Metaboliczna infiltracja – historia pacjenta metabolicznego

[intro muzyczne] Dzień dobry Państwu.Piotr Dobrowolski.Aleksander Prejbisz.Dzień dobry.Witamy Państwa w kolejnym, wdrugim odcinku, w którym omawiamy niezwykłehistorie naszych pacjentów.Niezwykłych naszych pacjentów.Niezwykłych, ale również bardzo codziennych,drodzy Państwo, których widujemy codziennie wnaszym gabinecie, przyjmując, naszychpodopiecznych.

Drodzy Państwo: dwie historie, jednozdrowie.Pacjent kardiologiczny, w zasadzie ka--pacjentka już była omówiona.Teraz będzie pacjent metaboliczny podlupą.Metaboliczne infiltracje.Historia pacjenta metabolicznego przed nami.Bardzo serdecznie zapraszamy.Alku, jakbyś mógł przedstawić naszegobohatera dzisiejszego odcinka.

Proszę państwa, pan Jan, latczterdzieści sześć.Pan Jan w szkole średniej,podczas studiów, aktywny fizycznie, szczupły.Ale w dwudziestym szóstym rokużycia zakłada rodzinę, rozpoczyna pracę zawodową,zaprzestaje aktywności fizycznej.Od dwudziestego ósmego roku życiapracuje na kierowniczym stanowisku w firmieubezpieczeniowej.Duże obciążenie stresem.Pracuje dziesięć do jedenastu godzinna dobę.Większość czasu spędza przed ekranemkomputera i na spotkaniach.

Obecnie stara się stres związanyz pracą zredukować, ćwicząc jeden trzyrazy w tygodniu na siłownioraz wypalając dziennie około dziesięciu dodwudziestu papierosów.Pali od czasu studiów, czylijuż prawie około dwudziestu lat.Przez trzy miesiące przyjmował semaglutydw cudzysłowie zorganizowany przez trenera nasiłowni, jednak bez spektakularnych efektów.Jedynie minus dwa kilogramy.

Zgłosił się do nas nawizytę z powodu, tego, żejego o trzy lata starszykolega z dzieciństwa doznał zawału serca.No i nasz pan Jantrochę się tym przestraszył, bo tojeszcze tylko trzy lata muzostały do wieku kolegi, który dostałw tym czasie zawału serca.Zrobił badania krwi.No i zastanawia się znami, jak możemy jemu pomóc, żebynie podzielił losu o trzylata starszego kolegi.

A znając już ten wywiad,a zaraz przejdziemy do kolejnych elementówjego badania przedmiotowego i podmiotowego,myślę, że zgodzą się państwo, żeto jednak jemu grozi.Średnio sto dwadzieścia minut aktywnościfizycznej tygodniowo, ale ona jest teżdosyć nieregularna.Nie dodaje tej, do tejaktywności również czynności w trakcie dnia.Czyli nie stara się naprzykład zredukować czasu siedzącego czy zwiększyćliczby kroków.Em, ma niezdrową dietę, nieregularną.Alkohol do dwustu gramów natydzień to chyba dosyć dużo, Piotrze.No zdecydowanie tak.

Drodzy Państwo, pamiętajmy mamy dostu gramów dopuszczalne na, natydzień, ale my doskonale wiemy,że każda dawka alkoholu jest szkodliwa.Alku, pamiętaj o tym.Zatem zdecydowanie za dużo,za dużo alkoholu.

Na co ja bym jeszczezwrócił uwagę?Pamiętajcie państwo pacjent pali oddwudziestu już, dwudziestu lat papierosy.W dwudziestym szóstym roku życiazaczął tę przygodę.Zdecydowanie zastanawiamy się jakbardzo jest chory, a nie czyw ogóle jest chory.

Co jeszcze zwraca uwagę wwywiadzie tego pacjenta?Zobaczmy.Z bardzo niezdrow-- bardzo krótka,krótka liczba godzin snu.Cztery, sześć godzin w tygodniu.Nadrabia w weekend.To jest również bardzo niezdrowedla naszego organizmu.

Zatem idziemy, prześwietlamy naszego pacjenta.Trochę będziemy Sherlockami,Holmesami w te-- w tym aspekciejak chory, i naco chory.

