Kamica żółciowa

Krótka teoria

O kamicy żółciowej mówimy w przypadku stwierdzenia obecności złogów żółciowych w pęcherzyku lub w drogach żółciowych. Choroba dotyczy 10–20% populacji. Chociaż w większości przypadków przebieg kamicy jest bezobjawowy (70%), u pozostałych pacjentów zablokowanie przepływu żółci przez zalegający kamień może powodować wystąpienie szeregu charakterystycznych objawów.

Poradnik

Kolka żółciowa

Sprawdź

Wywiad

• Jakie objawy zgłasza pacjent? – ból brzucha o charakterze ostrym, napadowym, mdłości, wzdęcia, uczucie pełności i rozpierania w jamie brzusznej.
• Jaka jest lokalizacja bólu? – ból umiejscowiony w prawym podżebrzu.
• Czy ból promieniuje? – ból może promieniować do prawego barku lub łopatki.
• Czy występują inne objawy?
  • ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego – gorączka, dreszcze;
  • kamica przewodowa – żółtaczka, świąd skóry, ciemne zabarwienie moczu, odbarwienie stolca;
  • ostre zapalenie przewodów żółciowych – triada Charcota i jej rozszerzenie – pentada Reynoldsa – żółtaczka, ból kolkowy, dreszcze, objawy wstrząsu, zaburzenia świadomości.
• Jak długo trwa ból? – ból jest długotrwały, utrzymuje się kilka godzin, stopniowo ustępuje, może pojawiać się o każdej porze i powracać co kilka godzin, dni a nawet lat.
• Czy pacjent zauważył związek z konkretnymi czynnikami wywołującymi lub łagodzącymi objawy? – napad bólu występuje zazwyczaj po zjedzeniu tłustych, smażonych potraw.
• Czy pacjent zauważył nieprawidłowości związane z wypróżnianiem? – odbarwione stolce.
• Jakie leki przyjmuje pacjent? – antykoncepcja, hormonalna terapia zastępcza (HTZ), fibraty.
• Czy w rodzinie występowały przypadki kamicy żółciowej? – predyspozycje genetyczne stanowią niemodyfikowalny czynnik ryzyka rozwoju kamicy żółciowej.

Ocena kliniczna

Obowiązuje ogólne badanie internistyczne. Wywiad powinien wskazać układy wymagające szczególnej uwagi. Należy pamiętać o diagnostyce różnicowej!

•     Ocena stanu ogólnego:
  1. pomiar temperatury – gorączka (38–39 °C) może wskazywać na ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, ropniaka pęcherzyka żółciowego, ostre zapalenie przewodów żółciowych;
  2. pomiar wzrostu, masy ciała pacjenta (obliczenie BMI) oraz obwodu brzucha, zmierzenie ciśnienia tętniczego krwi – otyłość (BMI ≥30 kg/m²) stanowi czynnik ryzyka wystąpienia kamicy żółciowej; BMI >40 kg/m² stanowi wskazanie do profilaktycznego usunięcia pęcherzyka żółciowego w czasie operacji bariatrycznej.
• Badanie fizykalne jamy brzusznej:
  1. badanie palpacyjne – bolesność w okolicy podżebrowej prawej w badaniu palpacyjnym, 
  2. objaw Chełmońskiego – wystąpieniu bólu przy lekkim opukiwaniu (wstrząsaniu) okolicy prawego łuku żebrowego,
  3. objaw Murphy’ego – badanie palpacyjne prawej okolicy podżebrowej: podczas głębokiego wdechu przesuwający się ku dołowi pęcherzyk żółciowy uciska dłoń badającego, wywołując ból i przerwanie wdechu.

Uwaga! Czerwona flaga!

