Jeden chory, wiele chorób

[intro muzyczne] Szanowni Państwo, ja nazywam sięFilip Szymański, mam przyjemność kierowaćKatedrą Chorób Cywilizacyjnych i chciałem bardzoserdecznie podziękować za zaproszenie, zazaproszenie do formatu Trudne decyzje wcodziennej praktyce.Myślę, że bardzo ciekawe kilkaminut spędzę z Państwem, dzieląc sięz Państwem swoimi przemyśleniami, aleteż doświadczeniem odnośnie naszego pacjenta.

Ja mój odcinek nazwałem Jedenchory, wiele chorób.Myślę, że tak naprawdę jestto tytuł, który bardzo odzwierciedla to,co jest w codziennej praktyce.

Ale zaczynając od początku, proszępaństwa, chciałbym, zwrócić państwa uwagęna konieczność aktywnego szukania naszychpacjentów, naszych pacjentów z chorobami cywilizacyjnymi.Myślę, że to dwa noweartykuły, które ostatnio ukazały się, którepokazują, jak powinniśmy postępować wgabinecie lekarza praktyka.Po pierwsze, szukamy już umłodych dorosłych, u młodzieży czynników ryzyka,takich jak czynniki metaboliczne, stanprzedcukrzycowy, cukrzyca, proszę państwa, nadciśnienie, dyslipidemia.Wynika to z tego, żecoraz częściej młodzież to osoby,które, no charakteryzują się siedzącymtrybem życia, które spożywają bądź powiedziałbymnadużywają, produktów wysoce przetworzonych,u których niezidentyfikowanie, niezidentyfikowanie wczesne czynnikówzarówno klasycznych, jak i nieklasycznychchorób cywilizacyjnych może przełożyć się naprzedwczesne ryzyko udaru, zawału czyprzedwczesne ryzyko zgonu.

Z drugiej strony, jak państwopopatrzycie na Circulation, widzicie państwo toco, o czym kiedyś rozmawialiśmy,czyli CKM uzupełniony o L.Czyli tak naprawdę, idziemyw kierunku uwzględniania u naszego pacjentawszystkich kluczowych, istotnych narządów.Tu proszę państwa, fokus nawątrobę.Myślę, że wszyscy się zgodzimy,że poprzez ogromny postęp, który dokonałsię w hepatologii, a właściwietak naprawdę w jednym pacjencie, uktórego uwzględniamy wątrobę, uwzględniamy, ponieważwiemy, że wątroba to czynnik ryzyka,który pogarsza rokowanie naszego pacjenta.Ale to także, proszę państwa,narząd, który wymaga nowoczesnego leczenia celemtak naprawdę redukcji ryzyka globalnego.

Najlepszym lekiem, którego nic niezastąpi, jest oczywiście aktywność fizyczna, wysiłek.Państwo wiecie, po publikacji kilkamiesięcy temu na łamach, czasopismaThe Lancet, że te siedem,dziesięć tysięcy kroków każdego dnia, czyto jesteśmy my, czy nasipacjenci, to istotna redukcja ryzyka proszęzobaczyć zgonu, nowotworu, chorób sercai naczyń, demencji, depresji, także mniejsze

ryzyko o piętnaście procent rozwojucukrzycy.Niestety lek najlepszy, lek taniproszę państwa, lek bardzo skuteczny, aleniechętnie przyjmowany przez naszych pacjentów.Zgodzicie się państwo, że chcielibyśmy,żeby ten punkt modyfikacji stylu życiaw postaci aktywności fizycznej byłczęściej, proszę państwa, konsumowany skutecznie przeznaszych pacjentów.

Mówiłem, że nie pomaga wtym dostępność produktów wysoce przetworzonych.Dostępność na tyle ważna, żeEuropejskie Towarzystwo Kardiologiczne opublikowało, proszę zobaczyć,opublikowało stanowisko ekspertów.Bardzo istotny konsensus pokazujący, jakważny to jest problem.

My aktywnie powinniśmy szukać,u naszych pacjentów nadwagi, otyłości, nadciśnienia,dyslipidemii, cukrzycy, stanu przedcukrzycowego, proszępaństwa, wszystkich chorób szeroko rozumianej internyu naszych pacjentów, ponieważ każdata choroba wpływa, może wpływać negatywniena rokowanie naszego pacjenta.

