Przewlekła choroba nerek

Krótka teoria

Przewlekłą chorobę nerek (PChN) rozpoznaje się, gdy przez ponad 3 miesiące występują nieprawidłowości budowy lub czynności nerek mające znaczenie dla zdrowia.

Przewlekła choroba nerek, poza nieprawidłową produkcją moczu i oczyszczania krwi z toksyn mocznicowych, prowadzi do zaburzenia homeostazy organizmu wskutek zaburzenia m.in. równowagi wodno-elektrolitowej, hematopoezy czy pracy gruczołów wewnątrzwydzielniczych, przez co wpływa negatywnie na wiele układów i narządów.

Wywiad

• Jakie objawy zgłasza pacjent? - początkowo dominują objawy choroby podstawowej, a dolegliwości związane z PChN są niespecyficzne, np.: 
  • zmęczenie, 
  • ogólne osłabienie, 
  • zmniejszenie apetytu

W miarę postępu choroby pojawiają się powikłania, które są najczęstszą przyczyną zgłoszenia się do lekarza:

• powikłania sercowo-naczyniowe - obrzęki obwodowe, zmniejszona tolerancja wysiłku, duszność (zwłaszcza o typie ortopnoe), zawroty głowy, omdlenia, kołatanie serca;
• anemia - bladość, męczliwość, zawroty głowy, kołatanie serca;
• mocznicowa skaza krwotoczna - przedłużone krwawienie, łatwe siniaczenie się;
• zaburzenia odporności - częste i trudno leczące się infekcje;
• powikłania ze strony przewodu pokarmowego - obniżenie apetytu, objawy zapalenia błony śluzowej żołądka i jelit, choroby wrzodowej, krwawienie z przewodu pokarmowego;
• zaburzenia ze strony OUN - obniżenie koncentracji, ból głowy, zmęczenie, senność, zmiana zachowania, zespół niespokojnych nóg, drżenia mięśniowe;
• zaburzenia ze strony układu rozrodczego - zaburzenia miesiączkowania, niepłodność, zaburzenia popędu i czynności seksualnych; 
• powikłania kostno-szkieletowe - ból kości i stawów, złamania niskoenergetyczne (objawy osteodystrofii i osteoporozy);
• utrata masy ciała, wyniszczenie;

• Od kiedy trwają objawy? - PChN ma przebieg przewlekły i postępujący, objawy zazwyczaj rozwijają się powoli i stopniowo;
• Czy pacjent choruje przewlekle? Jakie leki przyjmuje? - należy zapytać o najczęstsze przyczyny PChN celem określenia jej etiologii.

Ocena kliniczna pacjenta

Obowiązuje ogólne badanie internistyczne, jednak wywiad powinien wskazać, które układy należy zbadać ze szczególną uważnością. W badaniu klinicznym na pierwszy plan wysuwają się objawy przyczyn i powikłań, a obraz kliniczny PChN, zwłaszcza na początkowych etapach, jest niecharakterystyczny.

1. Ocena skóry i tkanki podskórnej:
   1. suchość, łuszczenie się - w zaawansowanej PChN,
   2. bladość - objaw anemii,
   3. przeczosy - mogą świadczyć o świądzie,
   4. liczne podbiegnięcia krwawe - w mocznicowej skazie krwotocznej,
   5. słabo rozwinięta tkanka podskórna - niedożywienie, wyniszczenie,
   6. kalcyfilaksja - sine guzki w skórze i tkance podskórnej, wokół których tworzą się z czasem owrzodzenia (powstają w wyniku odkładania się związków wapnia w małych naczyniach z następczym niedokrwieniem i martwicą tkanek),
   7. obrzęki kończyn dolnych - w przebiegu niewydolności serca lub hipoalbuminemii;
2. Ocena układu krwionośnego:
   1. pomiar ciśnienia tętniczego krwi - nadciśnienie tętnicze jest jedną z najczęstszych przyczyn PChN, może też wystąpić u osób przewodnionych bez prawidłowej własnej diurezy,
   2. pomiar tętna - tachykardia może świadczyć o anemii, niemiarowy rytm pracy serca w zaburzeniach rytmu serca, 
   3. osłuchiwanie - tarcie osierdziowe może świadczyć o rozwijającym się mocznicowym zapaleniu osierdzia, szmer skurczowy może być oznaką anemii,
3. Ocena układu oddechowego:
   1. tor oddychania - w mocznicy może wystąpić oddech Kussmaula,
   2. osłuchiwanie - nasilone trzeszczenia nad polami płucnymi zwłaszcza przebiegające z kaszlem z odkrztuszaniem pienistej lub podbarwionej krwią wydzieliny mogą świadczyć o obrzęku płuc (płuco mocznicowe), szmer tarcia opłucnej w mocznicowym zapaleniu opłucnej,
4. Badanie fizykalne jamy brzusznej 
   1. mocznicowy zapach z ust - w zaawansowanej PChN,
   2. objawy “ostrego brzucha” - może wskazywać na powikłania PChN: ostre zapalenie trzustki, chorobę wrzodową, porażenną niedrożność jelit,
   3. badanie per rectum - w zaawansowanej mocznicy może wystąpić krwawienie śluzówkowe z górnego odcinka przewodu pokarmowego lub z wrzodu żołądka/dwunastnicy.  

