Gorączka, neutrofilia i rumieniowe nacieki – diagnostyka zespołu Sweeta

Zespół Sweeta, znany również jako ostra gorączkowa dermatoza neutrofilowa, jest rzadką chorobą charakteryzującą się nagłym pojawieniem się bolesnych, rumieniowych grudek, blaszek lub guzków, którym często towarzyszy gorączka, bóle stawowe oraz objawy ogólnoustrojowe. Ze względu na swój nietypowy obraz kliniczny, który może naśladować powszechne infekcje, np. zapalenie tkanki podskórnej (cellulitis), rozpoznanie choroby bywa trudne. Zespół Sweeta może mieć charakter paraneoplastyczny, stąd należy zachować szczególną czujność onkologiczną.

Zespół Sweeta występuje znacznie częściej u kobiet – stosunek zachorowań kobiet do mężczyzn wynosi około 4:1. Najczęściej choroba pojawia się między 30. a 60. r.ż., choć opisywano również przypadki zarówno u dzieci, jak i u osób w podeszłym wieku. Nie stwierdzono natomiast predylekcji związanej z rasą.

Jak wygląda pacjent z zespołem Sweeta?

Charakterystyczny obraz kliniczny zespołu Sweeta obejmuje nagły początek licznych, bolesnych, rumieniowych zmian skórnych: grudek, blaszek lub guzków. Oprócz tego występują także manifestacje pozaskórne.

Wykwity skórne mają różną wielkość i rozmieszczone są asymetrycznie. Spotyka się również zmiany krostkowe czy pęcherzykowe. Najczęściej lokalizują się na kończynach górnych, ale występują także na twarzy, szyi, klatce piersiowej, plecach i kończynach dolnych. W przebiegu nowotworów hematologicznych charakterystyczne są zmiany pęcherzowe, które ulegają owrzodzeniu i klinicznie imitują piodermię zgorzelinową. Zajęcie podskórnej tkanki tłuszczowej prowadzi do powstawania bolesnych guzków przypominających rumień guzowaty. W zespole Sweeta obserwuje się także dodatni test Patergii, podobnie jak w chorobie Behçeta. Chorobę warto podejrzewać zwłaszcza w przypadku infekcji, które nie reagują na antybiotykoterapię.

Gorączka występuje niemal zawsze, szczególnie w zespole Sweeta indukowanym lekami. Do innych częstych objawów ogólnych zaliczają się bóle stawowe, bóle mięśniowe, przewlekłe zmęczenie, złe samopoczucie oraz bóle głowy.

Poza dolegliwościami bólowymi stawów typowe są również stany zapalne narządu wzroku, przede wszystkim zapalenie spojówek. Do cięższych problemów okulistycznych należą m.in. zapalenie twardówki, rogówki, błony naczyniowej lub naczyniówki. Rzadsze jest natomiast zajęcie innych układów, np. sercowo-naczyniowego czy nerwowego.

Co powoduje ostrą gorączkową dermatozę neutrofilową?

Najczęstsza postać zespołu Sweeta ma charakter idiopatyczny. Dermatoza może także współwystępować z chorobą podstawową, do których zaliczają się choroby zapalne i autoimmunologiczne. Do najczęstszych należą: wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroba Crohna, reumatoidalne zapalenie stawów, toczeń rumieniowaty układowy, zespół Sjögrena, zapalenie tarczycy Hashimoto, choroba Behçeta oraz zapalenie skórno-mięśniowe.

Zespół Sweeta może mieć także postać poinfekcyjną, która rozwija się 1–3 tygodnie po infekcjach górnych dróg oddechowych i przewodu pokarmowego. Stwierdzono również powiązania z innymi zakażeniami, takimi jak HIV, wirusowe zapalenia wątroby, gruźlica czy zakażenie Chlamydia.

Ostra gorączkowa dermatoza neutrofilowa wykazuje powiązanie z nowotworami hematologicznymi, takimi jak zespoły mielodysplastyczne, ostra białaczka szpikowa, przewlekła białaczka szpikowa, szpiczak mnogi, gammapatia monoklonalna i chłoniaki, a rzadziej z nowotworami litymi.