• Dodatni objaw Chełmońskiego – może wskazywać na ostre zapalenia pęcherzyka żółciowego oraz kamicę pęcherzyka żółciowego – dalsze postępowanie powinno być uzależnione od stanu ogólnego pacjenta.
• Dodatni objaw Murphy’ego – objaw o większej wartości diagnostycznej, typowy dla ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego; dodatni wynik, zwłaszcza w połączeniu z gorączką i cechami stanu zapalnego, wymaga pilnej dalszej diagnostyki i oceny stanu ogólnego pacjenta.
• Gorączka (38–39 °C, nawet 40 °C w ropnym zapaleniu) z dreszczami, wymioty – ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, ropne zapalenie pęcherzyka żółciowego, zapalenie przewodów żółciowych – pacjent powinien zostać skierowany w trybie pilnym do szpitala celem kwalifikacji do leczenia operacyjnego.
• Silny ból kolkowy, gorączka z dreszczami, żółtaczka (triada Charcota), objawy wstrząsu, splątanie (pentada Reynoldsa) – ostre zapalenie przewodów żółciowych – pacjent powinien zostać skierowany w trybie pilnym do szpitala celem kwalifikacji do leczenia operacyjnego.

Postępowanie diagnostyczne

Kamica pęcherzykowa:

• badanie USG – uwidocznienie złogów w świetle pęcherzyka żółciowego (struktury hiperechogeniczne z cieniem akustycznym i przemieszczalne przy zmianie pozycji ciała), ocena grubości ściany pęcherzyka oraz obecności płynu okołopęcherzykowego; możliwe różnicowanie kamieni żółciowych z polipami pęcherzyka żółciowego;
• badania laboratoryjne – leukocytoza (często do ok. 15 tys./µl) oraz podwyższone stężenie CRP mogą wskazywać na toczący się proces zapalny pęcherzyka żółciowego; w niepowikłanej kamicy pęcherzykowej parametry zapalne mogą pozostawać w normie.

Kamica przewodowa:

• badanie USG – ocena dróg żółciowych z uwzględnieniem średnicy przewodu żółciowego wspólnego; bezpośrednie uwidocznienie złogów w przewodzie żółciowym jest możliwe, lecz obarczone ograniczoną czułością; poszerzenie dróg żółciowych stanowi istotny objaw pośredni sugerujący kamicę przewodową i wskazuje na konieczność dalszej diagnostyki;
• badania laboratoryjne – podwyższenie aktywności ALT, AST, ALP, GGTP oraz stężenia bilirubiny (szczególnie sprzężonej) może świadczyć o cholestazie i kamicy przewodowej; nasilenie odchyleń koreluje z czasem i stopniem niedrożności dróg żółciowych.

Przy niejednoznacznym obrazie USG (brak bezpośredniego uwidocznienia złogów, obecne objawy cholestazy lub poszerzenie dróg żółciowych) pacjent powinien zostać skierowany do dalszej diagnostyki specjalistycznej. Badaniami z wyboru są MRCP (cholangiopankreatografia rezonansu magnetycznego) lub EUS (endosonografia), które pozwalają na potwierdzenie lub wykluczenie kamicy przewodowej i kwalifikację do ewentualnego leczenia endoskopowego (ECPW).

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego należy różnicować z innymi stanami klinicznymi, mogącymi dawać podobne dolegliwości bólowe oraz odchylenia w badaniach laboratoryjnych.

Zalecenia

Kamica bezobjawowa (wykryta przypadkowo w trakcie badania USG jamy brzusznej) u większości pacjentów nie wymaga leczenia operacyjnego ani rutynowych badań kontrolnych. Planowa cholecystektomia może być rozważona w wybranych przypadkach, szczególnie u chorych obciążonych zwiększonym ryzykiem rozwoju raka pęcherzyka żółciowego, takich jak pacjenci z: 

• pęcherzykiem porcelanowym, 
• polipami pęcherzyka żółciowego o średnicy powyżej 1 cm lub polipami mniejszymi (6–10 mm) wykazującymi tendencję do wzrostu i współistniejącymi z kamicą pęcherzyka żółciowego, 
• dużymi kamieniami żółciowymi (średnica powyżej 3 cm).

