Dna moczanowa

Krótka teoria

Dna moczanowa (łac. arthritis urica) to zapalenie stawów związane z obecnością kryształów, które rozwija się wskutek krystalizacji moczanu sodu w płynie stawowym z późniejszą fagocytozą kryształów oraz powstawaniem ich złogów w ustroju, przede wszystkim w tkankach stawowych. Patogeneza tej artropatii zwykle jest ściśle powiązana z hiperurykemią (definiowaną jako stężenie kwasu moczowego >7 mg/dl (>420 µmol/l)). Należy jednak pamiętać, że napady dny mogą występować u pacjentów z prawidłowym stężeniem kwasu moczowego.

Dna moczanowa może rozwijać się jako schorzenie pierwotne lub (częściej) wtórne. Wyróżnia się cztery podstawowe etapy rozwoju dny moczanowej:

• hiperurykemię bezobjawową, 
• napad dny moczanowej,
• okresy międzynapadowe – średnio trwające około 6 miesięcy, po których występuje nawrót,
• przewlekłe zapalenie stawów.

Jako napad dny rozumie się ostre zapalenie stawu wywoływane przez kryształy moczanu sodu, zwykle objawiające się nagłym, bardzo silnym bólem stawu z towarzyszącym obrzękiem i (najczęściej) zaczerwienieniem skóry tej okolicy. Nieleczony napad zwykle ustępuje samoistnie po upływie 7-14 dni.

Wywiad 

• W jakim wieku jest pacjent? Jakiej jest płci? – mężczyźni chorują na dnę moczanową 3-krotnie częściej niż kobiety; w populacji mężczyzn choroba występuje najczęściej po 40. r. ż., a w populacji kobiet w okresie pomenopauzalnym (wynika to z faktu, że hormony żeńskie, głównie estrogeny, zwiększają wydalanie kwasu moczowego przez nerki).
• Jaki styl życia prowadzi pacjent? Jaką dietę stosuje? Czy spożywa alkohol? Czy uprawia regularny, intensywny wysiłek fizyczny? – dieta bogata w puryny, ze zwiększoną podażą fruktozy i nadużywanie alkoholu to czynniki predysponujące do hiperurykemii.
• Czy zapalenie stawów zostało poprzedzone spożyciem alkoholu, czerwonego mięsa lub dużym wysiłkiem fizycznym? – napad dny moczanowej jest poprzedzony okresem hiperurykemii bezobjawowej, jednak wśród czynników go wywołujących na szczególną uwagę zasługują: spożycie alkoholu (zwłaszcza piwa), pokarmów zawierających puryny (w tym mięso, podroby) oraz intensywny wysiłek fizyczny; czynnikiem wywołującym napad może być także np. uraz czy przebyty zabieg.
• Czy pacjent przyjmuje leki na stałe? Czy któryś z nich został włączony niedawno? – niektóre leki, jak np. tiazydy, diuretyki pętlowe, cyklosporyna czy kwas acetylosalicylowy należą do czynników ryzyka hiperurykemii, co może bezpośrednio przełożyć się na rozwój dny moczanowej.

• Czy w rodzinie pacjenta występuje dna moczanowa? Czy u członków rodziny stwierdzono hiperurykemię pierwotną? – zwiększone stężenie kwasu moczowego, a więc rozwój dny moczanowej, może wynikać także z uwarunkowanej genetycznie hiperurykemii pierwotnej; niemniej, rodzinnego występowania schorzenia nie należy łączyć z dziedziczeniem choroby.
• Czy to pierwszy epizod nagłego zapalenia stawu? Które stawy są lub były objęte zapaleniem? – na dnę moczanową wskazuje szczególnie zajęcie stawu śródstopno-paliczkowego I, stawu skokowego lub stawów śródstopia.
• Czy to pierwszy epizod bólowy? Jak przebiega lub przebiegały poprzednie? – zwykle podczas napadu dny moczanowej maksymalny ból rozwija się w ciągu 24 godzin, objawy ustępują do 14 dni, a okresy pomiędzy napadami charakteryzują się całkowitym brakiem objawów; napad najczęściej rozpoczyna się w godzinach porannych.
• Czy pacjent choruje na reumatoidalne zapalenie stawów lub chorobę zwyrodnieniową stawów? – wymienione schorzenia mogą objawami imitować dnawe zapalenie stawów, wymagają uwzględnienia w diagnostyce różnicowej.

