-nagle/499,zlosliwy-zespol-poneuroleptyczny-i-zespol-serotoninowy [ostatni dostęp: 01.07.2024]