Kiedy podejrzewać trombofilię?

Trombofilia, czyli nadkrzepliwość, to istotny czynnik ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych, przede wszystkim w układzie żylnym. Kiedy warto pomyśleć o badaniach w kierunku nadkrzepliwości?

Nadkrzepliwość

Trombofilia to skłonność do nadmiernego formowania zakrzepów w układzie żylnym lub tętniczym, spowodowana zaburzeniami hemostazy. Może mieć podłoże wrodzone (genetyczne) lub nabyte. Chociaż jej obecność nie zawsze prowadzi do zakrzepicy, może znacząco zwiększyć ryzyko zakrzepów w specyficznych sytuacjach klinicznych.

W codziennej praktyce kluczowe jest zidentyfikowanie pacjentów, u których istnieje uzasadnione wskazanie do diagnostyki w kierunku trombofilii. Nie każdy epizod zakrzepicy czy poronienie wymaga pogłębionej diagnostyki – badania powinny być kierowane do pacjentów o odpowiednim profilu ryzyka. Celem jest przede wszystkim prewencja incydentów zakrzepowo-zatorowych.

Trombofilia – podział

Jak wiele innych zaburzeń, trombofilię dzieli się na wrodzoną i nabytą.

Trombofilia wrodzona

Wrodzone trombofilie wpływają głównie na inhibitory krzepnięcia (np. niedobory białek C i S) lub zaburzają inaktywację czynników krzepnięcia (np. mutacja czynnika V Leiden, skutkująca opornością na aktywowane białko C). Są uwarunkowane genetycznie i najczęściej dziedziczone autosomalnie dominująco. Do najczęstszych postaci zalicza się:

• mutację genu czynnika V Leiden,
• mutację genu protrombiny (G20210A),
• niedobór antytrombiny III (SERPINC1),
• niedobór białka C (PROC),
• niedobór białka S (PROS1).

Powyższe stanowią podstawę diagnostyki genetycznej trombofilii. Podkreślić należy, że nie zaleca się badań w kierunku mutacji genu MTHFR, ponieważ występuje relatywnie często i jej obecność nie wpływa na postępowanie. 

Trombofilia nabyta

Najczęstszą przyczyną jest zespół antyfosfolipidowy (APS), będący autoimmunologicznym zaburzeniem związanym z obecnością przeciwciał antyfosfolipidowych (aPL). Trombofilia nabyta może także rozwinąć się wtórnie do chorób nowotworowych czy tocznia rumieniowatego układowego.

Patofizjologia

Trombofilie zwiększają ryzyko zakrzepicy przede wszystkim w układzie żylnym.

Kiedy podejrzewać trombofilię – wskazania do diagnostyki

• Zakrzepica/zatorowość płucna (ZP) w młodym wieku (<50 lat) – w przypadku, gdy brak znanej przyczyny zakrzepicy. 
• Zakrzepica w nietypowej lokalizacji – takiej jak:
  1. żyły wrotne, wątrobowe, krezkowe,
  2. zatoki żylne mózgu,
  3. żyły kończyn górnych.
• Nawracające epizody zakrzepicy – jeśli przyczyna nie jest znana, a pierwszy epizod wstąpił <50. r.ż.
• Zakrzepica w ciąży i połogu, w trakcie terapii hormonalnej lub stosowania antykoncepcji – także w przypadku zaburzeń przebiegu połogu, w sytuacjach takich jak:
  1. samoistne poronienia,
  2. obumarcie płodu,
  3. rzucawka, stan przedrzucawkowy,
  4. niewydolność łożyska.

Zasadne jest wykonanie badań u kobiet przed włączeniem doustnej antykoncepcji hormonalnej (estrogenowej) lub menopauzalnej terapii hormonalnej przy silnie dodatnim wywiadzie rodzinnym w kierunku zakrzepicy/ZP. 

• U osób z dodatnim wywiadem rodzinnym:
  1. jeśli w rodzinie pacjenta, u którego doszło do incydentu zakrzepowo-zatorowego, u krewnych 1. stopnia doszło również doszło do takiego zdarzenia bez uchwytnej przyczyny,
  2. jeśli u pacjenta z dodatnim wywiadem doszło do zakrzepicy tętniczej poprzedzonej zakrzepicą żylną lub zatorowością płucną.

Diagnostyka przyczyn zakrzepicy– jak postępować?

Ocena wskazań przed badaniami

Badania w kierunku trombofilii nie są badaniami przesiewowymi! Diagnostyka powinna być celowana i oparta na ocenie ryzyka. Należy uwzględnić wpływ przyjmowanych leków na wynik oznaczeń: 

• należy odstawić antagonistów witaminy K na 2 tygodnie przy oznaczeniu aktywności białka C i stężenia białka S (VKA można zastąpić heparyną),
• jeśli pacjent stosuje leki z grupy DOAC, pobranie materiału powinno nastąpić po co najmniej 24 h od podania ostatniej dawki leku.

Optymalny czas pobrania materiału to 3-6 miesięcy od incydentu zakrzepowego. 

Podstawowy panel diagnostyczny

Rutynowo wykonywany zestaw badań obejmuje:

• oporność na APC (aktywowane białko C),
• aktywność białka C,
• stężenie wolnego białka S,
• aktywność antytrombiny (AT),
• aktywność cz. VIII ,
• antykoagulant toczniowy, przeciwciała antykardiolipinowe i przeciwciała przeciwko β2-glikoproteinie I w klasach IgG i IgM.

Praktyczne wskazówki dla lekarza POZ

• Wywiad rodzinny jest kluczowy – zawsze dopytuj o zakrzepicę, wiek wystąpienia, lokalizację.
• Nie zlecaj badań "na wszelki wypadek" – mogą być mylące, drogie i nie zmieniają postępowania.
• Konsultuj z specjalistą w dziedzinie hematologii – przy wątpliwościach co do zasadności diagnostyki lub interpretacji wyników.
• Ustal cel badania z pacjentem – czy wynik wpłynie na leczenie, profilaktykę? Czy konsekwencje dla stanu psychicznego są akceptowalne?

Podsumowanie

Trombofilia to istotny czynnik ryzyka zakrzepicy, ale jej diagnostyka powinna być przemyślana i prowadzona w odpowiednich sytuacjach klinicznych. Najważniejsze jest właściwe wskazanie do badań – nie każdy przypadek zakrzepicy, a tym bardziej nie każdy pacjent wymaga diagnostyki.