Zakrzepica żył głębokich

Krótka teoria

Zakrzepica żył głębokich (ZŻG) stanowi jedną z postaci klinicznych żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ). Zakrzepy powstające w żyłach zlokalizowanych pod powięzią głęboką w obrębie kończyn dolnych i górnych zwężają światło naczynia oraz stanowią potencjalne źródło materiału zatorowego, co może doprowadzić do poważnego powikłania, jakim jest zatorowość płucna. 

Powstawanie zakrzepów związane jest z zaburzeniami opisanymi w triadzie Virchowa: 

• spowolnienie przepływu krwi - zastój krwi jest główna przyczyną zakrzepicy żylnej np. unieruchomienie 
• nadkrzepliwość np. trombofilie
• uszkodzenie śródbłonka np. uraz

Zakrzepy najczęściej lokalizują się w żyłach kończyn dolnych oraz miednicy. Sporadycznie obserwuje się zakrzepicę w obrębie kończyn górnych, wówczas jest ona często związana z obecnością cewnika w żyłach centralnych.

 W obrębie kończyn dolnych wyróżniamy zakrzepicę:

• dystalna - najczęstsza postać, zlokalizowana w żyłach poniżej poziomu kolana, w większości przypadków jest bezobjawowa, rzadko stanowi materiał zatorowy, niebezpieczna wtedy, gdy duży zakrzep narasta w kierunku proksymalnym,
• proksymalna - zazwyczaj jest objawowa, stanowi duże ryzyko zatorowości płucnej!

Wywiad

• Z jakimi objawami zgłasza się pacjent? Zakrzepica najczęściej manifestuje się objawami miejscowymi:
  • obrzęk podudzia lub całej kończyny - najczęściej asymetryczny, warto porównać obie kończyny, jeśli obrzęk jest symetryczny, możliwa jest zakrzepica obustronna lub w obrębie żyły głównej dolnej, ale częściej występują inne przyczyny (np.niewydolność serca),
  • bolesność goleni podczas chodzenia, bolesność uciskowa lub spoczynkowa - w zależności od charakteru bólu warto zróżnicować, czy nie wynika on ze zmian w układzie tętniczym - należy dopytać o klasyczne objawy chromania przestankowego (kurczowy ból goleni pojawiający się po przejściu określonego dystansu, ustępujący szybko w spoczynku),
  • zwiększone ucieplenie,
  • zmiana zabarwienia skóry - czerwona (u 20% chorych), biała (w bolesnym obrzęku białym), sina (w bolesnym obrzęku siniczym),
  • gorączka, duszność, ból w klatce piersiowej, kaszel, krwioplucie - objawy ogólne, które pozwolą nam wykryć ewentualne, poważne powikłanie zakrzepicy czyli zatorowość płucną. Jeżeli poniższe objawy pojawiły się równocześnie z objawami miejscowymi należy jak najszybciej odesłać pacjenta do szpitala!

• Jakie czynniki ryzyka zakrzepicy występują u pacjenta? (patrz: tabela)
  • Czy pacjent był ostatnio operowany?
  • Czy pacjent przeszedł uraz, złamanie w ostatnim czasie?
  • Czy pacjent jest przewlekłe unieruchomiony? 
  • Czy pacjent ma rozpoznaną chorobę nowotworową?
  • Czy pacjent choruje na trombofilię?
  • Czy pacjent kiedykolwiek wcześniej miał zakrzepicę lub zatorowość płucną?
  • Czy pacjent przyjmuje leki na stałe tj. HTZ, antykoncepcja hormonalna, chemioterapia, leki stymulujące erytropoezę?
  • Czy wśród najbliższej rodziny pacjenta zdarzały się epizody zatorowo-zakrzepowe?

Ocena kliniczna pacjenta 

Obowiązuje ogólne badanie internistyczne ze szczególnym uwzględnieniem zajętej kończyny.