UWAGA! CZERWONA FLAGA!

• W przebiegu przewlekłej choroby nerek może dochodzić do zaostrzeń, m.in spowodowanych:
  • odwodnieniem - wysoka temperatura powietrza, gorączka, zwiększenie dawki leków moczopędnych;
  • hipotensją - odwodnienie, arytmie, nieprawidłowe leczenie hipotensyjne;
  • zakażeniem układu moczowego;
  • stosowaniem leków nefrotoksycznych - NLPZ, ACE-I i sartany, niektóre antybiotyki (np. aminoglikozydy, wankomycyna);
  • przeszkodą w odpływie moczu - kamica moczowa, nowotwory, ciała obce, urazy.

W przypadku nagłego wzrostu wartości parametrów wydolności nerek (mocznik, kreatynina), anurii lub oligurii, pogorszenia stanu ogólnego, należy pacjenta skierować do szpitala. 

• W przypadku pierwszorazowego stwierdzenia zaburzeń czynności nerek, zawsze należy różnicować PChN z ostrym uszkodzeniem nerek (AKI). Za rozpoznaniem AKI, które zazwyczaj wymaga szybkiego działania i jest wskazaniem do hospitalizacji przemawiają:
  • nagły rozwój objawów (w ciągu kilku dni);
  • często średni/ciężki stan ogólny;
  • brak powikłań charakterystycznych dla długo trwającej PChN;
  • w doraźnym USG, nerki prawidłowej wielkości.

Postępowanie diagnostyczne

Podstawę rozpoznania PChN stanowi oszacowanie wskaźnika filtracji kłębuszkowej (eGFR), najlepiej wyliczonego z wzoru: CKD-EPI lub MDRD. Wzory te mają jednak ograniczone zastosowanie w przypadku niektórych sytuacji, np. ciąży, starszego wieku, restrykcyjnych diet, nietypowej masy mięśniowej (bardzo obfitej lub znacznie zredukowanej).

Znaczenie w diagnostyce PChN mają też badanie ogólne moczu (z oceną osadu) i ocena UACR (wskaźnik albumina/kreatynina), który dostępny jest w ramach POZ (ekwiwalent albuminurii z dobowej zbiórki moczu) oraz badania obrazowe i histopatologiczne.

 
Badania w kierunku PChN należy wykonywać nie tylko u osób z podejrzeniem uszkodzenia funkcji nerek, ale również przesiewowo w populacji ogólnej, ponieważ choroba przez długi czas postępuje bez specyficznych objawów. Jest to szczególnie ważne u osób z grup ryzyka, szczególnie u chorych na cukrzycę (wskaźnik albumina/kreatynina w moczu i badanie ogólne moczu, stężenie kreatyniny w surowicy i ocena eGFR raz w roku) i nadciśnienie tętnicze.

Stadia choroby nerek

Na podstawie eGFR wyróżnia się 5 stadiów PChN:

Stadium G5 jest tożsame z “przewlekłą niewydolnością nerek”. Istnieje kalkulator KFRE (ang. Kidney Failure Risk Equation) służący do szacowania ryzyka progresji PChN i wystąpienia niewydolności nerek.

Można też wyróżnić 3 stadia albuminurii:

Stawiając rozpoznanie PChN, należy w nim zawrzeć odpowiednią kategorię G i A oraz etiologię uszkodzenia nerek, np. “Przewlekła choroba nerek w stadium G3a A2 KDIGO w przebiegu nefropatii cukrzycowej”. 

W przypadku rozpoznania PChN, należy zlecić badania laboratoryjne w kierunku możliwych powikłań, m.in.:

• mocznik, kreatynina, kwas moczowy - najczęściej podwyższone;
• morfologia krwi obwodowej - może wystąpić niedokrwistość (najczęściej normocytarna), małopłytkowość;
• elektrolity - zwłaszcza w zaostrzeniu niebezpieczne są hiperkaliemia i hiperfosfatemia, z powodu niedoboru witaminy D może wystąpić hipokalcemia,
• lipidogram - dyslipidemia;
• parathormon - może dojść do drugo- lub trzeciorzędowej nadczynności przytarczyc.