Kwas ursodeoksycholowy (UDCA) jest lekiem wpływającym na skład żółci i zmniejszającym jej litogenność. Może on prowadzić do powolnego rozpuszczania niewielkich, cholesterolowych i nieuwapnionych złogów w pęcherzyku żółciowym. W praktyce klinicznej nie jest jednak rutynowo stosowany w leczeniu kamicy pęcherzyka żółciowego, ponieważ efekt terapii jest ograniczony w czasie, leczenie wymaga długotrwałego stosowania, a po jego zakończeniu często dochodzi do nawrotu kamicy. Z tego powodu UDCA znajduje zastosowanie jedynie w wybranych sytuacjach, głównie profilaktycznie u pacjentów z dużym ryzykiem powstawania kamieni, zwłaszcza w okresie szybkiej utraty masy ciała (np. po operacjach bariatrycznych), do momentu stabilizacji masy ciała.

Kolka żółciowa niepowikłana (bez cech żółtaczki, zakażenia) – leczenie polega na zastosowaniu leków przeciwbólowych, przede wszystkim niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), które są lekami pierwszego wyboru, oraz leków rozkurczowych zmniejszających napięcie dróg żółciowych. W przypadku silnego bólu niereagującego na leczenie nieopioidowe dopuszcza się krótkotrwałe stosowanie opioidów.

• leki przeciwbólowe:
  • paracetamol (500–1000 mg p.o. lub 1000 mg i.v. 4 × dziennie),
  • metamizol (250–500 mg p.o. 2–5 × dziennie lub 1–3 g i.m.,
  • petydyna (1–1,5 mg/kg i.m. lub s.c.),
• leki rozkurczowe – stosuj jednorazowo lub w powtarzanych dawkach:
  • drotaweryna (40–80 mg p.o., s.c., i.m. lub i.v.),
  • hioscyna (20 mg p.o., i.m. lub i.v.),
  • papaweryna (40–120 mg s.c., i.m. lub 40 mg powoli i.v.).

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego wymaga leczenia szpitalnego. Leczeniem z wyboru jest wczesna cholecystektomia, która zmniejsza ryzyko powikłań i nawrotów choroby.

Kamica przewodu żółciowego – wymaga usunięcia złogów z dróg żółciowych; metodą z wyboru jest ECPW (endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna) z endoskopową sfinkterotomią i ekstrakcją kamieni. Kamica dróg żółciowych nawet bezobjawowa jest wskazaniem do pilnej hospitalizacji!

Ostre zapalenie dróg żółciowych wymaga leczenia szpitalnego, obejmującego postępowanie jak w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego (dieta „0”, nawadnianie dożylne, leczenie przeciwbólowe i antybiotykoterapia) oraz ECPW.

Przykładowa wizyta

Wywiad

Pacjentka (lat 36) po przebytych dwóch porodach 6 i 4 lata temu, z otyłością, dyslipidemią i kamicą pęcherzyka żółciowego w wywiadzie zgłosiła się do lekarza rodzinnego z powodu bólu prawego podżebrza i wymiotów, które pojawiły się w nocy i ustąpiły nad ranem. Problem ze spożywaniem ciężkich potraw pojawił się około 3 miesięcy temu. Neguje problemy z oddawaniem stolca. Neguje alergie, uczulenia na leki. Z powodu wystąpienia niestrawności przyjmuje leki „na wątrobę” z apteki, mieszanki ziół żółciopędnych.

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dobry. Kontakt słowno-logiczny zachowany. BMI 32 kg/m². Temp ciała 36,7 ^oC. Skóra czysta, bez wykwitów, prawidłowo ucieplona. Gardło blade, migdałki niepowiększone, bez nalotów, śluzówki różowe, uzębienie bz. Węzły chłonne okolicy twarzoczaszki niewyczuwalne palpacyjnie. Osłuchowo nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy. BP 120/80 mmHg. Ból podczas palpacji okolicy prawego podżebrza w rzucie pęcherzyka żółciowego. Perystaltyka słyszalna. Objawy otrzewnowe ujemne. Objaw Murphy’ego ujemny. Objaw Chełmońskiego ujemny. Objaw Goldflama obustronnie ujemny. Bez obrzęków obwodowych. Neurologicznie bez odchyleń.

W EKG – normogram, RZM o cz. 76/min, bez cech niedokrwienia mięśnia sercowego.

Zalecenia i leczenie

Wystawiono skierowanie do pracowni obrazowej celem wykonania USG jamy brzusznej. Skierowano na badania laboratoryjne – morfologia krwi obwodowej z rozmazem, białko C-reaktywne (CRP), próby wątrobowe, bilirubina całkowita, bilirubina bezpośrednia, fosfataza alkaliczna (ALP).