Należy ocenić :

• średnicę kończyny, porównując ją z drugą kończyną - różnica w obwodzie powyżej 2 cm jest istotna klinicznie,
• temperaturę kończyny - zwiększone ucieplenie przemawia za zakrzepicą,
• kolor - zaczerwienienie nie jest typowym objawem zakrzepicy, ale może świadczyć o towarzyszącemu zakrzepicy zapaleniu żył powierzchownych,
• poszerzenie żył powierzchownych - charakterystyczne jest utrzymujące się poszerzenie żył po uniesieniu kończyny pod kątem 45 stopni,
• tętno na obwodzie kończyny - pozwala różnicować przyczynę żylną dolegliwości z tętniczą, w zakrzepicy tętno na obwodzie powinno być zachowane,
• objaw Homansa - nasilenie bolesności łydki podczas zgięcia grzbietowego stopy, objaw Peyera - bolesność przyśrodkowej krawędzi stopy, objaw Mozesa - zwiększone napięcie tkanek pod powięzią goleni; mogą być charakterystyczne dla zakrzepicy żył głębokich, ale nie mają wartości rozstrzygającej!

UWAGA! CZERWONA FLAGA!

• Białe, sine lub czerwone zabarwieniem kończyny, nasilone dolegliwości bólowe, ból spoczynkowy, znaczny obrzęk - podejrzenie obrzęku bolesnego (phlegmasia dolens) białego lub siniczego - pacjent powinien zostać przetransportowany karetką do szpitala, należy wezwać ZRM i wystawić skierowanie do oddziału chirurgii naczyniowej.
• Kaszel, duszność, ból w klatce piersiowej, tachykardia, tachypnoe oraz czynniki ryzyka ŻChZZ - podejrzenie zatorowości płucnej - pacjent powinien zostać przetransportowany karetką do szpitala, należy wezwać ZRM i wystawić skierowanie do oddziału chorób wewnętrznych, w oczekiwaniu na transport:  kontroluj ciśnienie, saturację, tętno, podaj tlen jeśli SaO2 <90%.
• Ból, brak tętna, zblednięcie i ochłodzenie kończyny, zapadnięcie żył powierzchownych, zaburzenia czucia, upośledzenie funkcji motorycznej - podejrzenie ostrego niedokrwienia kończyn - pacjent powinien zostać przetransportowany karetką do szpitala, należy wezwać ZRM i wystawić skierowanie do oddziału chirurgii naczyniowej, w oczekiwaniu na transport: należy założyć wkłucie dożylne i podać jak najwcześniej HNF 5000–10 000 IU, następnie ciągły wlew dożylny, opioidowy lek przeciwbólowy i nawodnienie dożylne. 

Postępowanie diagnostyczne

• Należy ocenić prawdopodobieństwo kliniczne ZŻG za pomocą skali Wellsa.
• Następnie w zależności od wyniku prawdopodobieństwa, obliczonego według skali Wellsa należy wykonać jedno z podstawowych badań diagnostycznych: 

Uwaga! Oba poniższe badania nie są w zakresie bezpłatnych świadczeń w POZ, na tym etapie diagnostyki pozostaje skierowanie pacjenta do oddziału chirurgii naczyniowej lub zlecenie odpłatnego badania.

• dimer D - ma wartość predykcyjną ujemną, wartość <500 µg/ml ( u osób >50 rż. wartość < wiek × 10 µg/l) pozwala na wiarygodne wykluczenie zakrzepicy żylnej. Wzrost stężenia dimeru D może towarzyszyć wielu innym stanom tj. DIC, zakrzepica w układzie tętniczym (np. OZW), reakcja zapalna, choroba nowotworowa, dlatego rozpoznanie nie może opierać się jedynie na wzroście tego parametru.
• ultrasonograficzny test uciskowy (CUS) - wynik jest dodatni, gdy żyła wypełniona skrzepliną nie zapada się pod wpływem nacisku głowicy ultrasonograficznej.

• U każdego pacjenta należy wykonać dodatkowe badania laboratoryjne, które umożliwiają bezpieczne włączenie leczenia przeciwzakrzepowego:
  • morfologia krwi obwodowej z płytkami krwi - wykluczenie małopłytkowości (przeciwwskazanie do stosowania heparyn),
  • APTT, INR - monitorowanie leczenia HNF (APTT), AWK (INR),
  • kreatynina, eGFR - wykluczenie niewydolności nerek (przeciwwskazanie do stosowania NOAC), 
  • grupa krwi - oznaczana na wypadek powikłań krwotocznych.