Ocena kliniczna

U chorych należy zwrócić uwagę na możliwe współwystępowanie przewlekłej choroby nerek, choroby niedokrwiennej serca, niewydolności serca, chorób tętnic obwodowych, nadciśnienia tętniczego, cukrzycy, otyłości oraz udarów mózgu.

Obowiązuje ogólne badanie internistyczne, jednak wywiad powinien wskazać, które układy należy zbadać ze szczególną uważnością.

1. Ocena stanu ogólnego
   • zważenie pacjenta oraz obliczenie BMI – nadwaga lub otyłość sugerują styl życia sprzyjający rozwojowi dny moczanowej;
   • zmierzenie ciśnienia tętniczego krwi – częsta chorobą towarzyszącą u pacjentów z dną moczanową jest nadciśnienie tętnicze, należy zwrócić uwagę na zwiększone ryzyko miażdżycy oraz jej powikłań.
2. Ocena stawu objętego stanem zapalnym – rozpoznanie napadu dny moczanowej:
   • który staw jest zajęty? - na dnę moczanową wskazuje w szczególności zajęcie stawu śródstopno-paliczkowego I (tzw. podagra), skokowego lub stawów śródstopia; rzadziej stawów kończyn górnych,
   • jakie objawy ze strony narządu ruchu prezentuje pacjent? – za dną moczanową przemawiają: rumień oraz trudny do zniesienia dotyk/ucisk, a także utrudnione korzystanie z zajętego stawu (np. trudności z chodzeniem).
3. Ocena pacjenta w poszukiwaniu guzków dnawych
   • guzki dnawe – drenujące lub kredowopodobne guzki podskórne, często z widocznymi powierzchnie naczyniami; okolicami szczególnie predysponowanymi są: stawy, małżowiny uszne, kaletka stawu łokciowego, opuszki palców, ścięgna.

Uwaga! Czerwona flaga!

1. Pacjent leczony na dnę moczanową kolchicyną zgłasza kurczowy ból brzucha, biegunkę, nudności, wymioty – w związku z wystąpieniem działań niepożądanych należy przerwać stosowanie kolchicyny i zastosować inne leczenie.

Postępowanie diagnostyczne

Na etapie diagnostyki należy uwzględnić fakt, że napad dny moczanowej może występować również u pacjentów z chorobą nowotworową.

Podczas diagnostyki należy posiłkować się kryteriami klasyfikacyjnymi przedstawionymi przez American College of Rheumatology i European League Again Rheumatism (ACR/EULAR). Z klasyfikacji tej można korzystać wyłącznie w przypadku pacjentów, u których wystąpił co najmniej jeden epizod wskazujący na napad dny – obrzęk, ból lub tkliwość stawu obwodowego albo kaletki maziowej. Wynik ≥8 punktów pozwala na rozpoznanie dny moczanowej.

^{Opracowano na podstawie Grabańska-Martyńska, K. (2019). Dna moczanowa — postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne według aktualnych rekomendacji EULAR/ACR. Forum Zaburzeń Metabolicznych.}

Zalecenia

Leczenie dny moczanowej różni się w zależności od tego, czy mamy do czynienia z napadem (stan ostry), czy ze stanem przewlekłym.

Leczenie napadu dny moczanowej

Należy jak najszybciej wdrożyć leczenie. W zależności od nasilenia bólu, obrzęku i rumienia, można – poza leczeniem farmakologicznym – rozważyć okłady z lodu. W zależności od charakterystyki pacjenta (zgłaszane natężenie bólu, liczba zajętych stawów, czas od wystąpienia pierwszych objawów, przeciwwskazania lub wcześniejsze leczenie) można zastosować:

• kolchicynę doustnie – należy pamiętać o przeciwwskazaniach do stosowania tego leku (m.in. przyjmowane leki, znaczne upośledzenie czynności nerek) i zmienić metodę leczenia w razie wystąpienia działań niepożądanych; lek podaje się w dawce 1 mg i po 1 godzinie 0,5 mg; jeśli dolegliwości się utrzymują, podaje się 0,5 mg po 12 h;
• niesteroidowe leki przeciwzapalne – należy pamiętać, że kwas acetylosalicylowy zwiększa stężenie kwasu moczowego we krwi, więc jego stosowanie nie jest wskazane;
• glikokortykosteroidy doustnie – stosowane, gdy leczenie kolchicyną i niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi jest przeciwwskazane; przykładowo: prednizolon 30-35 mg/d przez 3-5 dni;
• glikokortykosteroidy dostawowo – leczenie specjalistyczne, wyłącznie w przypadku zapalenia obejmującego jeden staw w dogodnej do podania lokalizacji; należy pamiętać o ryzyku zakażenia stawu;
• terapia skojarzona – np. kolchicyna + glikokortykosteroidy doustnie,
• kanakinumab – leczenie specjalistyczne, przeciwciało monoklonalne przeciwko interleukinie 1β, którego wdrożenie należy rozważyć u pacjentów, u których powyższe terapie nie odnoszą skutku lub nie są tolerowane. 

Należy pamiętać, że kwas acetylosalicylowy podnosi stężenie kwasu moczowego w surowicy. Jeśli pacjent zgłasza jego przyjęcie w celu złagodzenia dolegliwości, niezbędna jest modyfikacja leczenia i poinformowanie chorego o przeciwwskazaniu do przyjmowania tego leku.

Na tym etapie wskazana jest edukacja pacjenta na temat choroby i stylu życia, który może pomóc uniknąć dalszych napadów. Ponadto, jeśli pacjent stosuje leki podwyższające stężenie kwasu moczowego w osoczu (np. tiazydy), należy rozważyć modyfikację leczenia i wdrożenie substancji, które nie powodują hiperurykemii.

Leczenie przewlekłe

Podstawowe leczenie przewlekłej dny moczanowej opiera się na zaleceniach dotyczących modyfikacji stylu życia. Poza edukacją na temat choroby, należy zalecić pacjentowi:

• redukcję masy ciała (dotyczy pacjentów z nadwagą lub otyłością),
• unikanie spożywania alkoholu, szczególnie piwa,
• stosowanie diety o małej zawartości puryn oraz fruktozy.

Kryteria, które kwalifikują pacjenta do stosowania leków zmniejszających stężenie kwasu moczowego w osoczu to:

• napady nawracające ≥2/rok,
• ≥1 guzek dnawy,
• stwierdzone w badaniach obrazowych uszkodzenie tkanek spowodowane dną moczanową.

Leczenie należy rozważyć również u pacjentów, u których napady występują rzadziej, a także po pierwszym napadzie u chorych z przewlekłą chorobą nerek, hiperurykemią na poziomie >9 mg/dl (>535 µmol/l), kamicą moczową lub w przypadku zagrożenia zespołem rozpadu nowotworu.

Docelowe stężenie kwasu moczowego w terapii wynosi <6 mg/dl (<360 µmol/l). W początkowym stadium leczenia można przyjąć stężenie <5 mg/dl (<300 µmol/l), jeśli u pacjenta stwierdza się przewlekłą artropatię, guzki dnawe lub częste napady dny moczanowej. Nie należy obniżać stężenia <3 mg/dl (<180 µmol/l) ze względu na niekorzystne oddziaływanie na ośrodkowy układ nerwowy. Należy również pamiętać, że przerwanie przewlekłej farmakoterapii w trakcie ostrego napadu dny nie jest wskazane.

Do leków stosowanych w przewlekłej terapii dny moczanowej zaliczamy:

• allopurynol – inhibitor oksydazy ksantynowej, lek pierwszego rzutu;
• febuksostat – lek drugiego rzutu, stosowany w przypadku braku skuteczności allopurynolu;
• probenecyd, benzobromaron, sulfinpirazon – leki zwiększające eliminację kwasu moczowego przez nerki, które można włączyć, jeśli farmakoterapia allopurynolem lub febuksostatem nie przynosi efektu – w praktyce bardzo rzadko stosowane;
• peglotykaza – rekombinowana urykaza, stosowana, gdy inne leki zawodzą, u chorych z nawracającymi napadami (≥ 2/rok) lub utrzymującymi się guzkami dnawymi. 