Teoretycznie wszystko jest proste.Amerykanie opublikowali kilka dni temubardzo ciekawy algorytm.Algorytm ABC, a właściwie powinniśmypowiedzieć ABCDEF, który mówi, że mypo ocenie ryzyka, po zidentyfikowaniuczynników ryzyka mamy prostą drogę.Ta droga jest po zidentyfikowaniu.Lecz wszystkie klasyczne i nieklasyczne,modyfikowalne czynniki ryzyka.Z jednej strony będzie tomodyfikacja stylu życia, z drugiej stronywdrożenie farmakoterapii, z trzeciej stronyunikanie chociażby air pollution u naszychpacjentów.

Natomiast państwo wiecie i wielokrotnierozmawialiśmy na ten temat, że teoriajest inna niż praktyka.A właściwie ta praktyka, naszacodzienna jest trudniejsza niż teoria zapisanaw wytycznych, w konsensusach, wstanowiskach ekspertów.

To jeden z naszych pacjentów.Pacjent, który trafił.Może to być pacjent zniewydolnością serca.Może to być pacjent pozawale serca.Może to być pacjent zewspółchorobowością z wieloma czynnikami ryzyka.Niezależnie jakiego pacjenta sobie państwopod to podstawicie.Ja zaraz dokładnie tego omówię.Widzicie państwo pacjenta, który jest,przychodzi do nas, ale nie maoptymalnie leczonych klasycznych czynników ryzyka,nie ma uwzględnionych w stratyfikacji ryzykaczynników nieklasycznych.

I teraz popatrzcie państwo sami.Popatrzę na LDL sto trzydzieścijeden.Popatrzę na wskaźnik masy ciałaBMI trzydzieści dwa i trzy.Popatrzę na drugi biegun.Proszę zobaczyć na TSH siedemi sześć.Pacjent jest zmęczony, ma cechydepresji.A więc już pierwsze pytanie:konieczność optymalizacji leczenia tych wszystkich tutajuwzględnionych czynników ryzyka.

Dwa: konieczność uwzględnienia czynników nieklasycznych.Tu widzicie państwo MSLD.Pacjent otyły.Pewnie ta stłuszczeniowa choroba wątrobywynika z tego, że jest tochory, który ma cukrzycę, któryma nadwagę, ma otyłość i niestetyto przekłada się na większeryzyko stłuszczenia wątroby.Większe ryzyko, że ta przewlekłachoroba wątroby charakteryzuje się podwyższonymi wartościamizapalnymi.My nie mamy tu żadnegowykładnika ani CRP, ani żadnej interleukiny,ale na pewno jakbyśmy zrobiliwysokoczułe, ono byłoby większe, równe dwa.

Ale popatrzcie państwo też natego chorego z innej strony.Pewnie te nieprawidłowe wartości lipidów,hemoglobiny glikowanej czy wskaźnika masy ciaławynikają z nieprawidłowego prowadzenia się,z nieprawidłowego stylu życia naszego pacjenta.Ale na pewno na toteż wpływać może tarczyca.Zobaczcie państwo, mamy pacjenta objawowegoTSH siedem i sześć, FT3, FT4w normie, a więc mamypacjenta z subkliniczną niedoczynnością tarczycy, któryma dodatkowo dyslipidemię, który madodatkowo cukrzycę, dodatkowo ma nadciśnienie tętnicze,dodatkowo ma otyłość, dodatkowo mastłuszczeniową chorobę wątroby.Dodatkowo ma niewydolne serce.

Niewydolne serce, które musi byćleczone optymalnie, nowocześnie, które może byćleczone optymalnie, nowocześnie.Takich pacjentów nie będzie mniej,tylko będzie coraz więcej, bo patrzciepaństwo, na chwilę obecną wPolsce mamy około dwudziestu pięciu procentpacjentów z otyłością.Niestety siedzący tryb życia, proszępaństwa, uzależnienie od social mediów, uzależnienieod urządzeń elektronicznych, niechęć doaktywności fizycznej przekłada się na to,że tych chorych jest corazwięcej, a nie mniej.