Zalecenia

• Każda rozpoznana zakrzepica żył głębokich, zarówno objawowa, jak i bezobjawowa, wymaga leczenia. Zgodnie z polskimi wytycznymi profilaktyki i leczenia ŻChZZ - możemy odstąpić od leczenia farmakologicznego u pacjentów z małym prawdopodobieństwem świeżej ŻChZZ. Sugerowane jest wstrzymanie się z leczeniem przeciwkrzepliwym na czas oczekiwania na wyniki badań diagnostycznych (jeśli będą dostępne w ciągu 24 godzin).
• Leczenie może odbywać się w warunkach ambulatoryjnych, jeżeli spełnione są wszystkie warunki: stan ogólny chorego jest stabilny i podstawowe parametry życiowe są prawidłowe, nie występuje nasilona bolesność i obrzęk kończyny, ryzyko krwawienia jest niskie (prawidłowe APTT, INR, PLT), stężenie kreatyniny w surowicy wynosi <1,50 mg/dl lub klirens kreatyniny >60 ml/min, pacjent współpracuje, ma zapewnioną opiekę (m.in. pomoc przy podawaniu wstrzyknięć podskórnych HDCz).
  
• Leczenie należy wdrożyć niezwłocznie od rozpoznania oraz w przypadku dużego lub umiarkowanego prawdopodobieństwa wystąpienia zakrzepicy (skala Wellsa) już w trakcie oczekiwania na wyniki badań dodatkowych!
• Leczenie farmakologiczne
  • heparyna drobnocząsteczkowe (HDCz), zazwyczaj brak konieczności monitorowania parametrów układu krzepnięcia oraz możliwość stosowania przez pacjentów w domu
  • heparyna niefrakcjonowana (HNF) - stosowana jedynie w przypadku niewydolności nerek (klirens kreatyniny <30 ml/min.), dużego ryzyka powikłań krwotocznych, prawdopodobnego pilnego zabiegu operacyjnego; wymaga monitorowania APTT, PLT
  • fondaparynuks - stosowany w przypadkach zmniejszonej liczby płytek krwi i podejrzenia HIT, wysoki koszt terapii
  • doustne leki przeciwkrzepliwe nie będące antagonistami witaminy K (NOAC) - rywaroksaban lub apiksaban można stosować od początku leczenia; dabigatran - po 5 dniach stosowania HDCz, wysoki koszt terapii, przeciwwskazaniem jest niewydolność nerek
• Kompresjoterapia – początkowo dwuwarstwowy opatrunek uciskowy (kohezyjny), a po ustąpieniu obrzęku należy zastosować pończochy uciskowe (2 klasa ucisku); do snu bez kompresjoterapii należy ułożyć kończynę 10-15 cm powyżej linii ciała, podpartą na całej długości.początkowo dwuwarstwowy opatrunek uciskowy (kohezyjny), a po ustąpieniu obrzęku należy zastosować pończochy uciskowe (2 klasa ucisku); do snu bez kompresjoterapii należy ułożyć kończynę 10-15 cm powyżej linii ciała, podpartą na całej długości.

Wczesne uruchomienie – zalecane jest intensywne chodzenie już w drugim dniu od rozpoznania, obowiązkowo w opatrunku uciskowym.

Uwaga! Przeciwwskazania bezwzględne do stosowania wszystkich leków przeciwkrzepliwych to: aktywne klinicznie istotne krwawienie, świeże krwawienie wewnątrzczaszkowe (dawki profilaktyczne antykoagulantu zwykle można włączyć po upływie ≥48 h, a dawki lecznicze po ≥2 tyg.), niewyrównana skaza krwotoczna wrodzona lub nabyta, nadwrażliwość na lek.

Czas leczenia

Standardowe leczenie przeciwzakrzepowe ostrego epizodu ZŻG trwa 3 miesiące. Okres następujący po pierwszych 3 miesiącach określa się jako przedłużoną profilaktykę przeciwzakrzepową. Kompresjoterapia powinna być stosowana przez min. 2 lata.