USG układu moczowego:

W PChN nerki zazwyczaj są zmniejszone (<10cm w osi długiej) o zredukowanej warstwie korowej. Z tego powodu USG doraźne może być pomocne w różnicowaniu PChN i AKI. 

Wyjątkami, w których w PChN występują duże nerki, są:

• cukrzycowa choroba nerek, 
• nefropatia amyloidowa,
• nefropatia HIV,
• wielotorbielowatość nerek. 

Zalecenia

Skierowanie do nefrologa

PChN dotyczy wielu pacjentów i nie od razu musi wymagać opieki specjalistycznej. Skierować do Poradni Nefrologicznej należy, gdy występuje:

• eGFR <30 ml/min/1,73 m2  (stadia G4 i G5),
• szybka progresja PChN,
• utrzymująca się znaczna albuminuria >300 mg/d (stadium A3),
• utrzymujący się krwinkomocz lub obecność wałeczków erytrocytarnych dotychczas niezdiagnozowanych,
• współistnienie PChN i opornego nadciśnienia tętniczego,
• utrzymująca się hiperkaliemia,
• zaawansowana lub nawracająca kamica moczowa, 
• wrodzona choroba lub wada nerek. 

Osoby z eGFR <20 ml/min/1,73 m2 koniecznie muszą znajdować się pod opieką nefrologa celem przygotowania do leczenia nerkozastępczego - hemodializ, dializ otrzewnowych lub przeszczepienia nerki. 

Leczenie przyczynowe

W leczeniu PChN podstawę stanowi leczenie lub kontrola choroby podstawowej, leżącej u podstawy procesu patologicznego w nerkach (np. w przypadku nefropatii cukrzycowej dobra kontrola glikemii, w przypadku glomerulopatii pierwotnych adekwatne specjalistyczne leczenie). 

Leki nefrotoksyczne i dawkowanie do eGFR

U pacjentów z PChN zawsze należy sprawdzać leczenie przewlekłe pod kątem leków nefrotoksycznych np. NLPZ, które powinny być stosowane ostrożnie u osób z uszkodzeniem funkcji nerek. Większość leków wymaga dostosowania dawek do zmniejszonego eGFR, najczęściej wyliczonego ze wzoru Cockrofta-Gaulta. 

Szczególną uwagę należy zwrócić przy dawkowaniu i przeciwwskazaniach do leków przeciwkrzepliwych oraz doustnych leków przeciwcukrzycowych. Informacje dotyczące poszczególnych leków i ich dawkowania u osób z prawidłową funkcją nerek znajdziesz w naszej Wyszukiwarce Leków, w sekcjach “Dawkowanie” i “Przeciwwskazania”.

Dieta

Ważne jest utrzymanie prawidłowego stanu odżywienia, ponieważ PChN często wiąże się z niedożywieniem białkowo-kalorycznym. Ważne jest, aby pamiętać, że zalecana ilość białka w diecie różni się w zależności od stadium choroby:

• w stadiach G3-G5 u chorych niedializowanych wskazana jest dieta ubogobiałkowa (0,55–0,6 g/kg mc./d), co ma na celu zmniejszenie białkomoczu i tym samym zwolnienie progresji uszkodzenia nerek); u osób z cukrzycą wskazane jest spożycie większych ilości białka (0,6–0,8 g/kg mc./d) celem lepszej kontroli glikemii; u osób z zespołem nerczycowym wyliczona ilość białka powinny być zwiększona o ilość białka utraconego z moczem;
• osoby leczone dializami (hemodializa lub dializa otrzewnowa) powinny spożywać 1,0–1,2 g/kg mc./d, aby utrzymać prawidłowy stan odżywienia. 

W zaleceniach żywieniowych u osób z PChN należy też zwrócić uwagę na:

• adekwatną ilość spożywanych płynów - u osób z zachowaną diurezą ok. 1,5-2l/dzień (nie dotyczy osób dializowanych bez własnej diurezy - u takich osób wskazana jest restrykcja płynowa, zazwyczaj ok 500-1l/d, zgodnie z zaleceniami nefrologa prowadzącego);
• ograniczenie sodu (głównie w postaci soli kuchennej) w przypadku współwystępowania nadciśnienia tętniczego;
• u osób dializowanych oraz ze znacznym upośledzeniem funkcji nerek należy uważać na spożycie fosforanów (m.in. cola, konserwy) oraz potasu (m.in. pomidory, truskawki, banany, suszone owoce).