Zalecono leczenie farmakologiczne:

• paracetamol 500 mg p.o. 4 × 1 lub w razie bólu – 1000 mg p.o. 4 × 1,
• drotaweryna 120 do 240 mg p.o., w 2 do 3 dawkach podzielonych.

Do końca dnia ograniczyć spożycie pokarmów, pić wodę. W kolejnych dniach jeść regularnie i małe porcje, unikać pokarmów ciężkostrawnych, zasmażek, serów. Włączyć do diety pokarmy bogate w błonnik – np. owsianka. Zalecono aktywność fizyczną i ograniczenie spożycia kalorii celem zmniejszenia masy ciała.

Zalecono wizytę kontrolną po wykonaniu badań obrazowych i laboratoryjnych.

Wizyta kontrolna

Wywiad

Pacjentka zgłosiła się do lekarza na wizytę kontrolną dzień po otrzymaniu wyników badań. W dniu wczorajszym wieczorem stan pacjentki uległ pogorszeniu, pojawiła się gorączka, wrócił ból w nadbrzuszu i wymioty.

Badania przedmiotowe

Stan ogólny pacjentki stabilny. Kontakt słowno-logiczny zachowany. Podwyższona temperatura ciała 37,4 ^oC. BP 112/76 mmHg. Pozostałe badania bez odchyleń. Brzuch miękki. Obecna bolesność w prawym podżebrzu, ból promieniuje do prawego barku. Perystaltyka słyszalna. Dodatni objaw Murphy’ego. Dodatni objaw Chełmońskiego. Objaw Goldflama obustronnie ujemny. Pozostałe parametry bez zmian.W EKG: normogram, RZM o cz. 80/min, bez cech niedokrwienia mięśnia sercowego.W badaniu USG: pęcherzyk żółciowy powiększony, wymiary: 5x12 cm, pogrubienie ściany pęcherzyka żółciowego – grubość 6 mm, płyn wokół pęcherzyka żółciowego. W świetle pęcherzyka obecne kamienie żółciowe. Mnogie hiperechogeniczne kamienie w pęcherzyku żółciowym wytwarzające cień akustyczny.W badaniu laboratoryjnym: podwyższone stężenie CRP (ok. 135,0 mg/l przy normie do 5,0 mg/l), leukocytoza (WBC 16 tyś./µl) z rozmazem granulocytarnym (badanie automatyczne). Enzymy trzustkowe (amylaza, lipaza) w granicach normy, stężenie bilirubiny w normie, aktywność aminotransferaz nieznacznie podwyższona.

Zalecenie i leczenia

Rozpoznano ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego. Chorą skierowano do szpitala w trybie pilnym. 

Kody ICD-10

Referencje

1. Noszczyk, W. (2019). Chirurgia. Repetytorium. PZWL Wydawnictwo Lekarskie.
2. Jones, M.W., Weir, C.B., & Marietta, M. (2025). Gallstones (Cholelithiasis). In: StatPearls [Internet].
3. Fujita, N., Yasuda, I., Endo, I., Isayama, H., Iwashita, T., Ueki, T., Uemura, K., Umezawa, A., Katanuma, A., Katayose, Y., Suzuki, Y., Shoda, J., Tsuyuguchi, T., Wakai, T., Inui, K., Unno, M., Takeyama, Y., Itoi, T., Koike, K., & Mochida, S. (2023). Evidence-based clinical practice guidelines for cholelithiasis 2021. Journal of gastroenterology, 58(9), 801–833. https://doi.org/10.1007/s00535-023-02014-6 
4. Gajewski, P. (2025). Interna Szczeklika 2025/2026 – mały podręcznik. Medycyna Praktyczna.
5. Hartleb, M., Simon, K., Lipiński, M., Drobnik, J., Woroń, J.,  & Rydzewska, G. (2017). Rekomendacje postępowania u chorych z zaburzeniami czynności wątroby i kamicą dróg żółciowych dla lekarzy POZ. Lekarz POZ, 3(4), 225-248.