Przedłużona profilaktyka przeciwzakrzepowa

Wydłużenie czasu leczenia >3 miesiące rekomenduje się w przypadku:

1. ZŻG proksymalnej, która wystąpiła po raz pierwszy i nie jest znana jej przyczyna, a ryzyko krwawienia jest małe lub umiarkowane*,
2. ZŻG, która wystąpiła po raz drugi i nieznana jest jej przyczyna, a ryzyko krwawienia jest małe lub umiarkowane*,
3. ZŻG związanej z cewnikiem centralnym, tak długo jak cewnik pozostaje w naczyniu,
4. pacjentów z aktywną chorobą nowotworową niezależnie od ryzyka krwawienia.

*Czynniki ryzyka krwawienia przy leczeniu przeciwkrzepliwym:

wiek >75 lat, przebyte krwawienie, nowotwór złośliwy z przerzutami odległymi, niewydolność nerek, niewydolność wątroby, małopłytkowość, przebyty udar mózgu, cukrzyca, niedokrwistość, leczenie przeciwpłytkowe, zła tolerancja leczenia przeciwkrzepliwego, zmniejszona aktywność fizyczna, choroby współistniejące, niedawny zabieg operacyjny, częste upadki, nadużywanie alkoholu;

0 czynników-ryzyko małe; 1 czynnik-ryzyko umiarkowane; 2 i więcej-ryzyko duże

Leczenie zalecane u chorych bez współistniejącego nowotworu:

• doustne, bezpośrednie inhibitory czynnika Xa (apiksaban, edoksaban, rywaroksaban);
• doustne, bezpośrednie inhibitory czynnika IIa (dabigatran);
• antagoniści witaminy K;
• sulodeksyd np. Vessel Due F– 2 kaps. (500 LSU) 2x/dobę między posiłkami. 

U chorych obarczonych dużym ryzykiem krwawienia i nawrotem ZŻG rekomendowana jest przedłużona terapia przeciwzakrzepowa sulodeksydem np. Vessel Due F. 

Leczenie zalecane u chorych z aktywną chorobą nowotworową:

• Heparyny drobnocząsteczkowe (w terapeutycznej lub zredukowanej dawce przez co najmniej 3-6 miesięcy). Zaleca się okresową (co 2–3 miesiące) ocenę ryzyka krwawienia oraz potencjalnego bilansu korzyści i ryzyka kontynuacji terapii przeciwkrzepliwej. 

Inne metody leczenia u chorych hospitalizowanych

• Tromboliza miejscowa polega na podaniu leku za pomocą cewnika do środka zakrzepu, wymaga przekazania chorego do ośrodka wykonującego zabiegi endowaskularne. Wskazania do takiego zabiegu to: zakrzepica biodrowo-udowa, rozległa, z objawami od <14 dni, spodziewane przeżycie >1 roku, dobry stan ogólny pacjenta oraz zakrzepica kończyny górnej z objawami od <14 dni, gdy występuje ryzyko utraty kończyny; tromboliza ogólnoustrojowa tylko w przypadku obrzęku bolesnego i gdy nie można zastosować trombolizy miejscowej.
• Umieszczenie filtru w żyle głównej dolnej jest wskazane w przypadku zakrzepicy proksymalnej, z objawami <14 dni, gdy stosowanie leków przeciwzakrzepowych jest przeciwwskazane lub nieskuteczne.

Profilaktyka pierwotna ZŻG

Wybór metody zależy od prawdopodobieństwa wystąpienia zakrzepicy, ryzyka krwawienia oraz chorób współistniejących. Zastosowanie mają metody niefarmakologiczne oraz farmakologiczne:

• wczesne uruchamianie,
• metody mechaniczne – pończochy uciskowe oraz PUP (przerywany ucisk pneumatyczny),
• leki przeciwzakrzepowe w dawkach profilaktycznych: HDCz, HNF, fondaparynuks, NOAC, AWK.

Do oceny ryzyka wystąpienia zakrzepicy u różnych grup pacjentów służą skale:

• skala Padewska - pacjenci hospitalizowani i leczeni zachowawczo,
• skala Capriniego - pacjenci operowani i po urazach,
• skala Khorana - pacjenci z chorobą onkologiczną leczeni ambulatoryjnie.