Zobaczcie państwo.Ciśnienia tętnicze.Pomiary, trzy pomiary, każde nieprawidłowe,każde zdecydowanie nieprawidłowe.Spójrzmy na to środkowe stoczterdzieści siedem na dziewięćdziesiąt jeden milimetrówsłupa rtęci.Zwracamy uwagę na tętno, którejest powyżej osiemdziesiąt w każdym,w każdym z pomiarów.BMI trzydzieści pięć.Zdecydowanie otyłość, drodzy Państwo.

Zobaczmy.Glukoza na czczo sto osiem,ale hemoglobina glikowana, sześć zero.Idźmy dalej.Lipidogram LDL cholesterol sto sześćdziesiąttrzy, triglicerydy sto czterdzieści sześć, nieHDL dwieście.

Ale zobaczmy dodatkowo nasz pacjentma wykonaną lipoproteinę.Lipoproteina sto dwanaście miligramów nadecylitr.Samo to, jakbyśmy nie wiedzielinic innego o pacjencie, my doskonalewiemy, że jest to pacjentco najmniej wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego.

Kreatynina- I jeszcze ma cechystłuszczenia wątroby.Pozwól jeszcze, dojść dotego.Dokładnie.Zobaczmy.Podwyższone aktywności A-- ALAT pięćdziesiątdwa.Czyli co możemy bez USG,Alek bez USG to ocenił.Drodzy Państwo, pacjent pewnie makomponentę stłuszczenia wątroby, co nie dziwipatrząc na BMI trzydzieści pięć.Nie dziwi nas zupełnie, żejest- No i na jego dietę...Stłuszczała- Przyznając się do ilościalkoholu wypijanego, Piotrze ...Dokładnie tak.

Zobaczmy, drodzy Państwo, jeszcze.Idziemy dalej.My oceniliśmy albuminurię.To bardzo dobry również marker.Podwyższenie.Im większe wydalanie białka zmoczem, tym gorsze ryzyko sercowo-naczyniowe naszegopacjenta.

Drodzy Państwo, nasz pacjent odrabiapracę domową.Przychodzi do nas z siedmiodniowymipomiarami ciśnienia tętniczego.Co zatem?No chyba bez dwóch zdańnadciśnienie tętnicze w każdy w zasadziedzień.Każda przygoda każdego dnia,jak powiedziałeś, z-- to podwyższonewartości ciśnienia tętniczego.

Nawet, nawet nie można powiedzieć,czy gorzej rano, czy wieczorem.Być może trochę wieczorem jestgorzej, ale czasami te po-Wartości poranneświadczą o tym, że wieczoremwypił większą ilość alkoholu, bo takjest, to często obserwowane,że wieczorne spożycie alkoholu objawia sięporannymi wartościami ciśnienia tętniczego.Niemniej jednak te wartości sąpo-podwyższone w każdym z pomiarów wzasadzie, a więc jednoznacznie rozpoznajemyu niego nadciśnienie tętnicze.

Wspominałeś, Piotrze, u niego ozwiększonej częstotliwości rytmu serca.Pamiętajmy, że jest to pacjent,który jest pacjentem metabolicznym z szeregiemczynników ryzyka sercowo-naczyniowego.W zasadzie można powiedzieć, żete trzy lata do tego zawałuserca, który się zastanawiał, toja bym nawet powiedział, że onmoże mieć dużo wcześniej, boma tak dużo czynników ryzyka, zaczynającod lipoproteiny a połączonej zpaleniem tytoniu, co już jest jakdwa bardzo silne czynniki ryzyka,które jeszcze wzmagają siebie.

A on dodatkowo ma jeszczes-- otyłość, trzydzieści pięć, chorobę otyłościową,zwiększoną częstotliwość akcji serca.Widzimy nadciśnienie tętnicze, a więcwidać, że już ma następstwa chorobyotyłościowej: stłuszczenie wątroby, zaburzenia metabolizmuwęglowodanów.Czyli to już jest pacjentz w pełni rozwiniętym zespołem metabolicznym.