Przykładowa wizyta

Wywiad

Pacjent (lat 43) zgłosił się z powodu występującego od 2 dni bólu i zaczerwienienia palucha stopy lewej. Ból pojawił się po przebudzeniu i stopniowo nasilał się przez kilka godzin. W dniu poprzedzającym wystąpienie objawów pacjent spożywał alkohol w dużej ilości, ale regularne spożywanie alkoholu neguje. Mężczyzna neguje wystąpienie takich epizodów w przeszłości lub u członków rodziny. Pacjent nie choruje przewlekle, nie przyjmuje żadnych leków.

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dobry. Pacjent w zachowanym kontakcie słowno-logicznym. Zmierzona masa ciała - 96 kg przy wzroście 176 cm. Wyliczono wskaźnik BMI (31 kg/m²) i stwierdzono I stopień otyłości. Temperatura ciała 36,7 ^oC. Skóra czysta, bez wykwitów, prawidłowo ucieplona. Gardło bez nalotów i obrzęków, migdałki blade i niepowiększone. Węzły chłonne głowy i szyi niewyczuwalne palpacyjnie. Osłuchowo nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy, opukowo bez zmian. Tony serca czyste. Akcja serca miarowa, 85/min. Ciśnienie tętnicze 145/90 mmHg. Brzuch miękki, niebolesny palpacyjnie, bez oporów patologicznych, perystaltyka prawidłowa. Objawy otrzewnowe i objaw Goldflama obustronnie ujemne. Neurologicznie bez zmian. Zakres ruchów biernych i czynnych kończyn stosowny do wieku. W obrębie pierwszego stawu śródstopno-paliczkowego widoczny obrzęk i rumień. Staw jest bolesny podczas palpacji, pacjent zgłasza utrudnione chodzenie. Inne stawy bez zmian. 

Zalecenia i leczenia

Zlecono badania laboratoryjne: morfologię krwi obwodowej, stężenie kwasu moczowego w surowicy oraz klirens kreatyniny. Na podstawie wywiadu i badania przedmiotowego wysnuto podejrzenie napadu dny moczanowej. Wytłumaczono istotę choroby, zalecono modyfikację stylu życia oraz redukcję masy ciała. Zalecono leczenie kolchicyną oraz diklofenakiem doustnie. Poinformowano o wysokim ciśnieniu tętniczym krwi – zalecono ponowne zmierzenie ciśnienia na kolejnej wizycie oraz wykonywanie pomiarów domowych. Zlecono RTG stopy. Wizyta kontrolna po otrzymaniu wyników badań.

Wizyta kontrolna (1)

Wywiad

Kontrola z wynikami badań. W zleconych badaniach laboratoryjnych stwierdzono hiperurykemię (8,5 mg/dl = 510 µmol/l). W zleconych badaniach obrazowych nie stwierdzono zmian. Pacjent zgłasza całkowite ustąpienie objawów, z którymi zgłosił się na pierwszą wizytę oraz neguje nawrót podobnych dolegliwości. Domowe zapisy ciśnienia tętniczego w granicach 149/96 mmHg.

Badanie przedmiotowe

Bez odchyleń. Ciśnienie tętnicze 138/78 mmHg. 

Zalecenia i leczenie

Potwierdzono podejrzenie dny moczanowej (9 punktów w skali ACR/EULAR). Podtrzymano zalecenia dotyczące modyfikacji stylu życia, wdrożenia aktywności fizycznej, diety ubogopurynowej i ubogofruktozowej oraz unikanie alkoholu. Zalecono wizytę kontrolną w przypadku powtórzenia się dolegliwości. Ze względu na podwyższone ciśnienie tętnicze włączono leczenie ramiprylem 5 mg.

Kody ICD-10

Referencje

1. Gajewski, P. (2024). Interna Szczeklika 2024/2025. Medycyna Praktyczna, Kraków.
2. Grabańska-Martyńska K. (2019). Dna moczanowa — postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne według aktualnych rekomendacji EULAR/ACR. Forum Zaburzeń Metabolicznych.
3. Zimmermann-Górska, I. (2020). Definicje dny moczanowej według Gout, Hyperuricaemia and Crystal-Associated Disease Network 2019.