Profilaktyka zalecana dla pacjentów leczonych operacyjnie na podstawie ryzyka określonego za pomocą skali Capriniego (proponowany schemat):

• ryzyko bardzo małe (0 pkt w skali Capriniego): jedynie wczesne uruchomienie,
• ryzyko małe (1-2 pkt. w skali Capriniego): rozważyć profilaktykę – najlepiej mechaniczną (PUP),
• ryzyko średnie (3-4 pkt. w skali Capriniego): HDCz albo HNF albo profilaktyka mechaniczna,
• ryzyko duże (>=5 pkt. w skali Capriniego): bez dużego ryzyka powikłań krwotocznych -  HDCz albo HNF, dodatkowo profilaktyka mechaniczna, z dużym ryzykiem powikłań krwotocznych - profilaktyka mechaniczna aż do momentu zmniejszenia ryzyka krwawienia.

Możliwe jest również zastosowanie alternatywnych leków w dawkach profilaktycznych tj. NOAC, AWK. Czas trwania profilaktyki okołooperacyjnej to ok. 10-14 dni lub do czasu uruchomienia pacjenta (u pacjentów z chorobą nowotworową czas ten powinien zostać wydłużony do ok. 4 tygodni, po alloplastyce stawu biodrowego lub kolanowego do ok. 5 tygodni)

Profilaktyka zalecana dla pacjentów hospitalizowanych z powodu ostrej choroby leczonej zachowawczo jest zbliżona do tej stosowanej u pacjentów poddawanych zabiegom operacyjnym. Leki, które mogą być wykorzystane w tym celu to: HDCz, HNF, fondaparynuks, rywaroksaban. Profilaktykę należy stosować do czasu uruchomienia pacjenta.

Powyższa skala służy do oceny ryzyka wystąpienia zakrzepicy u pacjentów onkologicznych leczonych ambulatoryjnie. Zasadnym jest zastosowanie profilaktyki przeciwzakrzepowej u pacjentów z dużym ryzykiem ŻChZZ (≥3 pkt w skali), podając HDCz w dawce profilaktycznej.

Przykładowa wizyta

Wywiad 

Pacjent (lat 68) zgłosił się z powodu występujących od kilku dni dolegliwości bólowych podudzia prawego oraz obrzęku i bólu stawu kolanowego prawego. Neguje ból w klatce piersiowej, duszność, utratę przytomności. Stan po urazie stawu kolanowego kilka tygodni  temu i unieruchomieniu. Podaje, że ciśnienie tętnicze w domu prawidłowe do 140/100 mmHg. W wywiadzie nadciśnienie tętnicze i przewlekła niewydolność serca. Przyjmuje na stałe bisoprolol 7,5 mg 1xd., ramipril 2,5 mg 1xd., torasemid 20 mg 1xd., atorvasterol 40 mg 1xd. Nie zgłasza innych dolegliwości. Neguje przyjmowanie na stałe innych leków, brak alergii i uczulenia na leki.

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dobry. Pacjent z kontaktem słowno-logicznym zachowanym. Temp. 36,6 st. Osłuchowo nad obu polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy. Opukowo bez zmian. Tony serca czyste, miarowe HR 78/min. RR 130/80 mmHg. Neurologicznie bez zmian. Zakres ruchów biernych i czynnych kończyn stosowny do wieku. Obrzęk ciastowaty podudzia prawego, obwód łydki P>L, skóra zaczerwieniona o wzmożonym uciepleniu. W skali Wellsa 5 pkt. - duże prawdopodobieństwo ZŻG.

Zalecenia i leczenie

Wezwano transport medyczny, skierowano pacjenta do szpitala do Oddziału Chirurgicznego z podejrzeniem zakrzepicy żył głębokich.

Wizyta kontrolna (1) 

Wywiad 

Stan po hospitalizacji ok. miesiąc temu w oddziale chirurgicznym, z powodu zakrzepicy żył głębokich. Stan po zapaleniu kaletki stawu kolanowego prawego leczonego klindamycyną. Obecnie nie zgłasza żadnych dolegliwości.