Dokładnie tak.I myślę, że no niedziwi nas fakt podwyższonego tętna uniego, bo sama im większa,większa, liczba kilogramów nad-nadmiernych kilogramów,tym większa aktywacja układu współczulnego.Większa aktywacja układu współczulnego równasię zwiększona częstość rytmu serca, aw konsekwencji równa się wyższeryzyko sercowo-naczyniowe u naszego pacjenta.

Oczywiście musimy się zastanowić, jaku tego pacjenta rozpocząć terapię.Czy od monoterapii?Jeżeli popatrzymy na dane epidemiologiczne,dane z Narodowego Funduszu Zdrowia, totak naprawdę połowa pacjentów marozpoczynane nadal w Polsce leczenie odmonoterapii, z czego połowa mabeta-adrenolityk stosowany.Więc to jest jeden zescenariuszy, który w codziennej praktyce byćmoże byłby u niego zastosowany.

Drugi element to oczywiście pójdziemyklasycznym schematem.Pacjent otrzyma lek hamujący układrenina-angiotensyna z antagonistą wapnia lub lekhamujący układ renina-angiotensyna z diuretykiemtiazydopodobnym, diuretykiem tiazydowym.To jest pacjent metaboliczny, więcpewnie byśmy się kierowali bardziej diuretykiemtiazydopodobnym.Nadciśnienie sodowrażliwe.A więc dajemy temu pacjentowilek, który zmniejszy jego sodowrażliwość.

Ale bardzo często również wybieranymw Polsce algorytmem postępowania jest połączenieleku hamującego układ renina-angiotensyna zbeta-adrenolitykiem.Zwłaszcza kiedy ten beta-adrenolityk jestwskazany, a w zasadzie w sytuacjach.I okazuje się, że wPolsce niestety, ale nasi pacjenci, mówięniestety, bo jesteśmy zestresowani, bomamy duże obciążenie chorobami układu krążenia.Często występują wskazania te expressisverbis do stosowania beta-adrenolityku.Dokładnie tak, drodzy Państwo.No i co?Idziemy dalej.

Robimy naszemu pacjentowi badanie echokardiograficzne.I tu, chcemy poinformowaćpaństwa, że właśnie wytyczne Polskiego TowarzystwaNadciśnienia Tętniczego i Polskiego TowarzystwaKardiologicznego z zeszłego roku.Wykonaliśmy taką rycinę dla państwa:jak interpretować i które parametry sąkluczowe z badania echokardiograficznego do--i przekładają się na ocenę,ryzyka sercowo-naczyniowego naszych pacjentów.

No i wykonaliśmy, unaszego młodzieniaszka pseudo zdrowego badanie echokardiograficznei zobaczmy.Idziemy od początku.Musimy ocenić grubość mięśnia.Ściana tylna dwanaście milimetrów,przegroda jedenaście milimetrów.Czyli z doce-- widzimy jużna samej podstawie tylko grubości, żejest pogrubiały mięsień.

W większości badań, echokardiograficznychniestety nie będziemy mieli wyliczonej masymięśnia, lewej komory, aw zasadzie indeksowanego parametru masy mięśnialewej, lewej komory.Ale my wyliczyliśmy, bo mywiemy też, jaka jest wielkość lewejkomory i zobaczmy ma stogramów, i czterdzie-- zero pięćdziesiątjeden RWT.Czyli on ma przebudowę koncentryczną,czyli pierwsze już tak naprawdę powikłanienarządowe otyłości, nadciśnienia, czyli konsekwencjenadmiernej masy ciała.Głównie to będzie pewnie ijego niezdrowego stylu życia.

No na szczęście nie madysfunkcji rozkurczowej, ale zobaczmy: powiększony lewyprzedsionek Lavi trzydzieści cztery, czyliindeksowana objętość lewego przedsionka graniczna dlastwierdzenia powiększenia.To jest pierwszy etap, drodzyPaństwo, do tego, żeby za-- doszłodo dysfunkcji rozkurczowej lewej komory.A poza tym również przedsionekjest ba-- taką jamą, która będzienam odzwierciedlała, jak pacjent, ilepacjent waży.U każdego pacjenta otyłego przedsionek

będzie większy.Funkcja skurczowa zachowana sześćdziesiąt czteryprocent, GLS nieocenione.No i nie ma innychodchyleń, drodzy Państwo.Czyli zobaczmy: badanie echokardiograficzne.Znowu wiemy, że przenosi pacjentado grupy wyższego ryzyka, bo maprzerost czy przebudowę koncentryczną.