Wyróżnia się także zespół Sweeta indukowany lekami. Najczęstszym lekiem wywołującym postać polekową jest czynnik stymulujący tworzenie kolonii granulocytów (G-CSF). Jednak wiele innych leków może indukować rozwój choroby, m.in.:

• antybiotyki, np. minocyklina, nitrofurantoina, norfloksacyna, ofloksacyna;
• leki przeciwnadciśnieniowe, np. hydralazyna, furosemid;
• NLPZ, np. diklofenak, celekoksyb;
• leki immunosupresyjne, np. azatiopryna;
• leki przeciwpadaczkowe, np. karbamazepina, diazepam;
• leki przeciwnowotworowe, np. bortezomib, imatynib;
• leki przeciwpsychotyczne, np. klozapina;
• leki przeciwtarczycowe, np. propylotiouracyl.

Objawy schorzenia mogą rozwinąć się zarówno po pierwszej, jak i po kolejnych ekspozycjach na dany lek. 

Zespół Sweeta, w około 2% przypadków, może także wystąpić w trakcie ciąży. Zmiany ustępują samoistnie po porodzie i nie stwierdza się powikłań ani u matki, ani u dziecka.

Diagnostyka zespołu Sweeta

Rozpoznanie ostrej gorączkowej dermatozy neutrofilowej stawia się na podstawie kryteriów diagnostycznych. Konieczne jest spełnienie dwóch kryteriów głównych oraz co najmniej dwóch z czterech kryteriów mniejszych.

Kryteria większe:

• nagły początek bolesnych zmian skórnych;
• obraz histopatologiczny: naciek neutrofilowy w skórze właściwej bez cech zapalenia naczyń.

Kryteria mniejsze:

• gorączka powyżej 38 °C;
• wystąpienie choroby po infekcji górnych dróg oddechowych lub przewodu pokarmowego, bądź współistnienie typowego schorzenia zapalnego, nowotworu lub ciąży;
• leukocytoza z przewagą neutrofili oraz podwyższone wskaźniki stanu zapalnego;
• szybka poprawa kliniczna po zastosowaniu kortykosteroidów.

W ramach diagnostyki różnicowej należy uwzględnić m.in. atopowe zapalenie skóry, odczyny polekowe, cellulitis, infekcje wirusem opryszczki pospolitej, zapalenie tkanki tłuszczowej, piodermię zgorzelinową, choroby nowotworowe oraz rumień guzowaty.

Jak leczyć zespół Sweeta?

Leczenie jest zwykle skuteczne i prowadzi do szybkiej poprawy objawów w ciągu kilku dni. Lekami pierwszego wyboru są ogólnoustrojowe GKS, takie jak prednizon, podawany doustnie w dawce 30–60 mg na dobę przez 2–4 tygodnie, a następnie stopniowo zmniejszana jest jego dawka. Niższe dawki kortykosteroidów są często konieczne przez kilka tygodni lub miesięcy, aby zapobiec nawrotom choroby. W postaciach ograniczonych stosuje się także wstrzyknięcia GKS podawanych śródzmianowo lub preparaty miejscowe. Gdy kortykosteroidy ogólnoustrojowe są nieskuteczne lub przeciwwskazane, można zastosować inne leki, m.in. kolchicynę, roztwór jodku potasu, dapson, NLPZ, cyklosporynę, anakinrę, minocyklinę, talidomid, infliksymab, adalimumab czy etanercept. Rzadko choroba jest oporna na leczenie.

Czy zespół Sweeta jest groźny?

Choroba zazwyczaj ustępuje samoistnie, niezależnie od zastosowania leczenia. Zmiany skórne mogą jednak utrzymywać się przez kilka tygodni do kilku miesięcy, po czym zanikają, nie pozostawiając blizn ani przebarwień. Do możliwych powikłań należą: wtórne nadkażenie bakteryjne, bliznowacenie oraz zanik skóry.

Najczęściej obserwuje się pojedynczy epizod choroby, ale u około połowy pacjentów dochodzi do nawrotów. Ryzyko to jest większe w postaci idiopatycznej oraz u osób z chorobą nowotworową. Rzadko choroba może utrzymywać się latami.