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dobry. Pacjent z kontaktem słowno-logicznym zachowanym. Temp. 36,6 st. Osłuchowo nad obu polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy. Opukowo bez zmian. Tony serca czyste, miarowe HR 80/min. BP 133/80 mmHg. Neurologicznie bez zmian. Zakres ruchów biernych i czynnych kończyn stosowny do wieku. Bez obrzęków obwodowych. Cechy zespołu pozakrzepowego, hiperpigmentacja. Stwardnienie skóry na podudziach, większe nasilenie na prawej kończynie. 

Zalecenia i leczenie

Pacjent został wypisany ze szpitala z zaleceniem kontynuacji leczenia przeciwzakrzepowego przez 3 miesiące oraz stosowania pończoch uciskowych przez min. 2 lata oraz kontynuacji leczenia hipotensyjnego.

W gabinecie POZ zalecono regularne przyjmowanie leków, poinformowano, że samodzielna modyfikacja leczenia może prowadzić do groźnych następstw w tym śmierci włącznie. Poinformowano o możliwych działaniach niepożądanych i skutkach ubocznych stosowanego leczenia, które mogą prowadzić do śmierci włącznie.

Zalecono regularny pomiar BP (min. 7 dni, w pozycji siedzącej po 15-20 min odpoczynku, mankiet o szerokości 2/3 ramienia, kończyna górna ułożona na wysokości serca, 2 pomiary rano po 1-2 min przerwy i 2 pomiary wieczorem.) 

Dieta ubogocholesterolowa.

Systematyczne wykonywanie wysiłku o umiarkowanej intensywności przez 30 min, 5–7 dni w tygodniu.

Kontakt z wynikami badań i zapisanymi pomiarami BP. 

W przypadku pogorszenia stanu zdrowia lub nieustępowania objawów konieczna jest pilna konsultacja lekarska.

Stan przed leczeniem.

2 miesiące po leczeniu. 

Kody ICD-10

Referencje

• Interna Szczeklika 2020. Medycyna Praktyczna, Kraków 2020.
• T Hryniewiecki, P Pruszczyk, Wielka Interna - Kardiologia. Medical Tribune, Warszawa 2018.
• K Zawilska et al. Polskie wytyczne profilaktyki i leczenia ŻChZZ. Aktualizacja 2012. Medycyna Praktyczna
• M Streiff, G Agnelli, M Connors et al. Guidance for the treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Journal of Thrombosis and Thrombolysis. 2016; 41:32–67
• J Wilbur, B Shian Diagnosis of Deep Venous Thrombosis and Pulmonary Embolism. American Family Physician. 2012;Volume 86, Number 10
• Charakterystyka Produktu Leczniczego, Neoparin, roztwór do wstrzykiwań
• Charakterystyka Produktu Leczniczego, Neoparin Forte, roztwór do wstrzykiwań
• Tomkowski W, Kuca P, Urbanek T i wsp. Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa – wytyczne profilaktyki, diagnostyki i terapii Konsensus Polski 2017. Acta Angiol 2017; 23: 73-113.
• Charakterystyka Produktu Leczniczego, VESSEL DUE F (ostatni dostęp 08.02.2024)

 Skróty i objaśnienia:

ŻChZZ - żylna chorobazakrzepowo-zatorowa, ZŻG - zakrzepica żył głębokich, AWK -antagoniści witaminy K, NOAC(non-vitaminK antagonist oral anticoagulant) - doustne leki przeciwkrzepliwe niebędąceantagonistami witaminy K, HDCz - heparyna drobnocząsteczkowa, HNF - heparyna niefrakcjonowana,  HTZ - hormonalna terapia zastępcza, ZRM - zespółratownictwa medycznego, DIC (disseminated intravascular coagulation) - zespół rozsianegowykrzepiania wewnątrznaczyniowego, OZW - ostry zespół wieńcowy, APTT (activated partialthromboplastin time) - czas częściowej tromboplastyny po aktywacji, INR - znormalizowanyczas protrombinowy, PLT-  trombocyty, HIT (heparin inducedthrombocytopenia) - trombocytopenia indukowana heparyną