No i drodzy Państwo, ulubionyelement profesora Prybisza, który się nigdynie stresuje, ale bardzo lubimówić o stresie.Chciałbym, żeby tak było Piotrze,żebym się nie stresował życiem, alemy się bardzo stresujemy życiem.

Zwłaszcza że biorąc pod uwagęnasze podejście ewolucyjne, jeszcze jesteśmy trochęjaskiniowcami, którzy zostali wpuszczeni wtej chwili w świat cyfryzacji, gdziemamy zbyt dużo bodźców ito już jest źródłem stresu unas.

Ale jeżeli popatrzymy na przewlekłystres, to tak naprawdę jego szeregniekorzystnych elementów na układ sercowo-naczyniowymożna połączyć w takie trzy elementy:układ neuroendokrynny, czegoDo pewnego stopniamarkerem będzie podwyższone stężenie kortyzolu.Układ współczulny, nadmiar katecholamin istan zapalny, który też towarzyszy przewlekłejreakcji stresowej, będą cytokiny.Ale również efektem, który myobserwujemy u naszych pacjentów, jest wzrostczęstotliwości akcji serca.

Zwiększona częstotliwość akcji serca tomarker przewlekłego stresu, więc u tegopacjenta mamy jeszcze prawdopodobnie drugitaki element.Nie tylko choroba otyłościowa- Przepraszam,nie drugi.Kolejny tak naprawdę, no bomamy u niego wie-- szereg elementówCzyli kolejny element: choroba otyłościowai przewlekły stres.Zwiększenie częstotliwości akcji serca, równieżwpływ przewlekłego stresu u niego napewno był również jednym zelementów rozwoju zaburzeń metabolicznych.

Zgłasza nam, że krótko śpi,śpi nieprawidłowo.Dodatkowo zła jakość snu toteż jest element, który wpływaniekorzystnie metabolicznie.Być może to jest równieżpacjent z obturacyjnym bezdechem sennym, awięc na pewno jest topacjent, u którego jakość snu przekładasię również na zaburzenia metabolicznei następstwa, sercowo-naczyniowe.Myślę, że to ważne, copowiedziałeś, ale to, że też onśpi krót-- sama liczba godzinsnu jest bardzo krótka u niego,czyli nieadekwatna do, zapotrzebowaniai do tego, co powinniśmy spędzać,śniąc, żeby regenerować się.Więc zdecydowanie obturacyjny bezdech senny.No fenotypowo to jest,wypisz wymaluj pacjent do obturacyjnego bezdechusennego z otyłością z BMItrzydzieści, trzydzieści pięć.

Ale jeszcze jedno.Zobacz, mamy już pacjenta zwyso-- co najmniej wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym.Mamy pacjenta z pogrubiałym mięśniemlewej komory, czyli prze-przebudową koncentryczną.Czy-- jak powinniśmy wpływać, żebyzmniejszyć tę masę ciała?Masę, przepraszam, masę mięśnia lewejkomory.

Myślę, że tu jest ważne,że skuteczne leczenie nadciśnienia tętniczego izmniejszenie masy ciała to sąte elementy, które powinny wpłynąć nami tu musimy podeprzeć siębadaniami, które nam oceniają.I zarówno oczywiście klasyczny lekhamujący układ renina-angiotensyna w tym przypadkubył enalapril, ale również bisoprolol,beta-adrenolityk zmniejszał masę lewej komory upacjentów w tym badaniu.A więc ważne jest to,że zastosowanie leku, który będzie działałtak jak bisoprolol, beta-adrenolityk na,ciśnienie tętnicze, ale również zmniejszałmasę lewej komory, ale równieżhamował negatywne efekty reakcji stresowej, tak?Czyli zwiększoną częstotliwość rytmu serca.Ten nadmiar katecholamin, który jestu tych pacjentów wy-wydzielany, blokujemy jegowpływ na serce poprzez zastosowaniebeta-adrenolityku.To bardzo ważny element terapii,takie spojrzenie całościowe na naszego pacjenta.