Zacznę od wytycznych PTD PolskiegoTowarzystwa Diabetologicznego.Wytyczne, które mówią nam, jakleczyć pacjenta z cukrzycą.Przede wszystkim modyfikuj styl życia,edukuj pacjenta i dąż do tego,żeby normalizować wszystkie zidentyfikowane czynnikiryzyka.I przypominacie sobie państwo, jakwiele czynników ryzyka ten chory niema w celu terapeutycznym.A więc jest co robić,proszę państwa, u tego naszego pacjenta.Dąż do prawidłowej glikemii, dążdo prawidłowych wartości ciśnienia, lipidogramu.A więc patrzę na pacjentabardzo holistycznie.

Jak tego chorego powinienem leczyć?No, niezależnie jakiego chorego sobiepaństwo podłożycie, czy to będzie choryniskiego, umiarkowanego czy wysokiego, czybardzo wysokiego ryzyka.Popatrzcie państwo na bardzo mocnąpozycję.Była, jest i pewnie będziez nami metformina.Ja zwracam uwagę na tąformę również o przedłużonym uwalnianiu.Z perspektywy pacjenta niskiego, umiarkowanegoryzyka rozważam metforminę.

Chory wysokiego, bardzo wysokiego ryzykato metformina i któryś z nowszychleków albo flozyna, dapagliflozyna, empagliflozynaalbo proszę państwa agonista GLP-1.Znakomite doświadczenia mamy chociażby zsemaglutydem.Chory najwyższego ryzyka — wytycznemówią: to chory, u którego dodatkowo,jeżeli są choroby serca inaczyń, myślimy o połączeniu tych dwóchnowych leków razem, czyli flozynaplus agonista GLP-1.

Ale patrząc na wytyczne, którebardzo dobrze ewaluowały w ostatnich latach,to jest ta najnowsza edycjadwa tysiące dwadzieścia sześć.Możemy powiedzieć tak, że niezależnie,czy mamy chorego z cukrzycą, czyona jest leczona, czy nieleczona,czy ten chory ma wywiad sercowo-naczyniowy,czy nie.Kluczowa jest dla tego pacjentametformina.Tę farmakoterapię rozszerzamy o lek,który redukuje ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych, poprawiarokowanie.Takim lekiem jest inhibitor SGLT2bądź agonista GLP-1.

Popatrzmy, idźmy tą drogą.Metformina plus flozyna.Proszę państwa, jeżeli nadal hemoglobinaglikowana nie jest w celu, intensyfikujęleczenie poprzez dodanie kolejnej substancjialbo tak jak mówiłem będzie toagonista GLP-1.Albo mogę skorzystać chociażby zinhibitora DPP4, które również są dostępne.Są znakomicie przebadane dla naszychpacjentów.

Ale oczywiście nie samą cukrzycąu chorego z cukrzycą żyje.Ja patrzę również na pozostałeczynniki ryzyka.To nowe wytyczne dotyczące dyslipidemii.I pamiętajcie Państwo, że tutajteż jest ogromny problem w Polsce.Z jednej strony to jestnajczęściej występujący modyfikowalny czynnik ryzyka —sześćdziesiąt jeden procent dorosłej populacji,ale z drugiej strony wiemy, żejeszcze wielu pacjentów, naszych pacjentównie osiąga docelowych wartości LDL cholesterolu.I im wyższe ryzyko tegopacjenta, tym zobaczcie państwo mniejsze prawdopodobieństwo,że on będzie w celu.

Ale to też jest bardzociekawa praca.Praca zza oceanu, która pokazujechociażby grupę pacjentów po zawale serca.Jedynie proszę zobaczyć, siedemnaście icztery dziesiąte procent pacjentów osiąga docelowewartości LDL cholesterolu poniżej pięćdziesięciupięciu.Niewiele lepiej jest proszę zobaczyćz hemoglobiną glikowaną.Jeżeli chory ma cukrzycę, tylkoco drugi pacjent osiąga docelowe wartościhemoglobiny glikowanej.Również w przypadku nadciśnienia tętniczegoproszę zobaczyć, co drugi pacjent jestw celu terapeutycznym.

Ale wracając do dyslipidemii, modyfikacjastylu życia, statyna- Statyna plus ezetymib,być może fenofibrat, ale równieżuwzględnienie współchorobowości.Pamiętajmy, że u tego pacjentaTSH jest siedem i sześć.Być może tak naprawdę częściowoten cholesterol, ta dyslipidemia wynika ztego, że chory nie miałzidentyfikowanej subklinicznej niedoczynności tarczycy pomimo objawów,pomimo podwyższonych wartości TSH.