Profilaktyka sercowo-naczyniowa

PChN stanowi czynnik ryzyka chorób sercowo-naczyniowych, dlatego ważna jest ich profilaktyka - m.in. leczenie dyslipidemii, kontrola nadciśnienia tętniczego, regularny wysiłek fizyczny, zaprzestanie palenia papierosów, utrzymanie prawidłowej masy ciała. Zgodnie z wytycznymi ESC 2023 dotyczącymi niewydolności serca, u pacjentów z cukrzycą typu 2 i przewlekłą chorobą nerek zaleca się finerenon celem zmniejszenia ryzyka hospitalizacji z powodu HF.

Szczepienia

Istotna jest też profilaktyka infekcji - wskazane są szczepienia przeciw:

• grypie (bez względu na wartość eGFR)
• pneumokokom (eGFR <30 ml/min/1,73 m2)
• WZW typu B (eGFR <30 ml/min/1,73 m2 lub jeżeli zmniejszanie eGFR postępuje dynamicznie).

Leczenie farmakologiczne

• ACE-I lub ARB. Białkomocz jest jednym z najważniejszych czynników przyspieszających progresję PChN. W celu jego ograniczenia, należy (poza dietą ubogobiałkową i leczeniem przyczynowym) stosować ACE-I lub ARB, bez względu na współwystępowanie nadciśnienia tętniczego. Leki te mają też działanie nefroprotekcyjne. Należy je włączać od małych dawek, często kontrolując parametry wydolności nerek oraz elektrolity (zwłaszcza potas) we krwi. Nie stosować u osób ze zwężeniem tętnic nerkowych oraz u osób przewlekle przyjmujących NLPZ. 
• Dapagliflozyna (Forxiga). Spowalnia progresję nefropatii. Terapia może być rozpoczynana u osób z eGFR ≥ 25 ml/min/1,73 m2, również bez rozpoznanej cukrzycy
• Finerenon. U osób z cukrzycą typu 2, albuminurią i eGFR 15–60 ml/min/1,73 m2.
• Wodorowęglany. W przypadku PChN G3-G5 może być konieczna suplementacja wodorowęglanów celem wyrównania kwasicy metabolicznej. 

Witamina D. Pacjenci mogą mieć niedobór witaminy D - należy wówczas włączyć suplementację, a w przypadku nieskuteczności standardowo stosowanych preparatów cholekalcyferolu, należy rozpocząć podawanie aktywnej postaci witaminy D, np. alfakalcydolu lub kalcytriolu. Celem wyrównania hipokalcemii i hiperfosfatemii konieczna może być również suplementacja wapnia oraz, jeżeli pomimo diety ubogofosforanowej utrzymuje się podwyższone stężenie fosforanów we krwi, należy rozważyć stosowanie węglanu wapnia.

Przykładowa wizyta

Wywiad

77-letni pacjent z rozpoznaniami: cukrzyca typu 2, utrwalone migotanie przedsionków, nadciśnienie tętnicze, przewlekła niewydolność serca z LVEF 45%, przebyty zawał mięśnia sercowego NSTEMI leczony PCI z DES przed laty, przewlekła choroba nerek (ostatnio w stadium G3a/b), zgłosił się do lekarza POZ z powodu ogólnego osłabienia, pogorszenia tolerancji wysiłku, narastania obrzęków obwodowych. Zgłasza, że z powodu narastających obrzęków ograniczył przyjmowanie płynów, oddaje mniejsze ilości brunatnego moczu. Ostatnia wizyta u lekarza 1 rok temu, od tego czasu nie wykonywał badań laboratoryjnych.

Leki przyjmowane na stałe: metformina XR 2gx1, gliklazyd MR 90mgx1, dabigatran 150mgx2, rozuwastatyna 40mgx1, ramipryl 10mgx1, bisoprolol 10mgx1, amlodypina 10mgx1, spironolakton 25mgx1, torasemid 10mgx1, chlorek potasu 40mEqx2.Wykonano badania laboratoryjne: Hb 12,3 g/dl; WBC 9,3 tys/ul; Plt 109 tys/ul; Cr 2,7 mg/dl (eGFR ze wzoru MDRD 18,2 ml/min/1,73 m2), mocznik 177 mg/dl; potas 6,0 mmol/l, sód 144 mmol/l, w badaniu ogólnym moczu białkomocz, erytrocyturia.

W EKG AF z szybką czynnością komór, lewogram, bez cech świeżego niedokrwienia.