Dokładnie tak, drodzy Państwo, pamiętałem,pewnie pewne-- Alek będzie pamiętał badanie

Framingham, czyli ponad pięćdziesiąt lattemu, - Badanie Framingham cały czastrwa, Piotrze, także- To, drodzyPaństwo, pamiętajmy, każde zwiększenie masy mięśnialewej komory to pacjent dużowyższego ryzyka sercowo-naczyniowego.Ale my mamy dane pokazujące,że w drugą stronę.Jeśli obniżymy masę mięśnia lewejkomory, poprawiamy ryzyko sercowo-naczyniowe naszych pacjentów.Czyli bez wątpienia musimy stosowaćte połączenia i takie grupy leków,które wpływają na tę masęmięśnia lewej komory.

To bardzo dobre, badanie.Badanie z dwa tysiące dwudziestegopierwszego roku pokazujące, że właśnie beta-adrenolityki,tu bisoprolol, jak wpływały nazmniejszenie, zdarzeń sercowo-naczyniowych, przyczyn nagłegozatrzymania krążenia u pacjentów, zgonuu pacjentów z niewydolnością serca.Zobaczmy.To nie bez kozery pewniew beta-adrenolityki, w tym bisoprolol, sąjednymi z głównych leków, głównychgrup leków, które powinny być stosowaneu pacjentów z niewydolnością serca.Potwierdza to to badanie.Zmniejszenie liczby zgonów czy progresjiniewydolności, no niewydolności serca właśnieprzy zastosowaniu beta-adrenolityków bisoprololu.

Myślę, że to też ważnyelement, bo pamiętajmy, że pacjenci zchorobą otyłościową też są zagrożeni,zaburzeniami rytmu serca i nagłymi--nagłym zgonem sercowym.A więc to też ważnyelement, który gdzieś tu potencjalnie musimymieć zawsze w tyle głowymyśląc o tych pacjentach.Zdecydowanie tak.O tym musimy, musimypamiętać.

Drodzy Państwo, myślę, że,w przypadku kardiologicznym zaczęliśmy od takiejryciny podsumowującej przy-przypadek kardiologiczny, aw przypadku metabolicznym kończymy podsumowaniem rycinyz wytycznych PTNT PTK zdwa tysiące dwudziestego czwartego roku.Zobaczmy drodzy Państwo, na jednejrycinie podsumowaliśmy przebieg tak naprawdę,choroby u naszego, pacjenta.

Wszystko zaczyna się od otyłości.Dołącza się zespół-- nadciśnienie, zespółmetaboliczny i dodatkowe, elementy, dodatkowetak naprawdę już powikłania narządowe.Ale, to na doleidziemy i patrzymy.Zobaczcie państwo, mamy rozpisane krokpo kroku, jak powinni być nasipacjenci leczeni, które grupy leków,które modyfikacje powinny być zaordynowane naszympacjentom, żeby zmniejszyć progres,progres choroby.Najlepiej jak za, za-zatrzymamysię na tylko czynnikach ryzyka jeszczeprzed rozwojem choroby i powi-powikłań.Najlepiej zapobiegać, tak?Niż leczyć, a więc zapobiegaćrozwojowi choroby otyłościowej.U naszego pacjenta mamy klasycznyscenariusz rozwoju choroby otyłościowej w Polsce.

Zresztą badania, które były prowadzonew Narodowym Instytucie Kardiologii, pokazały, żebycie żonatym jest czynnikiem ryzykarozwoju choroby otyłościowej.W związku z tym- Otyłościbrzusznej.Tak.W związku z tym jesttutaj klasyczny dowód na, na tedane.

Oczywiście nie pokazują nam, żesama jak gdyby to bycie żonatympowoduje, ale cały klaster czynników,który do tego prowadzi, tak jaku tego naszego pacjenta. Oczywiście powiedząpaństwo zaraz, że na tym schemacienie ma betaadrenolityku, ale jeżeliprzejdziemy w wytycznych do kolejnego schematu,kiedy powinniśmy zastosować betaadrenolityk, toproszę zobaczyć, że przeniesione z wytycznychkardiologicznych kontrola częstości rytmu serca,zwłaszcza też i u pacjentów zmigotaniem przedsionków, ale nie tylko,jest ważnym elementem, gdzie powinniśmy pomyślećo zastosowaniu betaadrenolityku.