My moglibyśmy pójść krok daleji patrzeć jeszcze na lipoproteiny małe,a ona też jest utego chorego podwyższona.My wiemy z jednej strony,że taki stan kliniczny przekłada sięna większe ryzyko powikłań zestrony układu serca i naczyń, alewiemy też, że obecne terapie,czyli statyny, ezetymib czy nawet inhibitoryPCSK9 incysiran są w niewielkimstopniu inhibitory i incysiran około dwadzieściapięć procent redukuje wartość lipoproteinymałe a statyny z ezetymibem wniewielkim stopniu mogą niwelować wartościlipoproteiny małe a.

Co jest jeszcze ważne, żejeżeli już chory osiągnie czy tohemoglobinę glikowaną, czy LDL cholesterol,bo mówimy na razie o tychdwóch czynnikach ryzyka, my musimytego chorego regularnie kontrolować co tesześć, dwanaście miesięcy sprawdzać, czyon jest w celu terapeutycznym podwzględem wartości LDL cholesterolu, alerównież czy jest w celu hemoglobinaglikowana, czy nie zmienił swojejkategorii ryzyka.Mógł być chorym umiarkowanego ryzyka,a teraz być może jest chorymwysokiego ryzyka, bo doszło mujeden, dwa, trzy czynniki ryzyka powikłańsercowo-naczyniowych.

Ten chory miał zawał serca.Ma, proszę państwa, niewydolne serce.Wiemy, że nie możemy stosowaćpochodnych sulfonylomocznika.Dużo jeszcze pacjentów naszych jestna pochodnych sulfonylomocznika.Spokojnie mogę stosować metforminę.Muszę stosować inhibitor SGLT2 chociażbytemu pacjentowi, niezależnie od frakcji wyrzutowej.Ten pacjent oprócz oczywiście flozyny,którą stosowanie flozyn, którymi żyjemy odkilku lat.I bardzo dobrze, bo tosą leki, które dodane do dotychczasowejterapii wydłużyły życie naszym pacjentom.

Ale pamiętajmy również o dotychczasowychterapiach.Wytyczne mówią jasno flozyny sąjednym z czterech filarów leczenia naszegochorego z niewydolnym sercem.Oprócz flozyn mamy leki blokująceukład RA, mamy beta adrenolityki.Zobaczcie Państwo cztery beta adrenolityki.Bisoprolol to pewnie ten betaadrenolityk, z którym mamy najlepsze, najdłuższedoświadczenie.Bardzo skuteczny, proszę państwa leku naszych pacjentów, który stosujemy wniewydolnym sercu raz na dobę.Oprócz bisoprolol mamy trzy inne,ale myślę, że najlepsze nasze doświadczeniasą właśnie z bisoprololem.Oprócz leku blokującego układ RA,beta adrenolityku i flozyny pamiętajmy oantagoniście aldosteronu.Preferujemy eplerenon, a nie spironolakton.

Natomiast znowu czy wszyscy nasipacjenci są leczeni optymalnie?Czy teoria jest tak samodobra jak praktyka?Czy praktyka jest tak samodobra jak teoria?No nie.Proszę zobaczyć.Jest jeszcze odsetek w zależnościod grupy naszych pacjentów, którzy nieotrzymują tego jednego z czterechfilarów.Są pacjenci leczeni dwoma, trzemasubstancjami.Nie wszyscy jeszcze otrzymują cztery.

Pamiętajcie Państwo, że to, żechory otrzymuje flozynę i eplerenon alboflozynę, ramipril, to nie znaczy,że u tego pacjenta nie powinienempróbować włączyć bisoprololu czy tejczwartej brakującej molekuły tak, żeby choryto są cztery razy pierwszaklasa zaleceń był leczony wszystkimi czteremasubstancjami wybranymi przez Państwa.

Pamiętajcie Państwo, że z flozynąjest prosto, bo to jest dawkadziesięć miligramów, którą włączam ikontynuuję.Natomiast czy to jest ramipril,bisoprolol czy eplerenon zaczynam od dawkiminimalnej, dążę do dawki docelowejmaksymalnej, które wytyczne ogłaszają.