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny średni. Pacjent w kontakcie słowno-logicznym prawidłowym. Temp. 36.3 st. C. Skóra sucha, łuszcząca się, słabo rozwinięta tkanka podskórna, wolne rozprostowanie fałdu skórnego. Tachykardia 110-130/min w obrębie AF, BP 101/47 mmHg, SpO2 97%. Osłuchowo szmer oddechowy pęcherzykowy, trzeszczenia u podstawy obu płuc. Brzuch miękki, niebolesny, bez objawów otrzewnowych. Objaw Goldflama obustronnie ujemny. Miernie nasilone obrzęki kończyn sięgające połowy podudzi. Neurologicznie bez zmian.

Zalecenia i leczenie

Pacjenta skierowano do szpitala w trybie pilnym z rozpoznaniem “ostre uszkodzenie nerek w przebiegu odwodnienia u pacjenta z przewlekłą chorobą nerek, zaostrzenie przewlekłej niewydolności serca”.

Wizyta kontrolna

Wywiad

Chory zgłosił się po miesiącu na wizytę kontrolną, po tygodniu od wypisu z Oddziału Chorób Wewnętrznych - płynoterapię, furosemid i leki stałe w modyfikacji. Z powodu AKI oraz prawdopodobnie progresji przewlekłej choroby nerek: odstawiono doustne leki przeciwcukrzycowe, zastosowano insulinoterapię (metoda 2 wstrzyknięć mieszanki M30), zmodyfikowano leczenie przeciwzakrzepowe oraz leki na niewydolność serca.

W kontrolnych badaniach po wypisie: Cr 1,5 mg/dl (eGFR 35 ml/min/1,73 m2, bez istotnych zmian w porównaniu z badaniami przy wypisie), mocznik 64 mg/dl, potas 4,7 mmol/l, sód 142 mmol/l, Hb 12,6 g/dl.

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dość dobry. Pacjent w kontakcie słowno-logicznym prawidłowym. Temp. 36.3 st. C. Skóra sucha, słabo rozwinięta tkanka podskórna, prawidłowo ucieplona, bez cech odwodnienia. Czynność serca całkowicie niemiarowa 65-80/min, BP 133/67 mmHg, SpO2 97%. Osłuchowo szmer oddechowy pęcherzykowy symetryczny, nie stwierdzono patologicznych zjawisk osłuchowych. Brzuch miękki, niebolesny, bez objawów otrzewnowych. Objaw Goldflama obustronnie ujemny. Śladowe obrzęki wokół kostek, widoczne bruzdy po zredukowanych obrzękach. Neurologicznie bez zmian.

Zalecenia i leczenie

Utrzymano zmodyfikowane leczenie przewlekłe: insulina M30 (10j rano, 6j wieczorem), włączono dapagliflozynę (Forxiga) 10mg 1xd, apiksaban 2,5 mg 2x1, atorwastatyna 40 mg 1xd, ramipryl 5 mg 1xd, bisoprolol 10 mg 1xd, amlodypina 10 mg 1xd, torasemid 20mgx1, chlorek potasu 40 Eqx2, suplementacja żelaza (80 mg Fe II 2x1). Zaplanowano diagnostykę endoskopową z powodu niedokrwistości mikrocytarnej.
Wystawiono skierowanie do poradni nefrologicznej oraz diabetologicznej. Wskazana wizyta kontrolna za miesiąc z wynikami badań (morfologia, potas, sód, kreatynina), zapisanymi pomiarami glikemii oraz ciśnienia tętniczego. W razie pogorszenia stanu ogólnego, zaburzeń w oddawaniu moczu (mała ilość oddawanego moczu, zmiana jego barwy), wystąpienia objawów krwawienia (czarne stolce, wymioty treścią przypominającą fusy, czerwona krew w stolcu, krwiomocz, krwioplucie) lub innych niepokojących objawów, należy niezwłocznie zgłosić się do POZ lub na SOR najbliższego szpitala.

Kody ICD-10

Referencje

• Andrassy KM. Comments on 'KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease'. Kidney Int. 2013;84(3):622-623. 
• Interna Szczeklika 2019. Medycyna Praktyczna, Kraków 2021
• Jazienicka-Kiełb A, Babicki M, Krajewska M, Oko A, Mastalerz-Migas A. Przewlekła choroba nerek w praktyce lekarza POZ – diagnostyka, obraz kliniczny, postępowanie. Lekarz POZ. 2022;8(2):105-111.
• Panasiuk-Kamińska K, Zubilewicz R, Szeliga-Król J, Jaroszyński A. Rola lekarza rodzinnego w opiece nad pacjentem z przewlekłą chorobą nerek. Forum Medycyny Rodzinnej. 2016,10(4): 189–195.
• Charakterystyka Produktu Leczniczego Forxiga, tabletki powlekane.