Więc w tym przypadku napewno musimy zastanowić się, czy pójśćtradycyjną drogą, czy jednak niewybrać betaadrenolityku.I wydaje mi się, żeszereg argumentów, które państwu tu pokazaliśmy,tak naprawdę w codziennej praktycedoprowadziłyby do tego, że lekarz prowadzącywybrałby w pierwszej kolejności betaadrenolityk,biorąc pod uwagę szereg faktów, októrych mówiliśmy, między innymi związkupomiędzy przewlekłym stresem i chorobą otyłościowąa zwiększeniem częstotliwości rytmu serca,co często przez takiego pacjenta będzierównież powodowało dyskomfort i będzieźle przez niego odczuwane.

Dokładnie tak.Ale myślę, że tu wartoteż, za-za-znaczyliśmy kontrola częstości rytmuserca, ale zobaczmy, idźmy wdrugą s-- w drugą stronę: obturacyjnybezdech senny, hiperkinety-hiperkinetyczne czy ostrareakcja na, na stres.To są również wskazania dobetaadrenolityków u takich pacjentów, co utego pacjenta, zgadzacie się państwo,występują wszystkie te komponenty, które będąprowadziły do właśnie pod--aktywacji układu współczulnego, a w konsekwencjipodwyższonej częstości rytmu serca.

I na koniec pogorszenie rokowaniasercowo-naczyniowego u naszego pacjenta.Zatem podsumowując, drodzy państwo, pewnie

zgodzimy się: połączenie ramipril-bisoprolol, pan-- oczywiściew jednej, w jednejtabletce.Oczywiście zaburzenia lipidowe równieżpowinniśmy włączyć statynę, statynę długo isilnie, działającą.Metformina, metformina w zwiększonej,dawce.No i pewnie pomyśleć oanalogach GLP-1 u tego, pacjenta.

Ale nade wszystko pierwszą rekomendacją,która powinna być, to zmiana stylużycia, u naszego czterdziestosześciolatka.Ja myślę, że to jestpacjent, który z gabinetu profesora Dobrowolskiegowyszedłby z wiadomością, że naprawdęgrozi mu ry-- zawał serca wbardzo krótkim okresie czasu.Ale po pierwsze musimy temupacjentowi jasno wytłumaczyć, że tu iteraz jest jego prawdopodobnie ostatniaszansa na zmianę stylu życia itego, że swoją zmianą wpłyniena swoje rokowanie, bo to jużjest ten ostatni element.

Oczywiście to nie będzie łatwypacjent w zmianie stylu życia, botu jest szereg elementów.Jest to pacjent palący tytoń,gdzie w przebiegu, rzucenia paleniamy się boimy tego, żeon zwiększy masę ciała.Ale tu korzyści z rzuceniapalenia nie powinny nas w ogóle,odstręczać od tego, żebyz-zakazać mu rzucenia palenia, bo zwiększyznowu masę ciała.Tego się nie boimy.On musi zaprzestać palenia, zwłaszczaże ma lipoproteinę a podwyższoną.Więc to jest pierwszy element.

No i drugi element towprowadzenie cz-czy technik relaksacyjnych, psychoterapii.No bo jego problemem jestrównież w cudzysłowie zajadanie stresu, tak?A więc tu również musimyna to oddziaływać, zwłaszcza jak wcudzysłowie zabierzemy mu papierosy.Tak, ale pamiętaj, że mamyteż na rynku, taki wspomaga--lek, który możemy, bupropion,natroxin, który możemy mu, zarekomendować,który pozwoli mu po-m-zrzucić palenie,a nie pozwoli mu zwiększyć masęciała i tak już znaczącopodwyższonej.To będzie do wyboru cou tego pacjenta, czy nie klasycznylek przeciwdepresyjny tak naprawdę.

Na pewno drodzy państwo dużodo poprawy ma nasz czterdziestosześciolatek.My również z nim będziemymieli dużo, do przejścia, ależyczymy sukcesu w terapii takowychpacjentów.Dziękujemy bardzo.Dziękujemy bardzo.Do widzenia.Do widzenia.[dżingiel]