Robię wszystko, żeby zapobiec, proszępaństwa, tym kolejnym krokiem zgodnym zwytycznymi, czyli konieczności chociażby przeszczepuserca w wyniku tego, że sercejest niewydolne u naszego chorego.Ale pamiętajcie Państwo, że niedołączając, nie zapewniając państwu optymalnej terapiitymi czterema grupami, tymi czteremasubstancjami, nie redukujemy maksymalnie ryzyka.

Pamiętacie państwo chorego, nieleczonego.Następnie poprzednie badania pokazały, żejak dołączysz lek blokujący układ RAi dołączysz na przykład bisoprololtemu pacjentowi już poprawiasz rokowanie.Ten chory dłużej żyje.Potem badanie z eplerenonem, badaniez eplerenonem w niewydolnym sercu, którepokazało, że dodanie nie zastąpieniebisoprololu czy ramiprilu eplerenonem, tylko dodanieeplerenonu do ramiprilu i bisoprololuprzekłada się na redukcję ryzyka.Dalej mówimy o badaniach zflozynami.Na przykład badanie DAPA-HF zdapagliflozyną.Mówimy, że dodanie dapagliflozy dotych trzech substancji wybranych przez Państwaróżnych substancji przebadanych najważniejsze, żebyto były te zgodne z wytycznymi,przekłada się na dalszą redukcjęryzyka u naszego chorego.A więc optymalizacja, intensyfikacja todwa hasła, o których musimy pamiętać.

Znowu wrócę do wytycznych, odktórych zacząłem wytyczne Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego.I znowu popatrzę na cukrzycę,ale teraz z perspektywy tej szerokorozumianej endokrynologii.Popatrzcie Państwo, co mówią wytyczne.W trakcie każdej wizyty pacjentadiabetologicznego konieczne jest przeprowadzenie badania tegopacjenta, zlecenie badań dodatkowych.Wśród badań dodatkowych proszę zobaczyćkonieczne jest zlecenie badań biochemicznych wkierunku chorób tarczycy.

Widzieliście państwo tego pacjenta?TSH przy prawidłowym FT3, FT4jest siedem i sześć.A więc znowu przekładamy nacałokształt ca- krajobraz tego pacjenta.

Popatrzcie państwo na ten dokument.To jest nowy dokument EuropeanSociety of Cardiology.Dokument datowany na dwa tysiącedwadzieścia sześć, który pokazuje jednoznacznie, że

tarczyca ma znaczenie.Dysfunkcja tarczycy, niezależnie czy nadczynność,niedoczynność tarczycy przekłada się na,układ sercowo-naczyniowy.

A więc patrząc na naszegochorego, ja muszę potwierdzić u tegopacjenta te nieprawidłowe wartości TSH.Muszę, zebrać wywiad.Mamy objawowego pacjenta, a więcmuszę co zrobić?Muszę włączyć farmakoterapię.Dlaczego?Dlatego, że wiem, że pozostawienie[przełknięcie] u naszego chorego, niedoczynnościczy nawet subklinicznej niedoczynności tarczycyto pogorszenie rokowania u naszego,chorego.

Wytyczne, czy to stanowisko,publikowane w European Heart Journaljest bardzo dobre.Odsyłam państwa do tego stanowiska.Ale to nie jest jedynestanowisko, również za-za oceanem, bo mypatrzymy albo na wytyczne europejskie,albo na wytyczne, amerykańskie mówiąpoprzez dokumenty ekspertów praktycznie jednymgłosem.Choroby tarczycy u pacjenta,z, chorobami układu sercowo-naczyniowego pogarszająrokowanie.

I znowu państwo popatrzcie mamy,tego chorego, czyli chorego zsubkliniczną, niedoczynnością tarczycy, gdzieeksperci mówią jeżeli jest to takiprzypadek jak ten nasz, czylima współchorobowość, ma, podwyższone wartościTSH.Jest to, proszę państwa, kandydatdo włączenia farmakoterapii.

I ten chory został finalniewypisany po licznych modyfikacjach, intensyfikacjach nanastępującym schemacie bisoprolol pięć miligramów,ramipril dziesięć miligramów, dapagliflozyna dziesięć miligramów,eplerenon pięć, pięćdziesiąt miligramów.Dodatkowo ze względu na dyslipidemięotrzymał single pill combination rosuwastatyna/ezetimib dwadzieściana dziesięć.A więc, leczenie niewydolnegoserca przewlekłego, zespołu wieńcowego, nadciśnienia tętniczego.Następnie leczenie dyslipidemii u naszegochorego.

Intensyfikacja leczenia cukrzycy, bo wcześniejw niewydolnym sercu miałem dapagliflozynę.Ona też jest jako,leczenie, cukrzycy.To drugie zarejestrowane wskazanie.Trzecie przypomnę to przewlekła chorobanerek, ale chory wymagał więcej.Wymagał, dążenia do docelowychwartości, hemoglobiny glikowanej co najmniejponiżej siedmiu.Dlatego ma metforminę XR,finalnie w dawce tysiąc miligramów, którazapewniła mu ten cel unaszego chorego.

Dodatkowo kwas acetylosalicylowy siedemdziesiąt pięć,miligramów i lewotyroksynę pięćdziesiąt,mikrog, gram.A więc mamy pacjenta,znowu patrząc teoretycznie bardzo nowoczesnego leczen,le-leczonego.Mamy pacjenta, który jest leczonyzgodnie z najnowszymi wytycznymi.Mamy pacjenta, który ma leczonąwspółchorobowość.Mamy pacjenta, który poprzez to

nowoczesne, leczenie ma istotnie zredukowaneryzyko sercowo-naczyniowe.Ma zredukowane, jeżeli jego poszczególneczynniki ryzyka na tej farmakoterapii sąw celach terapeutycznych.

A więc sprawdźmy.Popatrzmy na wartości z dwudziestoczterogodzinnejrejestracji ciśnienia tętniczego.Średnie wartości z całego zapisuto sto trzydzieści dwa na siedemdziesiątdziewięć.Jest w celu, jest wcelu zgodnie z wytycznymi.Pamiętacie państwo, że te wartości,zarówno wartości w dzień, czylisto trzydzieści pięć na osiemdziesiątpięć, wartości w nocy sto dwadzieściajeden na siedemdziesiąt cztery.A więc ten cel stodwadzieścia na siedemdziesiąt w dzień stotrzydzieści pięć na osiemdziesiąt pięćmożemy powiedzieć, że jest spełniony.Dodatkowo heart rate jest poniżejosiemdziesięciu, jest sześćdziesiąt podczas całego zapisu,sześćdziesiąt dwa podczas dziennej aktywności,w nocy spadek do pięćdziesięciu siedmiu.Chory ma również nocny spadekwartości ciśnienia w stosunku do wartościdziennych, a więc jest topacjent dipper o dwanaście procent ciśnienieskurczowe o dziesięć procent ciśnienierozkurczowe.

Chory miał skorygowaną, leczenie,włączone leczenie przepraszam, ym, endokrynologiczne wkierunku subklinicznej niedoczynności tarczycy pluswłączoną farmakoterapię dyslipidemii.W chwili obecnej LDL cholesteroljest trzydzieści cztery, a więc jestniski.Cieszymy się, proszę państwa, ryzykozostało, zredukowane.

Popatrzmy dalej, proszę państwa,panel w kierunku badań tarczycy.W chwili obecnej, FT3,FT4 w normie, TSH również wnormie, z czego się bardzocieszymy.Proszę zobaczyć FT3 trzy itrzy, FT4 jeden trzydzieści cztery, TSHjeden trzydzieści sześć.

No i ostatnia, kwestiamodyfikacja stylu życia.Chory jest aktywny codziennie robiokoło dziesięciu tysięcy kroków.Dodatkowo jest leczony, proszę państwa,metforminą, dapagliflozyną.W chwili obecnej hemoglobina glikowanato cztery i osiem dziesiątych procenta,a więc znowu mówimy opacjencie, który jest w celu terapeutycznym.

A więc zrobiliśmy wszystko, cow naszej mocy, żeby to ryzykotego chorego zminimalizować, żeby ryzykoincydentów, przedwczesnych incydentów, ryzyko zgonu,było jak najmniejsze, ale równieżżeby poprawić jakość i komfort życiatego naszego pacjenta.

Ale to nie koniec, proszępaństwa, bo zaplanowaliśmy kolejne wizyty zasześć, dwanaście miesięcy.Wizyty, które mają ocenić, czyte cele terapeutyczne, które w chwiliobecnej są spełnione, nadal będą,się utrzymywały.Jeszcze raz bardzo serdecznie dziękujęza zaproszenie.[outro dźwiękowe]